ATENEO CLÍNICO DEL 23/X/1999

Tema: INFARTO INTRAOPERATORIO

Invitado: Dr. Kuster

Presentadores: Dr. Jorge Gnazzo (ex Prof. Adj. de Anestesiología), Dr. Carlos Hernández (ex Residente de Anestesiología).

INTRODUCCIÓN

La bibliografía sobre complicaciones cardiovasculares coronarias en la población quirúrgica es extensa, fruto de las múltiples investigaciones llevadas a cabo desde hace más de treinta años con el objeto de determinar los factores de riesgo involucrados en la aparición de las mismas.

Desde los primeros trabajos llevados a cabo sobre grandes series de pacientes de cirugía no cardiaca se ha podido determinar y corroborar varios de estos factores, que han sido usados como aproximación para determinar el riesgo perioperatorio de sufrir eventos coronarios.

Recientemente la Asociación Norteamericana del Corazón y el Colegio Norteamericano de Cardiología han publicado pautas prácticas para la valoración preoperatoria de los pacientes. Dichas pautas constituyen un algoritmo de procedimientos basados en la estratificación de los pacientes según los factores de riesgo que presenten clínicamente, según su nivel de actividad física y según el tipo de cirugía a que serán sometidos.

1) FACTORES DE RIESGO MAYORES

* INFARTO DE MIOCARDIO RECIENTE

* ANGOR INESTABLE

* ANGOR CLASE FUNCIONAL III O IV DE LA NYHA

* INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

* ARRITMIAS SEVERAS:

- BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO

- ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA

- ARRITMIAS SINTOMÁTICAS

* VALVULOPATÍA SEVERA

2) FACTORES DE RIESGO MEDIANO

* INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO

* ANGOR CLASE FUNCIONAL I O II DE LA NYHA

* INSUFUCIENCIA CARDIACA COMPENSADA

* DIABETES MELLITUS

3) FACTORES DE RIESGO MENORES

* EDAD AVANZADA

* ANORMALIDADES EN EL ECG

* RITMO NO SINUSAL

* HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

* HISTORIA DE SÍNCOPE

Los pacientes incapaces de alcanzar una actividad física de 4 METs (actividad diaria ordinaria) están en riesgo elevado en comparación con los pacientes que alcanzan dicho nivel o lo superan (trotar y subir escaleras = 4 a 6 METs, ejercicio físico vigoroso > 10 METs)

1. OPORTUNIDAD DE LA CIRUGÍA

Las intervenciones quirúrgicas de emergencia o urgencia conllevan un mayor riesgo debido a que en general se trata de procedimientos de gran envergadura y que no admiten el tiempo suficiente para evaluar exhaustivamente al paciente.

2. TIPO DE CIRUGÍA

Las cirugías torácicas, abdominal mayor o vascular aórtica implican un riesgo elevado de sufrir eventos coronarios. Esto no tiene relación demostrada con el tipo de anestesia ni con la duración de la misma ya que existen estudios clínicos que demuestran que la anestesia regional no brinda en este aspecto mejor resultados que la general y que el tiempo anestésico por si mismo no empeora los resultados.

Los primeros pasos en el algoritmo de estudio excluyen los pacientes que serán sometidos a intervenciones de urgencia o emergencia, aquellos con revascularización previa (menos de 5 años) y sin síntomas, y aquellos en quienes estudios coronarios de menos de 2 años no muestran elementos anormales. Para el resto de los pacientes deben seguirse criterios basados en los factores de riesgos arriba expuestos.

Los pacientes con factores de riesgo clínicos mayores deben ser diferidos hasta tanto se halla realizado una valoración completa. Se considera que la coronariografía esta justificada, siendo su indicación de clase I (útil) cuando hay un síndrome coronario inestable, o resultados ergométricos dudosos en pacientes de procedimientos mayores.

Los pacientes con factores intermedios deben ser valorados fundamentalmente según su capacidad funcional. Aquellos con baja capacidad o que serán sometidos a procedimientos de alto riesgo se benefician de valoración no invasiva y eventualmente de coronariografía.

Los pacientes con factores de riesgo menores sin que tengan limitada su capacidad funcional no obtendrían mayores beneficios de una valoración cardiológica intensiva.

El Dr Kuster enfatizó la determinación de la capacidad funcional de un paciente como parte de su valoración preoperatoria para establecer en cada caso la necesidad de realizar una investigación del estado funcional y/o anatómico del árbol coronario. También remarcó la importancia de la diabetes mellitus como factor de risgo cardiovascular frecuentemente infravalorado. Atribuyó a este factor casi tanta importancia como a la hipertensión arterial.

Paciente de 42 años, sexo masculino, con antecedentes personales de tabaquismo intenso, alcoholismo y cuadro depresivo medicado con benzodiacepinas, que habiendo consultado por enterorragia se le diagnosticó neoplasma de recto. Fue coordinado para resección anterior de recto el día 6/8/99

El examen físico y la valoración paraclínica preoperatoria (rutinas sanguineas, ECG y Rx de toráx) no reveló ningún elemento anormal. Peso de 62 Kg

Se monitorizó PA no invasiva (160/100 mmHg preinducción), saturometría de pulso y electrocardiografía con sistema de 5 electrodos en la derivación II. Se realizó inducción anestésica con Fentanyl (0.1 mg), Pentotal (350 mg) y Succinilcolina (100 mg). El mantenimiento se realizó con Sevofluorano al 2 a 2,5% y N₂O al 60%. Relajación muscular con Alcuronio y suplementos analgésicos con Fentanyl.

