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HISTORIA CLINICA  

Paciente 74 años , sexo masculino, coordinado para resolución de hernia umbilical, inguinal izquierda y corrección de recidiva inguinal derecha el 19/05/99.

A.P.: BK en la juventud, dislipémico, ex fumador, portador de cardiopatía isquémica y valvular.

1/99

Revascularización miocárdica con anastomosis mamaria-DA y puente venoso aórtico, 2ª marginal. Se colocó prótesis biológica mitral y aórtica, quedando sin resolución quirúrgica una estenosis severa del 70 % de la coronaria derecha (dominante). Buena evolución posterior quedando medicado con AAS.

12/4/99

Ecocardiograma: comportamiento disquinético del septum y FEVI isminuida en grado leve a moderado. Válvulas protésicas biológicas normofuncionantes.

ECG: RS 84 l/min, HBAI, trastornos inespecíficos de la repolarización de cara anterior.

Crasis: Hiperfibrinogenemia.

Resto S/P.

16/4/99

Ergometría: prueba máxima y negativa para isquemia,presentando ES monofocales frecuentes intra y postesfuerzo.

Visto por cardiólogo 16/4 plantea: paciente de alto riesgo quirúrgico anestésico del punto de vista CV, recomendándose ser operado 6 meses después de la Cirugía Cardíaca o bien realizar el procedimiento quirúrgico con anestesia regional si fuera operado antes de este período.

Se trae el caso a ateneo con el fin de discutir la evaluación preoperatoria y la oportunidad de la cirugía no cardíaca en el paciente recientemente revascularizado.

 

PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO CRECIENTE  

• MAYORES

IAM reciente (7- 30 días) con evidencia de riesgo isquémico
 

Angor inestable o clase III –IV
 

Falla cardíaca descompensada
 

Bloqueo A-V de alto grado
 

Arritmias ventriculares sintomáticas con cardiopatía de fondo
 

Arritmias SV con frecuencia ventricular no controlada
 

Valvulopatía severa

 

• INTERMEDIOS

Angor Clase I-II
 

IAM previo
 

Falla cardíaca previa o compensada
 

Diabetes Mellitus
 

• MENORES

 Edad avanzada
 

ECG patológico (HVI, BCRI, ST-T patológico)
 

Ritmo no sinusal ( por ej. FA)
 

Capacidad funcional baja
 

Historia de AVE
 

HTA no controlada
 

  ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIACO PARA  CIRUGIA NO CARDIACA  

• ALTO RIESGO CARDIACO > 5%

Cirugía mayor de emergencia (particularmente en los ancianos)
 

Cirugía aórtica o vascular mayor
 

Cirugía vascular periférica
 

Cirugía prolongada asociada con importante aporte de fluidos y/o pérdida de sangre
 
 

• INTERMEDIO RIESGO CARDIACO < 5%

 Endarterectomía carotídea
 

Cirugía de cabeza y cuello
 

Cirugía intraperitoneal o torácica
 

Cirugía ortopédica
 

Cirugía de próstata
 

• BAJO RIESGO CARDIACO < 1%

Procedimientos endoscópicos
 

Procedimientos superficiales
 

Cataratas
 

Mama
 

  EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL   ESCALA DE ACTIVIDAD ESPECIFICA    

CLASE	METS	ACTIVIDAD
I	7 o más	Transportar aprox. 10 kg 8 escalones Transportar objetos de aprox. 36 kg. Trabajo al aire libre (palear tierra) Basquetball, caminar, trotar a aprox.7 km/h
II	5 a 7	Caminar a 6 Km/h en llano Coito sin interrupción Tabajar al aire libre (cortar pasto) Patinar, bailar
III	2 a 5	Ducharse, vestirse, tender la cama Caminar a aprox. 4 km/h Trabajo al aire libre (limpiar ventanas) Golf, boliche
IV	Menos de 2	Imposibilidad de realizar tareas descritas

 
  ALGORITMO DE VALORACION CARDIACA PREOPERATORIA ACC/AHA TASK FORCE

 

 

NECESIDAD DE CIRUGIA EMERGENTE QUIROFANO ESTRATIFICACION

CIRUGIA NO CARDIACA DE RIESGO POSTOP

CIRUGIA

URGENTE O NO

ELECTIVA

 

REVASCULARIZACION SI SINTOMAS O SIGNOS

CORONARIA EN ULTIMOS RECURRENTES

5 AÑOS

 

SI

RESULTADO FAVORABLE

VALORACION CORONARIA CACG RECIENTE O Y SIN CAMBIOS QUIROFANO

RECIENTE PRUEBA DE ESFUERZO DE SINTOMAS

NO RESULTADO DESFAVORABLE O

CAMBIOS DE SINTOMAS

 

PREDICTORES CLINICOS   PREDICTORES CLINICOS MAYORES  

SUSPENDER O CACG

DIFERIR LA CIRUGÍA
 

MANEJO MEDICO CUIDADOS DIRIGIDOS

Y MODIFICAR POR LOS HALLAZGOS Y

FACTORES DE RESULTADOS DEL

RIESGO TRATAMIENTO
 
 

 

 

PREDICTORES PREDICTORES CLINICOS INTERMEDIOS

CLNICOS

 

CAPACIDAD BAJA MODERADA O EXCELENTE

FUNCIONAL <4 METS > 4 METS

 

RIESGO

QUIRURGICO ALTO INTERMEDIO BAJO

 

