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Ateneo de WPW.

Presentado por los Dres. Avigliano, Paz, Lejbusiewicz, Katzenstein

INVITADOS:

Dra. Vanzini: Cardióloga, hemodinamista.

Dr. Godoy: Obstetra

Dra. Ximenez: Neonantologa.

ATENEO DE ANESTESIOLOGIA DEL 29 DE ABRIL INTEGRADO CON GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA Y NEONATOLOGIA.

Paciente de 18 años, primigesta, cursando embarazo de 38 semanas, coordinada el 17/3/2000 para cesárea de elección.

AP:

A las 15 semanas de edad gestacional, durante control obstétrico en Hospital Pereira Rossell, presenta taquicardia con repercusión hemodinámica que deriva en PCR con FV. Se realiza cardioversión presentando FV luego disociación electromecánica saliendo con TSV, siendo trasladada a CTI del Hospital Maciel, donde permaneció internada con goteo de lidocaína y dopamina,. Se diagnosticó Sindrome de Wolff Parkinson White quedando internada durante 15 días, y se otorga el alta con procainamida y amiodarona.

El embarazo transcurrió en forma normal posterior al episodio. Al 6to. mes de embarazo, se intentó ablación del haz aberrante que no se logra siendo el procedimiento mal tolerado.

Desde el ingreso al hospital, en tratamiento con Quinidina 200 mg /día. En el preoperatorio inmediato se presenta: lúcida, ansiosa, no colaboradora, eupneica. Pte obesa (104 kg, 1,70m), con Indice de Masa Corporal= 36. BF:buena apertura bucal, Mallampati grado 2. CV: No se ve ni se palpa punta. RR 110 pm, PA: 120/80. Ruidos bien golpeados, silencios libres. Pulsos perifericos sincrónicos con el central. PP: Buena entrada de aire bilateral, no estertores.

Se presenta en Ateneo para discutir:

• Actualizar las características y el tratamiento del sindrome de Wolf Parkinson White
• método de interrupción del embarazo
• técnica anestésica

Resumen de los comentarios realizados durante la discusión del caso clínico:

El sindrome de Wolf Parkinson White (WPW), forma parte del sindrome de preexcitacion, o sea aquellos que presentan una actividad ventricular anticipada en relación a la producida por la conducción del impulso por la vía normal, es decir a través del nodo aurículoventricular (AV). Esto implica la existencia de una vía anómala de conducción que comunica directamente aurícula y ventrículo, sin pasar por el nodo AV. En el WPW la conducción se realiza por la vía accesoria (haz de Kent) y a través del nodo AV, lo que resulta de una activación precoz del ventrículo, con un PR < 0,12 y un QRS ensanchado, con una Onda Delta al inicio de la rama ascendente. Este sindrome se puede presentar en forma asintomatica, con taquiarritmias, fibrilación ventricular y muerte.

Segun los datos aportados por la Dra. Vanzini, la Incidencia del mismo es de 0,01 - 0,3 %, siendo más frecuente en mujeres que hombres. Las arritmias se presentan en un 20% de los casos y 0,6% de los sindromes de WPW presenta en la evolución algún episoidio de taquicardia supraventricular y fibrilación ventricular. El haz de Kent puede orientarse en distintas formas, siendo las más frecuentes la lateral izquierda (que se observa en el electrocardiograma en las derivaciones DI y aVL) y posteroseptal. Esta última era la que presentaba nuestra paciente, y se puede objetivar en las derivaciones DII, DIII, y aVF; que si no observamos con detenimiento el ECG para poder apreciar la onda delta (o en el monitor que contamos en el intraoperatorio, que a veces no tienen excelente resolución) podemos CONFUNDIRNOS CON UN INFARTO DE CARA INFERIOR.

Según la Dra. Vanzini no se encontró en la literatura una situación similar a la de la paciente. Dado que los ginecólogos tratantes de entonces (del Hospital Pereira Rossell) decidieron seguir con el embarazo, se intentó ablacionar el haz ya que los cardiólogos consideraban a este WPW altamente riesgoso por el antecedente de FV y que según lo descrito en la literatura en el embarazo existe mayor incidencia de arritmias. Se tomaron todas las medidas de protección, en especial la zona abdómino-pélvica de la paciente.

