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Ateneo   Cuidados Perioperatorios y Anestesia para Aneurismas Intracraneanos Prof. Dr. E. Rubinstein (UCLA)   Primera Parte Preguntas del moderador: Prof. Agdo. Dr. J. Saralegui I) Introducción
II) ¿Como debería ser el manejo hemodinámico perioperatorio en pacientes con AIC?
III) ¿Cuando debe comenzar la monitorización hemodinámica invasiva?
IV) ¿Deben los pacientes con HSA grado 0-2 recibir sedación preoperatoria?
V) ¿Como deben realizarse la monitorización y protección encefálicas intraoperatoria?
VI) ¿Que agentes anestésicos conviene utilizar en pacientes con AIC?
VII) ¿Debe el paciente con AIC salir intubado del block?
  Segunda Parte Preguntas de los participantes  

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Primera Parte

I) Introducción (Dr. J. Saralegui)

Nuestro departamento (Departamento y Cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina) cuenta desde hace algunos años con protocolos para la asistencia anestesiológica de pacientes con aneurismas intracraneanos (AIC) y el propósito de esta instancia es la revisión y actualización de los mismos en conjunto con el Prof. E. Rubinstein.

II) ¿Como debería ser el manejo hemodinámico perioperatorio del paciente con AIC?

La primer pregunta que debemos plantearnos es cual es el nivel ideal de presión arterial (PA) en cada paciente. Para esto deben conocerse sus cifras habituales. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) tienen hipertensión aunque no sean hipertensos. Si la cirugía está retrasada desde el episodio de sangrado la presión "elevada" podría prevenir la aparición o disminuir la incidencia de vasoespasmo. Contra esta ventaja existe un aumento de la chance de resangrado. El criterio que mantenemos nosotros es el de normotensión. Aunque los criterios de normotensión son difíciles de establecer en general se deberían evitar los valores por encima de 150/90 mmHg y por debajo de 110/60 mmHg. El rango de presión arterial sistólica de 130-150 mmHg sería lo ideal. En el momento de recibir al paciente la terapia para mantenerlo en normotensión  debe ser agresiva y guiada con monitorización invasiva. Por lo tanto para debe colocarse una vía arterial para medición contínua de la presión arterial media (PAM) y una vía venosa central (VVC) para seguimiento de la presión venosa central (PVC). La terapia deberá incluir drogas endovenosas de acción rápida que puedan titularse da acuerdo a la respuesta. Para el caso de la hipotensión deberá hacerse una adecuada reposición de volúmen y utilizaremos un agonista alfa como la fenilefrina. Para el manejo de la hipertensión pueden utilizarse un alfa-beta-bloqueante como el labetalol o los beta-bloqueantes selectivos metoprolol o esmolol que serían más adecuados si el paciente está taquicárdico y tiene un volúmen minuto elevado. Si estas drogas son ineficaces puede utilizarse nitroprusiato de sodio. El manejo de esta droga debe hacerse por expertos y necesita estrecho control ya que pueden producirse niveles de hipotensión peligrosos. Además tiene un efecto vasodilatador cerebral que puede ser perjudicial en este caso a causa del aumento del volúmen cerebral que determina. Esto último es más acentuado con la nitroglicerina por lo que debería ser la droga de última línea.

La hipertensión preoperatoria además de la repercusión encefálica presenta la posibilidad de complicaciones cardiovasculares como la  aparición de insuficiencia cardíaca congestiva que debe ser investigada y tratada a tiempo.

III) ¿Cuando debe comenzar la monitorización hemodinámica invasiva?

