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ATENEO TESTIGOS DE JEHOVÁ
Transfusiones
sanguíneas en Testigos de Jehová
Participaron de este ateneo
- Representantes de los Testigos de
Jehová
- Integrantes del Departamento de
Medicina Legal de la Facultad de Medicina; Dr. Guido
Berro, Dr. Berlangieri;
- Juristas Dra. Venturini y Dra. Égula
- Abogados del Hospital de Clínicas
Dra. G. Valerio y Dra. C. Acosta
- Miembros de Comité de Ética Médica,
Dr. Houser y Dra T. Rotondo
- Cirujanos y ginecólogos de las
diferentes Cátedras de Facultad de Medicina.
En este ateneo se planteó el tema de los
testigos de Jehová (TJ) dado que es una situación que genera
dificultades en el manejo clínico frente a la necesidad de
transfusión sanguínea y algunos sus derivados.
Actualmente tanto en el país como en el
mundo, se conocen cada vez más los riesgos que conllevan las
transfusiones, lo cual ha llevado no sólo a problemas con los
TJ, sino que cada vez más frecuentemente nos enfrentamos a
pacientes que rechazan estas técnicas.
Esta actitud de negarse a recibir sangre
limita el manejo médico del paciente frente a situaciones que la
requieren, lo cual puede generar riesgo de vida y las técnicas
alternativas pueden tener limitaciones en estos casos.
Esto ocurre fundamentalmente en la cirugía
de urgencia (y emergencia), pero también en la coordinación.
No se discutió, ya que no formaba parte de
los objetivos del ateneo, las técnicas alternativas a la
transfusión ya conocidas por todos, así como tampoco los
fundamentos religiosos que llevan a los TJ a tomar esta actitud,
destacándose el absoluto respeto a todas las convicciones
religiosas.
El tema se manejó en tres aspectos
fundamentales: jurídico, bioético y médico.
Del punto de vista jurídico hay 2 claras opiniones contrapuestas.
Según una primera opinión
algunos de los juristas participantes establecieron que cuando el
paciente y el médico se vinculan por el acto médico se crea un
vínculo jurídico que nace porque hay acuerdo de las partes. El
acuerdo supone el consentimiento.
Esta posición sostiene que un paciente
entra en vinculación con el médico sobre ciertas bases, por
ejemplo, que no se aplique determinado tratamiento, y eso está
claramente establecido incluso por escrito firmado por el
paciente. El acuerdo establece que el médico debe dar al
paciente todos los medios, excepto el medio que éste se negó
específicamente.
De acuerdo con esta opinión, si el médico
no cumple el acuerdo y el paciente se recupera el médico puede
tener una demanda. De cumplirlo el médico no incurriría en
responsabilidad porque la voluntad expresa del paciente lo exime.
Según estos mismos juristas, la posición
tradicional paternalista de que el médico resuelve, hoy en día
estaría perdiendo trascendencia ya que se considera más
importante la libertad de elección del paciente.
Cuando se trata de casos en los que hay un
interés social, éste se superpone al interés individual, pero
el interés médico es de rango inferior al del paciente. Se
habla de la norma constitucional del deber de cuidar la salud, lo
cual no supone aceptar cualquier tipo de tratamiento.
En el paciente mayor de edad que pide o
excluye un tratamiento hay consenso que el juez no tiene
competencia para sustituirse a la voluntad de una persona mayor
que lo manifestó en forma clara.
Asimismo en las situaciones con peligro de
vida inminente en un paciente lúcido que se niega al tratamiento
el concepto que prima es el que hace referencia a una vida digna,
vida de acuerdo a las convicciones que tiene cada uno, no sólo
religiosas, sino todo tipo de convicciones. Entonces se establece
que este derecho a la vida no es solamente permanecer o ser, sino
que uno tiene derecho a vivir de acuerdo a sus convicciones, por
lo tanto no se subordinaría la vida biológica a este bien
jurídico mayor que sería la vida digna de acuerdo a sus
convicciones.
Este es el fundamento dado por estos
juristas para determinar en este caso que incluso existiendo
peligro de vida, el médico tendría que abstenerse de realizar
la terapia.
El paciente consciente mayor de edad que no
quiere sangre y conoce los riesgos, pero además tiene uno
objeción de conciencia, su derecho a autodeterminarse implica
que no se lo transfunda en ninguna circunstancia y no se puede
imputar al médico ninguna responsabilidad.
