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  ANESTESIA EN LA CIRUGÍA TRAUMATOLOGICA DE URGENCIA EN NIÑOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Dras M. Vega y A. Samaniego

Introducción
Fisiopatología
Consideraciones Anestésicas
Cuidados Postoperatorios
Referencias Bibliografías
 
Introducción

Las infecciones de las vías respiratorias superiores causadas por virus son comunes en toda la población, pero particularmente frecuentes en la población pediátrica. En un estudio de Tait.AS, Knight R. (2) y con el objeto de diferenciar IRA de rinitis alérgica y/o vasomotora, los pacientes fueron asignados al grupo de IRA si presentaban por lo menos 2 de los siguientes síntomas.

• Dolor laríngeo o faríngeo
• Irritación faríngea
• Malestar
• Estornudos
• Rinorrea
• Congestión
• Tos no productiva
• Fiebre
• Laringitis

Un niño normal puede sufrir cada año en promedio tres a ocho infecciones de ese tipo y alguna de ellas coincidir con una cirugía traumatológica de urgencia en la que diferir la cirugía puede determinar alteraciones funcionales en el miembro traumatizado..

Anteriormente una práctica anestésica común era cancelar una cirugía planeada en niños que tenían o habían tenido recientemente una IRA. Esto se basaba en el conocimiento de que en estas condiciones aumentan los riesgos de complicaciones postoperatorias respiratorias. Sin embargo, teniendo en cuenta la frecuencia con que estos niños presentan IRA, el escaso período asintomático anual que tendrían, el estrés sico-físico para el paciente y su familia y el uso ineficaz del anestesista, del cirujano y de la institución médica; es que debemos ajustar la indicación de posponer o no la cirugía..

FISIOPATOLOGIA

Desde el punto de vista fisiopatológico se puede ver anormalidades que se dividen en dos categorías: las de la porción periférica de las vías respiratorias y la hiperreactividad de estos conductos.

Cambios en las vías aéreas periféricas:

Incluyen entre otros: deterioro en la capacidad de difusión, aumento de los volúmenes de cierre. Estos cambios y en particular este último predisponen al paciente a cortocircuitos intrapulmonares e hipoxemia.

El aumento del volumen de cierre que es consecuencia de la IRA, en combinación con la merma de la capacidad residual funcional (CRF) que normalmente se produce con la anestesia general se suman y alcanzan un peligro notable de producir hipoxemia.

Los efectos de la anestesia sobre en la distribución de la ventilación, el riego sanguíneo, cortocircuitos y CRF se han estudiado en corderos anestesiados infectados con el virus de parainfluenza. (3) La magnitud de la hipoxemia era mayor de lo esperado con base en la magnitud del cortocircuito intrapulmonar medido. Concluyeron que la hipoxemia demasiado intensa se debía a una mayor captación de oxígeno por el pulmón, quizá consecuencia de la respuesta inflamatoria causada por infección viral aguda.

Se desconocen los mecanismos exactos pero esos datos son compatibles con la observación clínica frecuente de que en pacientes con IRA viral reciente, aumenta el peligro de hipoxemia perioperatoria.

Hiperreactividad de las vías respiratorias

Es sabido que individuos previamente sanos sin neumopatía previa pueden mostrar hiperreactividad temporal de vías respiratorias incluso seis semanas después de una infección viral en esas vías.

Durante las infecciones virales se liberan innumerables mediadores inmunológicos e inflamatorios, como histamina, bradiquinina y leucotrienos, y pueden ocasionar bronconstricción.

La demostración de que la atropina puede bloquear la hiperreactividad de vías respiratorias en seres humanos con infecciones virales sugiere la participación definitiva de los reflejos vagales en la patogenia del cuadro.

La identificación de los subtipos de receptores muscarínicos diferentes desde el punto de vista estructural y funcional ha ampliado los conocimientos de la hiperreactividad de las vías respiratorias inducidas por virus. La pérdida de los receptores M2 inhibidores de la broncoconstricción puede ser consecuencia de mediadores liberados por células de inflamación o lesión de los receptores directamente por el virus.

Las infecciones virales pueden intensificar la constricción de músculo liso de vías respiratorias en reacción a las taquiquininas. , éstas son una familia de neuropéptidos sensitivos que están en las fibras C aferentes vagales en las vías respiratorias.

La potenciación de la respuesta inducida por el virus a las taquiquininas está dada por la pérdida de la enzima endopeptidasa neutra que está normalmente presente en la vía aérea. Esta enzima degrada las taquiquininas a metabolitos inactivos.