La vía arterial para medición de PAM debe ser colocada inmediatamente. No debe esperarse al momento de  la cirugía ya que es una maniobra sencilla que se puede realizar adecuadamente con una anestesia local. En cuanto a la VVC se prefiere proceder con el paciente anestesiado y por vía subclavia. El abordaje subclavio es porque se evita el movimiento de la cabeza durante el procedimiento y también el compromiso del retorno venoso de la circulación encefálica que puede producir el abordaje yugular. Esto es válido para cualquier cirugía endocraneana. Por último el confort para el paciente es mejor con el abordaje subclavio ya que se encuentra fuera de la percepción inmediata del paciente. La incidencia de neumotórax se minimiza (incluso puediendo ser nula) con una técnica correcta. En caso de que el paciente tenga una anatomía que sugiera dificultad para encontrar la subclavia se puede utilizar un doppler para monitorizar la posición. El equipo de 8 megaciclos tiene un alcance de 2 pulgadas. En caso de estar frente a un paciente grande en el cual esta distancia no sea suficiente se deberá utilizar un dopller de 4 megaciclos.

IV) ¿Deben los pacientes con HSA grado 0-2 recibir sedación preoperatoria?

La discusión se plantea para los pacientes grado 0-2 de la clasificación de Hunt y Hess. Todos los pacientes de estos grupos deberían recibir sedación en el preoperatorio inmediato. La droga de elección es el midazolam en dosis de 1-3 mg, subhipnóticas y que no depriman la ventilación. Es importante que el tiempo transcurrido en el área antes de que se haya completado la inducción sea el menor posible, tal vez menos de 5 minutos. Si no viene con monitorización invasiva (PAM, VVC) ésta deberá completarse en los primeros 10 minutos de anestesia. En el paciente hemodinámicamente inestable se justifica la realización de una vía arterial previo a la inducción pero no la VVC.

V)¿Como deben realizarse la monitorización y protección encefálicas intraoperatoria?

Todos los pacientes deben operarse con monitorización encefálica. Ésta consiste en potenciales evocados somatosensoriales en la zona apropiada dependiendo de la localización del aneurisma por parte del anestesista (2 canales) y del neurólogo (16 canales). Desde el punto de vista anestesiológico se utiliza para anticipación de protección cerebral. En practicamente el 80% de los pacientes con aneurismas antes de la disección o el clampeo definitivo se hace clampeo temporal. Aquí siempre debe hacerse protección cerebral la cual puede llevarse a cabo con tiopental en dosis de supresión de la descarga. El empleo de pentotal reduce las chances de poder salir del block con el paciente vigil por lo que parece razonable evitarlo en procedimientos que se presuponen sencillos y rápidos.

En cuanto a la protección encefálica con hipotermia la experiencia indica que la reducción de la temperatura corporal en 1ºC es suficiente (34-35,5ºC). Cuando se utilizan grados mayores de hipotermia (por debajo de 34ºC) es más difícil recalentar al paciente y por lo tanto se hace más complicada la extubación por anestesia residual y porque los "chuchos" agregan riesgo cardiovascular por el consumo de oxígeno que suponen. La temperatura de 34ºC se puede lograr dejando al paciente descubierto o con frazada de agua circulante con agua fría a 4ºC. También se utiliza la manta de aire con aire frío. En los casos de cirugía prolongada puede recurrirse a mayores grado de hipotermia ya que rara vez se pretenderá extubar al paciente al final.

En cuanto a la hipotensión controlada se ha dejado de utilizar a causa de resultados adversos adjudicables a la isquemia cerebral. Actualmente los neurocirujanos prefieren el clampeo temporario.

VI) ¿Que agentes anestésicos conviene utilizar en el paciente con AIC?

No parece haber grandes diferencias en los resultados con diferentes drogas mientras se logre el control de la PaCO₂. En general todos los pacientes reciben una dosis de narcótico de corta duración (fentanyl) de acción previamente a la inducción  y luego se los mantiene con narcóticos bien por inyección contínua o bien con repiques de dosis a intervalos fijos. Éstos brindan analgesia que redunda en una mayor estabilidad hemodinámica. La utilización del remifentanyl es ideal a causa de su corta duración de acción que hace que el efecto desaparezca en minutos luego de interrumpida la infusión. El empleo de protóxido y un agente halogenado (cualquiera de ellos) en dosis bajas (halotano 1%, sevofluorano 1%, isofluorano 0,4%) complementan la anestesia y permiten reducir las dosis de narcóticos. La combinación con hipnóticos intravenosos como el propofol en vez de agentes inhalatorios también da buenos resultados pero tiene mayor costo.