Si el paciente llega en coma y porta un
documento que dice que bajo ninguna circunstancia aceptará
sangre, es lo que se denomina emisión del consentimiento
expreso. Ese documento está firmado y tiene referencias de
personas que vieron al paciente firmarlo.
Si este documento carece de certificación
notarial, de todos modos es una expresión de voluntad. Si el
médico tiene dudas tiene que pedir autorización judicial.
La segunda opinión en
contraposición con la antes expuesta fue expresada por la
Cátedra de Medicina Legal de la Facultad de Medicina.
En este país hay una Constitución vigente
que garantiza la libertad religiosa, que como toda libertad no es
absoluta y tiene un límite: el derecho de los otros. En
contraposición a ello hay un concepto de vida como valor que
está por encima de los otros valores. La vida como bien
jurídico mayor debe protegerse y entonces el médico debe
aplicar el principio de beneficencia e igualmente hacer el
tratamiento incluso en contravención con la decisión del
paciente.
La convicción religiosa cede ante el
concepto de la vida. Cuando el médico tiene adelante una
alternativa de vida o de muerte, opta por la vida y si tiene que
transfundir, transfunde. Es un tema en el que no tendría que
haber discusión.
Las consecuencias posteriores del reclamo
legal, de una demanda están siempre presentes, del mismo modo
que cuando se respeta la voluntad del paciente ya que este caso
podría considerarse omisión de asistencia.
El hecho de que se trabaje al real saber y
entender, o al conocimiento estándar, no tiene que poder
determinar dificultades para el médico. Si el paciente es TJ y
se está muriendo se lo debe transfundir dado que por encima de
sus convicciones religiosas está su vida, y el médico como tal
debe salvar su vida, la vida biológica, la que todos conocemos.
Hay varios conceptos que tienen que quedar
bien en claro, primero la anotación en la historia, segundo, que
el valor vida está por encima de cualquier otro valor, tercero
que una demanda nos puede venir a cualquiera, cuarto de que la
actuación del médico debe ser una actuación de tipo estándar,
y quinto de que no hay que tener temor en tomar una actitud
cuando los valores que están en juego son valores sagrados como
el de la vida.
Interesa resaltar el hecho que tanto si el
médico respetó la decisión del paciente y no lo transfundió,
como por el contrario, si no la respetó y sí lo transfundió,
el riesgo del reclamo legal está siempre presente. En el primer
caso puede ser realizado por parte de los familiares y en el
segundo caso por parte del propio paciente. El médico podrá ser
llamado a responder y quedará supeditado a la decisión del juez
actuante en ese momento.
Como parte de la discusión se agregaron
elementos sobre el conflicto entre vida y libertad.
La vida se dignifica si se vive de acuerdo
a determinados principios o valores. La vida humana no es sólo
vida en el sentido fisiológico, sino en virtud de los valores
que la dignifican. En función de esto, la Constitución ampara
el derecho de vivir la vida dignamente, si no existe libertad
para escoger valores la vida no es digna y queda desvirtuada en
su calidad de tal.
Con respecto al tema de los menores TJ, el
artículo 252 del Código Civil que es el que reglamenta la
patria potestad; dice que es el conjunto de obligaciones y
derechos que los padres tienen para con sus hijos menores de
edad. Eso no quiere decir que el padre es el dueño del hijo, no
es un derecho de propiedad. La eventualidad de que ese hijo sea
TJ o no, es una probabilidad.
En este caso en la alternativa de la
urgencia o emergencia no hay ningún inconveniente, ahí el
consentimiento tanto del paciente como de los padres es
irrelevante.
En el caso de la coordinación, cuando los
padres se oponen a que el hijo sea transfundido, las autoridades
del hospital hablan con el juez de menores, le plantean la
situación, y esta patria potestad va a ser inmediatamente
suspendida por decisión judicial a los efectos de que se
transfunda. Esa es la solución a este caso.
Se considera que en el caso de los menores
no existe voluntad idónea como para tomar decisiones en cuanto a
tratamientos y el médico debe pedir el consentimiento al juez.
En este punto, todos los participantes
estuvieron de acuerdo.