BAJO

ESTUDIO ESTUDIO RIESGO BLOCK ESTRATIFICACION

NO INVASIVO NO INVASIVO QUIRÚRGICO DE RIESGO

ALTO POSTOPERATORIA

RIESGO Y REDUCCION DE

FACTORES DE

RIESGO

ESTUDIO CACG

INVASIVO

 

CUIDADOS DIRIGIDOS POR

HALLAZGOS Y RESULTADOS

DE TRATAMIENTO

 

PREDICTORES PREDICTORES CLINICOS

CLINICOS MENORES O SIN ELLOS
 
 

CAPACIDAD BAJA MODERADA O EXCELENTE

FUNCIONAL <4 METS > 4 METS

 

RIESGO ALTO INTERMEDIO

QUIRURGICO O BAJO

BAJO

ESTUDIO NO ESTUDIO NO RIESGO BLOCK ESTRATIFICACION

INVASIVO INVASIVO QUIRURGICO DE RIESGO

POSTOPERATORIO

ALTO Y REDUCCION

RIESGO DE FACTORES

DE RIESGO

ESTUDIO CACG

INVASIVO

CUIDADOS DIRIGIDOS

POR LOS HALLAZGOS

Y RESULTADOS DEL

TRATAMIENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 

 

ISQUEMIA RESIDUAL : Evaluación clínica : historia, examen físico , identificación del paciente de riesgo ( IAM reciente, Diabetes, falla cardíaca, angina, arritmia clínicamente significativa) y del riesgo de la cirugía.

Test de valoración funcional : Ergometría

Eventual : Ecocardiograma con Dobutamina

 

 

FUNCIÓN RESIDUAL : Ecocardiografía (valor predictivo de falla cardíaca postoperatoria)

 

 

 

 

RIESGO ARRÍTMICO : Monitoreo ECG ambulatorio ( HOLTER)

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

- La decisión de un procedimiento quirúrgico debe ser producto de un proceso en el cual el médico reconoce una situación donde una cirugía adecuada representa una opción terapéutica que constituye un auténtico beneficio que sobrepase los riesgos de la situación.

 

 

- La causa principal de morbimortalidad luego de cirugía no cardíaca son las complicaciones relacionadas con la cardiopatía isquémica.

 

 

- La isquemia subendocárdica perioperatoria, sobre todo si es prolongada, es una de las causas principales de IAM y muerte de origen cardíaco. Se puede asociar con episodios de taquicardia o ser clínicamente silente y ocurre sobre todo en el 3º día del postoperatorio.

 

- La revascularización miocárdica previa protege contra eventos cardíacos por un período de 4 a 6 años.

 

- La evaluación clínica básica obtenida de la historia, examen físico y ECG usualmente provee datos para estimar el riesgo cardíaco, pero hay predictores clínicos de riesgo de IAM y muerte cardíaca perioperatorios que cuando existen deben ser evaluados :

Los predictores mayores, cuando existen obligan a postergar o cancelar la cirugía (a menos que sea de emergencia) hasta su tratamiento . Estos son : angina inestable, falla ventricular no compensada, arritmias hemodinámicamente significativas y/o enfermedad valvular severa.

Los predictores intermedios deben ser evaluados por medio de la estimación de la capacidad funcional ( historia de actividades diarias) lo que sumado al riesgo específico de la cirugía permitirá identificar a los pacientes que se beneficiarán de tests no invasivos (ergometría, ecocardiografía, etc). Son predictores clínicos de riesgo intermedio : presencia de angor ; IAM previo por historia clínica o ECG ; Insuficiencia cardíaca compensada o Diabetes Mellitus. Su presencia justifica la evaluación cuidadosa del estado clínico actual del paciente.

Los predictores clínicos menores son marcadores reconocidos de enfermedad CV que no ha sido probado que aumenten el riesgo perioperatorio tomados en forma independiente : edad avanzada, ECG anormal, ritmo no sinusal, capacidad funcional disminuída, historia de AVE, HTA sistémica no controlada. En estos pacientes la cirugía no cardíaca es un procedimiento relativamente seguro.

 

 

- En cuanto a los tests no invasivos, sus resultados permiten determinar el manejo cardíaco perioperatorio, incluyendo un tratamiento médico intenso previo o un cateterismo cardíaco que puede llevar a cirugía coronaria antes de la intervención no cardíaca planificada. Alternativamente, los resultados de estos tests pueden recomendar proceder de inmediato con la cirugía planificada.

 

- Aunque se está de acuerdo en que la mayor parte del riesgo cardíaco proviene del paciente y no del procedimiento, existen cirugías capaces de agregar su propio riesgo específico al paciente con enfermedad CV. Así podemos encontrar cirugías de alto riesgo CV : By pass aórtico ; cirugía vascular periférica o bien cirugías en las que se prevee grandes pérdidas de fluídos o sangre en abdomen , tórax o cabeza y cuello.

Cirugía de riesgo intermedio : urológica, ortopédica y cirugías no complicadas de abdomen, tórax o cabeza y cuello.

Procedimientos de bajo riesgo : resección de cataratas, dermatológicos, endoscópicos, cirugía de mamas.

 

 

 

- No parece existir un beneficio sustancial asociado a la Anestesia Regional , sino que las evidencias actuales sugieren que no hay diferencias en la aparición de complicaciones CV mayores al comparar A. Regional peridural y General.