En los pacientes con aneurisma que tienen vasoespasmo no se hiperventila en forma tan agresiva. La presión arterial de CO₂ no debería ser menor a 32-34 mmHg. Esto puede determinar que se requiera más manitol o furosemide para reducir el edema cerebral, incluso puede requerirse la colocación de un drenaje espinal.

VII) ¿Debe el paciente con AIC salir intubado del block?

La mayoría de los pacientes salen del block despiertos y extubados. La excepción la constituyen aquellos que recibieron altas dosis de tiopental y el electroencefalograma muestra que aún están en un plano anestésico profundo. A éstos se los lleva intubados a la sala de recuperación hasta que pase el efecto del hipnótico. Se puede hacer una sedación suave para que toleren el tubo endotraqueal siempre y cuando no determine hipoventilación.

    Segunda Parte    

Prof. Dr. Wilson (Neurocirugía): -Muchas veces nos encontramos que el cerebro no está en buenas condiciones de operabilidad a causa del edema. Las medidas que se nombraron son útiles e insistimos en que se tomen siempre en cuenta. Sin embargo otras veces esta terapéutica no es suficiente. Cual es la cuasa y cual debería ser la conducta a seguir?.

- Creemos que tiene que ver con el manejo preoperatorio inmediato. El paciente que no está monitorizado y con tratamiento agresivo es el que puede presentarse en esta situación. En nuestra experiencia no hemos tenido pacientes en los cuales un edema o volúmen cerebral excesivo hayan hecho imposible o dificultosa la cirugía y pensamos que es debido a nuestra pauta de manejo preoperatorio. El otro paciente que está en riesgo es el que estuvo hipoventilando a causa de la sedación que pudo instaurarse en el preoperatorio. La preparación debe ser rápida y también la instalación de la hipotermia

- Prof. Dr. Wilson: -¿Como debería salir el paciente que no recibió proteccion encefálica y en el que se pudo realizar exitosamente el procedimiento?

- Los pacientes con aneurismas "´faciles" deben salir despiertos y extubados de la sala de operaciones. Se debe dar un curso tal a la anestesia de modo que al final de la cirugía el paciente despierte.

Prof. Dr. Wilson: -Que puede decirnos acerca de la conducta de mantener la menor hidratación posible con vistas a identificar en el postoperatorio una situación con diuresis alta sin plantear innecesariamente alteraciones de la acción de la hormona antidiurética?

-Es un problema muy interesante. En los pacientes con riesgo de desarrollar vasoespasmo la recomendación para el manejo postoperatorio es mantener la PVC alta para que el volumen minuto sea elevado y no haya que usar vasoconstrictores o inotrópicos como la dopamina o la dobutamina para mantener la presión arterial en rangos aceptables. Si el paciente va a tener protección cerebral con tiopental, etomidato o propofol, es imperativo que la PVC sea alta de lo contrario tendremos un descenso de la presión arterial muy negativo para el cerebro y por este motivo la hidratación ha de ser muy agresiva. Cuando se utilizan osmóticos y diruéticos conjuntamente con un gran aporte de volúmen obviamente el volúmen urinario también será elevado del orden de 4 o 5 litros día. El diagnóstico diferencial con diabetes insípida no es trivial y la diferenciación se sustenta sobre la calidad de los cuidados intensivos en cuanto a los aportes y egresos, el chequeo de la osmolaridad del plasma y de  la orina va a estar alterado cuando se.utilizó mantiol al menos por 24 horas. Es muy importante tener al paciente hidratado. En términos sencillos el volúmen de orina debería estar remplazado por volúmen de reposición. Esto evita además complicaciones cardiovasculares.