Desde el punto de vista bioético se plantearon también dos aspectos diferentes.
Por una parte se destacó el derecho de
autodeterminación del paciente consagrado por el Código de
Ética Médica del SMU. No se puede hacer el bien a otro en
contra de su voluntad, aunque sí estamos obligados a no hacerle
mal.
Poner sangre a un TJ no es un acto de
beneficencia, precisamente porque va en contra del propio sistema
de valores del individuo, es decir que se opone al proyecto de
"ideal perfección" que se ha trazado. La beneficencia
depende siempre del propio sistema de valores y tiene por ello un
carácter subjetivo
Algunos participantes
insistieron en el concepto de que se debe privilegiar la
autonomía del paciente.
Acá está inmerso el proceso del
consentimiento informado, implícito en la relación médico
paciente que involucra un entendimiento total entre ambas partes
y una aceptación de la terapéutica con relación a sus propios
valores.
La autonomía se ejerce cuando uno es
totalmente libre y tiene la capacidad de comprender el riesgo de
vida y todas las alternativas. El médico tiene también la
libertad de ejercer de acuerdo con lo que le enseñaron, pero esa
libertad llegaría hasta lo que el paciente le permita. Acá
puede surgir el conflicto de los diferentes valores. Cumplido ese
proceso primaría el derecho de autonomía del paciente.
El paciente llega al médico con un
conjunto de valores que se deben respetar. El médico entiende la
vida como un valor o un bien supremo pero debe considerar los
valores del paciente religiosos o de otra índole.
Un segundo
grupo de participantes destacó el compromiso ético que
tiene el médico para con el paciente de brindarle todo de sí
para obtener los mejores resultados. Un médico que no aplique
todos sus conocimientos y posibilidades para salvar la vida de un
paciente que solicita su ayuda estaría cometiendo una falta en
la asistencia de un paciente. Desde este punto de vista
bioético, la vida del paciente es lo primero y prima frente a
cualquier creencia filosófica, religiosa o de cualquier especie.
Del punto de vista médico, su formación tiene como objetivo principal el
salvar la vida del paciente, y de lo contrario, al no dar sangre
en estas situaciones de riesgo vital, se estaría contradiciendo
con sus principios. Los médicos poseemos principios clásicos,
éticos y hay un contexto jurídico en el país, hay una
obligación de medios, y la reposición de sangre cuando está
racionalmente indicada es una obligación
El médico no puede estar obligado por el
paciente a realizar determinados procedimientos o técnicas a
causa de que éste no esté de acuerdo filosófica mente,
religiosamente o por cualquier otra razón.
CONCLUSIONES:
- En el caso de los menores hay consenso
como ya se manifestó.
- En el paciente mayor de edad las
opiniones son contrapuestas ya que algunos opinan que si
el paciente manifestó libremente en forma expresa su
deseo de no transfusión en ninguna circunstancia, (en un
documento notarial u otras forma) el médico deberá
respetarlo. Otros opinan (Cátedra de Medicina Legal) que
este acuerdo se mantendrá mientras que el paciente no
tenga riesgo de muerte inminente.
- Tanto en uno como en el otro caso el
médico es pasible de acción legal en su contra.
- Del punto de vista bioético el
principio de autonomía del paciente está cobrando cada
vez más importancia en la práctica médica.
- El médico no puede estar obligado a
realizar procedimientos o técnicas con las que no esté
de acuerdo.
- Con los avances tecnológicos y el
desarrollo de técnicas alternativas a la transfusión de
sangre, seguramente esta controversia adquirirá cada vez
menos importancia ya que en el futuro la sangre
artificial sustituirá probablemente a la biológica.
La Cátedra de Anestesiología de
la Facultad de Medicina considerando todos los aspectos
discutidos destaca el principio de vida biológica como un valor
fundamental suscribiéndose de este modo a la posición de la Cátedra
de Medicina Legal de la Facultad de Medicina.
En este sentido se compromete con los pacientes TJ a realizar
todos los esfuerzos que estén a su alcance para evitar las
transfusiones y que éstas se realizarán únicamente ante el
riesgo de muerte inminente. Esta posición será previamente
informada en detalle al paciente junto con las probabilidades que
existen de que haya transfusiones sanguíneas de acuerdo al
procedimiento quirúrgico y al estado del paciente.