Luego de 90 minutos de cirugía con taquicardia (90 a 110 cpm) e hipertensión arterial a predominio diastólico leve (cifras sistólicas fluctuando entre 120 y 150 mm Hg y cifras diastólicas entre 90 y 100 mmHg) se cambió el agente anestésico a Isoflurano en concentraciones de 1 a 1,5 %. El paciente persistió con ese patrón hemodinámico, saturación de Hb de 100% y normocapnia. La cirugía fue prolongada y laboriosa.

Tres horas luego de iniciada la cirugía se constató al monitor un episodio de taquicardia de 120 cpm con importante supradesnivel del ST y con frecuentes extrasístoles ventriculares que cedió espontaneamente (figura 1). Tres minutos después se inició una taquicardia de complejo ancho (figura 2) con frecuencia cercana a 250 cpm que fue tratada con éxito mediante dos bolos consecutivos de Lidocaína de 70 mg cada uno. El paciente quedo con ritmo sinusal, ST nivelado y algunas extrasístoles ventriculares aisladas. Ante el trazado de la figura 1 el Dr. Kuster estableció como su causa más probable un evento isquémico y más específicamente un infarto de miocardio transmural. Como terapéutica inicial en estos casos se refirió al uso de los betabloqueantes y los nitratos recordando la contraindicación para el uso de fibrinoliticos. Como segunda posibilidad diagnóstica pero muy alejada de la primera hizo mención a las taquicardias supraventriculares con conducción aberrante. El segundo trazado fue interpretado como una taquicardia ventricular cuya probable etiología haya sido la isquemia. Confirmó a la lidocaína como droga de elección en estos casos. Como etiología para la isquemia se consideró la taquicardia e hipertensión arterial de este paciente atribuyendosele más trascendencia al aumento de al frecuencia cardiaca.

Figura 1 Figura 2

Quince minutos después finalizó la cirugía por lo cual se despertó y extubó el paciente luego de decurarizarlo con neostigmina y atropina. El trazado del despertar mostró nuevamente un supradesnivel del ST. Considerando la nivelación del segmento luego del episodio y el nuevo desnivel al despertar nuestro invitado planteó la posibilidad de un componente dinámico de la obstrucción coronaria, sin embargo remarcó como principal y más frecuente mecanismo de isquemia la obstrucción mecánica.

La reposición total fue de 3000 ml de SRL. Las pérdidas fueron las siguientes: exposición 2400cc, diuresis 400cc y sangrado 400cc. Se decidió su traslado a UCI para control hemodinámico. Durante el traslado el paciente estuvo lúcido con buena mecánica ventilatoria y cifras tensionales normales.

Al ingreso a UCI se produjo un episodio de fibrilación ventricular seguido de taquicardia ventricular sin pulso que requirió desfibrilación eléctrica y tratamiento farmacológico simultáaneo con dos bolos de lidocaína (100 mg), cloruro de potasio (2 gr), sulfato de magnesio (2 gr) y bicarbonato de sodio (100 mEq). El paciente quedó con ritmo sinusal con un supradesnivel el ST que requirió el uso de nitroglicerina.

La paraclínica posterior mostró una acidosis metabólica (pH: 7,25 y BE: –12) con el siguiente ionograma Na 135 mEq/lt, K 4,4 mEq/lt, Mg 1,9 mEq/lt. Pafi de 185. Simultáneamente a esta valoración se hicieron registros ECG seriados que muestran IAM de cara anterolateral.

El enzimograma y el ecocardiograma corroboraron el diagnóstico de infarto. Los valores de las enzimas CPK/MB del primer al cuarto día fueron: 143/34, 376/26, 453/14 y 298/10. La LDH del primer día fue 460 y la del cuarto día fue 232. Hubo una determinación positiva de troponina T al cuarto día. El ecocardiograma mostró hipoquinesia anteroseptal con función sistólica global del V.I. conservada. El Dr. Kuster recordó la ventaja de las determinaciones de troponina I o T como marcadores de lesión miocárdica debido a su mejor ventana en comparación con las enzimas clásicas. Frente al uso de la nitroglicerina nuestro invitado estuvo de acuerdo en considerarla una medida útil para la protección del área perilesional.

El paciente tuvo una evolución tórpida debido a complicaciones quirúrgicas pero con buena evolución final. El ECG al tercer día del postoperatorio fue normal, sin cambios con respecto al preoperatorio.

Se presentó el caso clínico de un paciente que fue sometido a cirugía no cardiaca presentando como factores de riesgo coronario el tipo de cirugía y cierto grado de hipertensión preoperatoria; pero sin elementos clínicos mayores de riesgo ni limitación de su capacidad funcional. Debido a estas características no se consideró necesario la realización de valoración coronaria preoperatoria con lo cual estuvo de acuerdo el Dr. Kuster. Pese a lo anterior el paciente desarrolló un infarto intraoperatorio que tuvo buena evolución. En la discusión del caso se hizo mención a la necesidad de mantener estable la hemodinamia transoperatoria como medida que eventualmente hubiera evitado la complicación. Para el tratamiento de eventos como el sucedido y como medida para corregir estados hiperquineticos intraoperatorios nuestro invitado remarcó la utilidad del uso de betabloqueantes preferentemente los de acción corta o ultracorta (esmolol); drogas frecuentemente evitadas debido a sus potenciales efectos secundarios pero que como únicas contraindicaciones absolutas tienen: el broncoespasmo y la insuficiencia cardiaca descompensada.