Dr. Marx (Ex Prof. de Anestesiología): -En nuestra experiencia es frecuente que no sea posible despertar al enfermo al final de la cirugía sobre todo cuando ésta es larga  y el paciente tiene que pasar intubado a sala de recuperación por un período variable de tiempo. A que le adjudica esta eventualidad y cual es su experiencia al respecto?.

-Nosotros no tenemos ese problema, no sabría decirle porqué se presenta esa eventualidad con sus pacientes. Antes de utilizar monitorización electroencefalográfica (probablemente teníamos algunos pacientes con isquemia encefálica) tampoco lo tuvimos. Actualmente la estrategia en cirugías largas que es donde se puede presentar ese problema es convertir la anestesia en una anestesia para cirugía del día en la última hora de intervención pasando a fármacos con rápida recuperación como el propofol o bien inhalatroios sevofluorano o desfluorano e interrumpiendo todo el resto de la medicación (narcóticos) o lidocaína 2-4 mg/kg/hora. Porsupuesto que otra posibilidad es utilizar estas drogas durante toda la intervención. En general es más caro pero hay que considerar los costos y la eficiencia. Por ejemplo el desfluorano es más caro que el isofluorano pero si el flujo total es bajo (1l/min O₂: NO₂) el costo total es similar o menor que el isofluorano a 3l/min. Con el sevofluorano existe el problema de la formación del compuesto A que requiere un flujo mínimo de 2l y esto limita el ahorro. Los bajos flujos también minimizan la polución de la sala.

Dr. Riva (Anestesiología): -¿Que consideraciones le merece el despertar de un enfermo en el cual se realizó hipotermia?.

El paciente tiene que estar normotérmico o con una hipotermia legera por lo que debemos usar toda la tecnología posible para calentarlo: manta de agua circulante (agua a 39ºC) o de aire caliente (se la pone al máximo). Otras técnicas disponibles que todavía no utilizamos son la irrigación gátrica con sonda de doble luz que utilizan ya en Dinamarca pero aún no está aprobada por la FDA y recirculación de solución caliente por la vejiga que no supone más maniobras invasivas ya que siempre se monitoriza la diuresis y por lo tanto están sondados. Estas técnicas permiten mayor velocidad de intercambio de calor, ya que las técnicas que utilizan la piel son lentas a causa de la ineficiencia del flujo cutáneo. En los pacientes obesos el intercambio de calor es todavía más lenta.

 Prof Agdo. Dr. Katzentein (Anestesiología): -¿Que tipo de soluciones hidroelectrolíticas utilizan en su centro para la reposición de estos pacientes?

-Los primeros dos litros se trata de soluciones fisiológicas (suero fisiológico). Luego utilizamos Ringer y en las cirugías largas o cuando tenemos déficit de volúmen intravascular un expansor como el hidroxietilstarch que hace que el volúmen central se mantenga durante más tiempo (no más de 1 litro). El manejo de fluidos es el mismo tanto para la neurocirugía vascular o tumoral excepto cuando vamos a utilizar barbitúricos que tratamos de mantener elevada la PVC (como mínimo 10 cm de agua).

Profa. Agda. Dra. Negrotto (Neurocirugía) -En el estado del cerebro (concretamente en el desarrollo de edema) influye el lapso de tiempo transcurrido entre el sangrado y la coordinación de la cirugía?

- Nosotros hacemos cirugía temprana. Tan pronto se hace diagnóstico en la sala de urgencias se coordina para el mismo día o si no hay disponibilidad para primera hora del día siguiente. La ventaja que vemos es que los problemas no ocurren. El paciente de riesgo con respecto a esto es el que no fué bien manejado desde el inicio. En nuestro centro somos agresivos con el tratamiento y utilizamos manitol tempranamente, hiperventilación, etc.. Cuando la TAC de cráneo muestra la presencia de edema se pone sistemáticamente el drenaje espinal por si se requiere desgravitar el LCR por esta vía. Cuando se usa drenaje espinal en los aneurismas se usa únicamente durante la cirugía y luego se remueve por el riesgo de que quede la válvula abierta accidental y el paciente se enclave.