En el laboratorio de hemodinamia se le realizó una sedación a la paciente pero no fue posible realizar el procedimiento por la falta de colaboración de la misma, y por la situación del haz que hacía que el procedimiento se fuera prolongando y exponía a mayor riesgo materno-fetal; por lo cual la cardióloga actuante decidió posponer este procedimiento hasta despues del puerperio y continuar con el tratamiento farmacológico de la paciente. El mismo había sido en un comienzo con Amiodarona, pero luego se cambió para Quinidina ya que esta tiene MENOR afectación fetal, en tanto la AMIODARONA tiene un ALTO PASAJE TRASPLACENTARIO.

Se decidió en la 37 semana de gestación interrumpir el embarazo mediante cesárea. Se prefirió esto y no someter a la paciente a un trabajo de parto que podría desencadenar mayor incidencia de arritmias y más aún siendo que era un canal de parto no probado, fue lo informado por el Dr. Godoy y que esta era una resolución de acuerdo con el Profesor Medina.

En la elección de la TECNICA ANESTESICA, se prefirió la anestesia general en esta paciente; dado la valoración preoperatoria de la misma y el antecedente de la falta de colaboración e impaciencia de la misma en el laboratorio de hemodinamia. En la sala de operaciones se preparó todo el equipo anestesico para una REANIMIACION: desde monitor con desfibrilador, drogas antiarritmicas (adenosina, amiodarona, esmolol) y resto del equipamiento, así como se informó al personal de block quirúrgico de la situación de la paciente.

La neonatologa actuante tambien conocía la situación de la paciente y estaban atentos a la viabilidad fetal, y a los efectos secundarios de la amiodarona (hipotiroidismo) en el recien nacido. Si bien no estaba tomando en las semanas previas esta droga, no quedaba claro cuando fue la última dosis. Todo esto requería un seguimiento posterior y tambien a largo plazo, como informó la Dra. Ximenez, presente en el ateneo.

Con respecto a la ANESTESIA en si, no se encontró en la literatura tampoco una situación similar, de un WPW con antecedente de paro cardíaco. Por lo cual se valoró a la enferma en la sala de operaciones, presentando una PA de 120/80 y FC de 105 - 109 cpm, preguntandosele a la cardióloga actuante la posibilidad de administrar medicación para disminuir la frecuencia cardíaca, pero manifestó que en ese rango de frecuencia se posía manejar y que luego del nacimiento seguramente descenderían las cifras, como finalmente sucedió, manteniéndose durante toda la intervención (luego d la extracción fetal) en 70 - 80 cpm. En el ateneo se planteó la inquietud por parte de la Dra. Fossemale de la realización de premedicación con narcóticos previo a la inducicón, con el consiguiente aviso a los neonatologos de que puedieran recibir un recién nacido deprimido. En la valoración del equipo actuante en ese momento se pensó que el feto había sufrido una hipoxia de una hora de duración (que fue el tiempo de reanimación materna, y se prefería valorarlo sin otros factores sobreagregados como ser una depresión farmacológica.

En el intraoperatorio no hubo alteraciones hemodinámicas, ni isquemia ni otras complicaciones y la paciente salió a recuperación posanestésica lúcida, ventilando al aire, con una hemodinamia estable. Permaneció en recuperación postanestésica por 24 hs, monitorizada y con amiodarona por bomba de infusión continua intravenosa, en forma profilactica de acuerdo a las indicaciones de la cardióloga actuante. Al momento del ateneo, tanto la madre como la bebé están de alta en domicilio, en excelentes condiciones.

La dra. Vanzini platnea esperar para la ablación del haz por lomenos tres meses para que la bebé pueda tener un período adecuado de lactancia.

Queda PENDIENTE EN UN FUTURO a discutir:

- ¿ qué es mejor la anestesia regional o general para esta situación?

- ¿ es mejor premedicar a estas pacientes antes de la crash? y si es así, ¿ con qué drogas narcóticos o benzodiacepinas?

- ¿no sería mejor hacer la ablación del haz en paciente embarazadas, no colaboradoreas, con anestesia general?