La infección viral puede disminuir 50% la actividad de la endopeptidasa neutra de la vía aérea y potenciar el efecto broncoconstrictor de las taquiquininas en la misma magnitud. Tanto la liberación de las taquiquininas como los receptores del músculo liso de ellas parecen ser normales. (7).

Las infecciones virales también producen debilidad muscular respiratoria y podrían alterar las características y el volumen de las vías respiratorias. (1).

La hiperreactividad de las vías aéreas puede durar hasta 6 semanas del episodio agudo (2) Los cambios espirométricos que también se mantienen por 6 semanas se caracterizan por
 

• disminución de la capacidad vital funcional
• disminución del flujo en todos los volúmenes pulmonares
• aumento del volumen de cierre

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Riesgos perioperatorios

La IRA en niños se asocia con:

• Espasmos laríngeos
• Broncospasmo
• Hipoxemia
• Atelectasias. (1)(2)(4)

En pacientes intubados, la IRA también aumenta la posibilidad de que se obstruya en el transoperatorio la sonda orotraqueal por secreciones. En tres estudios prospectivos, los niños con antecedentes de IRA reciente o actual tuvieron un riesgo 10 veces mayor de presentar broncospasmo o laringospasmo, (4) complicaciones potencialmente graves que se han relacionado con mortalidad perioperatoria.

En estudios realizados por Cohen y col. (4) comprobaron que:

• La IRA y la anestesia general sin intubación orotraqueal (IOT) aumentan 8,94 veces las probabilidades de eventos respiratorios adversos que niños sin IRA y sin IOT.
• Sin IRA y sin IOT el riesgo de eventos respiratorios es de 5,21 veces mayor que en niños sin IRA y sin IOT.
• Con IRA y con IOT el riesgo de eventos adversos respiratorios fue 11 veces mayor.

Varios estudios corroboran la mayor incidencia de hipoxemia perioperatoria en personas con IRA. De Soto y col. estudiaron de manera prospectiva a 50 niños (25 con IRA y 25 sin ella) a quienes se haría anestesia general, e identificaron un riesgo mayor de hipoxemia postoperatoria que fue estadísticamente significativo, en el grupo infectado.(5) Kinouchi y col. en un estudio prospectivo en 130 niños, demostraron que el período de apnea necesario para que disminuyera a 95% la saturación de hemoglobina después de ventilación con oxígeno al 100% fue 30% menor en niños con IRA(6)..

Mc Gill et al y De Soto et al realizaron estudios prospectivos de miringotomía y timpanotomía bajo anestesia general en niños con y sin IRA. No se encontraron diferencias en las complicaciones. Sin embargo ninguno de esos pacientes fue intubado y la IOT aparece como el principal factor de riesgo de precipitar broncospasmo en ambos estudios. (7)

En IRA (comparado con 26 de los contraste en un estudio prospectivo de 93 lactantes y 295 niños (la mayoría fueron intubados) encontraron un alarmante aumento de complicaciones en aquellos con síntomas de IRA. Se definió como incidente crítico aquel que causó o pudo haber resultado en morbi-mortalidad y se vió que estos incidentes ocurrieron en 71% de los lactantes con IRA (comparado con 26%de los lactantes asintomáticos) y en 30% de los niños con IRA (comparado con 12 % del control). (7)

La mayoría de las pruebas sugieren que la infección viral reciente constituye un factor de riesgo de complicaciones respiratorias especialmente cuando se requiere intubación orotraqueal. Además en niños con enfermedad reactiva subyacente de vías respiratorias, la IRA reciente aumenta la frecuencia y empeora la gravedad del broncospasmo, que es una complicación transoperatoria temible de la anestesia.

Por todo lo analizado, y focalizando el tema hacia la cirugía traumatológica de urgencia, es necesario conocer algunos aspectos como:

¿cuál es el tiempo que se puede diferir una intervención quirúrgica sin que ello implique el compromiso funcional o en último término estético para el niño?

Se acepta que la cirugía traumatológica de urgencia no puede ser diferida por más de 24 a 48 hs. (ejemplo: maniobras de reducción de fracturas o cirugías de fijación de fracturas supracondíleas de codo).

Teniendo en cuenta este concepto se deberá considerar las características de la IRA.