Dra. Negrotto: -Tenemos problemas para ponernos de acuerdo con el manejo preoperatorio de la hipertensión en estos pacientes. Nuestros anestesistas insisten en llegar en normotensión a la cirugía. Incluso debido al estado hipertensivo hemos suspendido coordinaciones. ¿Que conducta sugiere Ud?

-A los pacientes jóvenes no hipertensos neurológicamente intactos se les debe bajar la presión con labetalol o metoprolol a niveles cercanos a 120 mmHg (tal vez estemos tratando un número). Nosotros no suspendemos cirugías por estados hipertensivos, incluso operamos pacientes con más de 200 mmHg de sistólica. Justamente esos niveles de PA son un buen motivo para ir a la cirugía en forma inmediata por el inminente riesgo de resangrado. La HSA trae problemas de control simpático y cuanto antes se drene el sangrado antes se ajustará el descontrol hemodinámico.

Prof Agdo. Biestro (CTI): ¿En su servicio se operan las hemorragias grado 4 y 5 en forma precoz?

- En nuestro servicio se opera todo paciente que haya sangrado incluso cuando la probabilidad de una recuperación sea discutible excepto que ésta probabilidad sea 0. Esto depende del balance lesional que resulte de la TAC de cráneo.

Prof Agdo. Biestro: ¿Utilizan control de PIC en forma rutinaria?

- Si, prácticamente en todos los pacientes

Prof. Agdo. Negrotto: ¿La protección cerebral se hace únicamente ante el clipado transitorio o de forma rutinaria?

- Solamente en anticipación del clipado transitorio. Se supone que no hay peligro desde el punto de vista vascular fuera de esta situación. Es obvio en estos casos que el monitoreo electrofisiológico también es importante. Los potenciales evocados se mantienen incluso en la hipotermia aunque sean voltajes más bajos. Es especialmente importante controlar el lado sano.

Dra. Lauber (Anestesiología): -¿Que dosis de barbitúricos resultan habitualmetne en protección encefálica efectiva de acuerdo al electroencefálograma?

Con tiopental la dosis de supresión habitualmente se sitúa en 1,5 veces la dosis de inducción. Si requirió 300 mg en la inducción será alrededor de 450 mg. Tan pronto se hace esta dosis se supenden los narcóticos y los inhalatorios ya que se alcanzan niveles de anestesia extremadamente profundos. Frecuentemente aumenta la frecuencia cardíaca, baja la presión arterial por lo que debe aumentarse el volúmen central. El mantenimiento se hace con 1g/hora. En el paciente con cardiopatía isquémica se prefiere el etomidato siempre que la protección cerebral sea por un tiempo menor de 2 horas a cuasa de la hiperosmolaridad y la acidosis que produce el vehículo de éste.

Dra. Lauber: -¿Hasta cuanto tiempo han mantenido un clampeo transitorio?.

Normalmente es por 5 o 10 minutos. No hemos sobrepasado las 2 horas en casos complicados pero se realiza declampeando cada 30 mintuos.

Prof. Agdo Dr. J. Saralegui (Anestesiología): Gracias por su tiempo, hay algo más que quierea transmitir a los participantes?

- Quiero insistir que estos pacientes aunque jóvenes y sin historia de enfermedad cardíaca, por el sangrado, la hipertensión, y la activación simpática selectiva pueden presentar una insuficiencia cardíaca real con edema agudo de pulmón en el intraoperatorio o el postoperatorio inmediato. Si hay dudas deberá medirse la presión pulmonar, muchas veces ésta es la causa de la inestabilidad hemodinámica inexplicada.