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Intubación selectiva en un paciente traqueostomizado

Dres. A. Dabezies, D. Asteggiante, M. Bacile

Historia Clínica

S.P. 21 años S.M. procedente de Cerro Largo Nº Reg del Hospital de Clínicas:691.337, coordinado para pleuroscopía, para realizar pleurodesis el dia 03/06/98

A.P.: fumador - E.A. : el 09.04.98 sufre herida de bala en HTx derecho con orificio de entrada en cara postero lateral. Es trasladado desde Melo al Hospital de Clínicas. Del balance lesional al ingreso se destaca sección medular completa con nivel sensitivo en D4 , neumotorax laminar derecho. Se colocó drenaje de torax a derecha. En la evolución agrega cuadro canalicular exudativo, insuficiencia respiratoria, deterioro gasométrico progresivo.

El 21/04 P.C.R. hipóxico siendo reanimado con recuperación sin secuela neurológica. Ingresa a C.T.I.

El 13/05 se realiza traqueostomía por IOT prolongada.

El 22/05 se retira tubo de tórax con reexpansión pulmonar y se incia destete.

El 26/05 se comprueba neumotorax derecho que se drena por toracotomía mínima.

El 03/06 se coordina para procedimiento mencionado, dada la ausencia de reexpansión pulmonar.

Ingresa a B.Q., lúcido con traqueostomía en TT, drenaje de H.t. derecho bajo agua que oscila. Paraplejia flácida.

Rutinas Preopetarorias: Na. 139 mq/l ,K 4.4. mq/l ,Glicemia 0.86g/l

Hb 9.9 g/dl ,Hto. 32% ,GB 23600 ,tasa de protrombina 87% ,Azoemia 0.21g/l, Creatininemia 0.71 mg/dl.

Gasometría: ph 7.41 pCO2 39.9 PO2 148.6

HCO3 24.8 BE 0,4 Sat 99%

Motivo de presentación: discutir técnica anestésica

Discusión

En este ateneo se discutieron los siguientes puntos:

1) Como lograr en este paciente traqueostomizado de dos meses de evolución, intubación selectiva.

2)¿ El paciente tolera una ventilacion unipulmonar(VUP)?

3) Consideraciones a tener en cuenta en el paciente parapléjico.

 

1) Como realizar una intubación selectiva en un paciente traqueostomizado.

En este paciente que presenta una traqueostomía de dos meses de evolución debe hacerse previamente una fibroscopía a fin de ver las caracteristicas del árbol bronquial,determinar si existen zonas de estenosis o granulomas que impidan el paso de las sondas o que dicha intubacion, produzca graves lesiones sobre la vía de aire.

Si se decide colocar sonda de doble luz en forma clásica, por intubación orotraqueal, se hace progresar la misma en forma habitual, luego de la fibroscopía y se comprueba correcta colocación de la misma con fibroscopio.

Existen sondas de doble luz para ser colocadas por traqueostomía. Las mismas son mas cortas, en forma de U, con un diseño especial para este abordaje de la vía de aire y fáciles de colocar,

La fijación de este tipo de sonda puede ser no tan segura como las sondas clásicas y se debe tener en cuenta para los cambios de posición del paciente.

La otra posibilidad es utilizar bloqueadores bronquiales del tipo del Univent y sonda de tipo Fogarty.

 

2) El paciente tolera la VUP?

Este paciente presenta un neumotórax persistente y se le realizará una video pleuroscopía para pleurodesis y buscar existencia de probable fístula bronco-pleural.

Para la realización de este procedimiento es imprescindible la VUP ya que se requiere un pulmón colapsado. A pesar que se trata de un hombre joven, sin patologías previas, con buena gasometría preoperatoria no podemos asegurar que la VUP pueda ser bien tolerada.

Se sabe que la aparición de hipoxemia en la ventilación unipulmonar es impredecible, y que esta no depende de la edad del paciente ni de la existemcia de patologías previas.

Si bien las indicaciones clásicas de VUP están bien estipuladas, en la toracoscopía la misma es imprescindible como se mencionó anteriormente. En este tipo de pacientes, la pleuroscopía con video permite realizar el procedimiento, y beneficia el tiempo postoperatorio, ya que el mismo va a presentar menos dolor y restricción que si se realizara una toracotomía.

Se ha descrito que la ventilación unipulmonar produce un shunt intrapulmonar y que el mismo en un determinado numero de pacientes puede producir hipoxemias que obligan a realizar ventilaciones bipulmonares intermitentes.

El reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) contribuye a mantener buenos niveles de oxémia. Durante la ventilación unipulmonar el pulmón ventilado es capaz de eliminar la suficiente cantidad de CO2 que produce el pulmón no ventilado siempre que se ventile con el mismo volumen minuto que se estaba aplicando para ventilar los dos pulmones.

3) Consideraciones en el paciente paráplejico en anestesia

En el paciente denervado existe un aumento de receptores nicotínicos extrasinápticos a nivel muscular. Frente a la succinilcolina hay una respuesta exagerada con liberación de potasio.

Se puede hacer una división razonable de varias fases del sindrome parapléjico : agudo, desde el episodio hasta los 3 días, intermedio desde los 3 dias hasta los tres meses y la fase crónica hasta los 6 meses a un año.Debemos destacar que es entre la segunda y tercera fase en las cuales puede desencadenarse elevados niveles de potasio como respuesta a la succinilcolina.

La hiperpotasemia se desencadena por el uso de relajantes musculares despolarizantes independientemente de los niveles séricos de potasio previos asi como también de la dosis de relajante utilizada.La precurarización con relajantes musculares no despolarizantes no previene éste evento.

Además , la misma está relacionada con el porcentaje de masa muscular denervada.

Este mismo fenómeno se observa en pacientes quemados y en pacientes politraumatizados con grandes lesiones musculares.

En los pacientes parapléjicos, la movilización provoca aumento del potasio sérico por lo que los cambios de posición deben realizarse en forma cuidadosa.

Conclusiones

Luego de las consideraciones planteadas existe acuerdo en que estaría indicado la colocación de una sonda de doble luz por traqueostomía. De no disponer de este tipo de sondas se procederá a realizar una intubación orotraqueal con sonda de doble luz convencional.

La intubación se deberá realizar luego de la fibroscopía evaluatoria de su vía aérea con el el paciente dormido y curarizado para facilitar las maniobras. Se corroborará la correcta colocación de la sonda orotraqueal con fibroscopía.

Se deberá realizar una estricta monitorización de la gasometría arterial para detectar la instalación de una hipoxemia que pueda comprometer la seguridad del paciente.

Para la inducción se aconseja el uso de hipnóticos de acción corta de uso habitual y la relajación muscular con relajantes musculares no despolarizantes ya que la presencia de una traqueostomía nos facilita un rápido control de la vía aérea en caso de dificultades.

El uso de estos últimos evita la aparición de graves complicaciones que pudieran surgir con succinilcolina que en este caso está contraindicada.