Los pacientes con manifestaciones generales, como fiebre superior a 38.5ºC, secreción nasal purulenta o síntomas de vías respiratorias bajas (tos productiva, crepitaciones, datos positivos en la radiografía de tórax), tienen un mayor peligro de complicaciones operatorias. Por este motivo la cirugía deberá ser diferida hasta la curación sabiendo que se aconseja un período de cuatro a seis semanas luego de la resolución de los síntomas. Por la razón señalada en estos pacientes conviene diferir cuatro a seis semanas método quirúrgico después que han mostrado resolución los síntomas y también la hiperreactividad de vías respiratorias.

En niños con síntomas de IRA leve, es posible llevar adelante la cirugía con mínimo riesgo precedida de un intenso tratamiento de los síntomas inclusive el broncoespasmo de manera de no diferir la oportunidad quirúrgica. Estos pacientes pueden ser operados con mínimo riesgo adicional mediante la aplicación de anestesia regional o general sin sonda orotraqueal.

Se deberán elegir los agentes de tipo general más adecuados par disminuir al mínimo la reactividad de las vías aéreas. Algunos autores prefieren un agente inhalatorio, hasta llegar a un plano profundo, que bloquee los receptores de irritación de las vías aéreas y produzca dilatación directa de los bronquios. La profundidad de la anestesia es particularmente importante durante la colocación y extracción de la sonda orotraqueal(sot). -(1).

Es necesaria  la monitorización de la saturometría de pulso en el intra y postoperatorio, teniendo en cuenta las alteraciones de la misma que se pueden producir.

El uso de anticolinérgicos (antagonistas de los receptores muscarínicos) antes de la IOT puede interrumpir el arco reflejo e impedir la broncoconstricción mediada por nervio vago. De todas formas está discutido el uso rutinario de atropina sistémica en todos los pacientes en que se va a realizar instrumentación en vías respiratorias. (1).

El uso de glucocorticoides puede mejorar la hiperreactividad inducida por taquiquinina que se observa después de infección respiratoria viral.

Entre los futuros progresos podría estar la síntesis de  medicamentos antivirales más eficaces, a pesar que las evidencias existentes basadas en la experiencia con Amantadina para infección por Influenza sugieren que mientras el curso de la enfermedad puede ser acortado y la intensidad disminuida, el grado y la intensidad de la hiperreactividad de la vía aérea no se alteran. (1) (7).

En cuanto a los anticolinérgicos ninguno de los actuales es selectivo, eso implica que al mismo tiempo que se oponen al efecto sobre el músculo liso de la acetilcolina, (bloqueo de receptores M3), aumentan la liberación de acetilcolina desde el nervio vago(bloqueo de receptores M2, al inhibir el mecanismo feed-back). El prototipo de antagonista selectivo M3 es el hexahydrosildifenidol, este y su análogo no han sido probados en humanos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Es importante detectar rápidamente cualquier tipo de complicaciones pulmonares.

La exploración física constante y las radiografías de tórax ayudarán a detectarlas:

• Laringoespasmo con posterior edema agudo de pulmón
• Broncospasmo
• Estridor post intubación
• Atelectasias
• Neumonia
• Hemorragias de las vías aéreas
• Sepsis

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Lynn D. Martin, MD,Faap. Consecuencias de las infecciones respiratorias de vías respiratorias en la anestesia. Clínicas de Norteamérica.1/1994. Pp143 154.
2. Dr.Miguel Angel Paladino. Dr.Pablo Mauricio Ingelmo. Infecciones respiratorias altas. Temas de Anestesia Pediátrica. Volumen I pp 201-206.
3. Dueck R, Prutow R, Richman D. Effect of parainfluenza infection on gas exchance and FRC response to anaesthesia in sheep. Anaesthesiology 74:1044, 1991.
4. Cohen, Marsha M.,MD, MHSc, FrCCPC, Cameron, Cal B.,et aal. Should you cancel the operation when a child has a upper respiratory tract infection? Anaesthesia-Analgesia. March 1991. Volume73. Number 3.
5. Desoto H, Patel RI, Soliman IE, et al. Changes in oxigen saturation following general anaesthesia in children with upper respiratory infection signs and symptoms undergoing otolaryngeal procedures. Anaesthesiology 68: 276,1988.
6. Kinouchi K, Tanigami H, Taashiro C. Et al. Duration of apnea in aesthetized infants and children required for desaturation of hemoglobin to 95%. The influence of upper respiratory infection. Anaesthesiology 58.209,1983.
7. Jacoby,David,B,MD; Hirshman,Carol,MD. General anaesthesia in patients with viral respiratory infections: an unsound sleep?. Anaesthesiology June 1991. Volume 74 Number 6.