Atrás

ATENEO 3 DE JUNIO DE 2000

Dras. Tourreilles, S; De Larrobla, M; López, A

 

HISTORIA CLINICA

S.D. C.I. 3678765-8

25 años

Peso 68 kg (término) Talla 1,56 m

Paciente de sexo femenino, con AP de nefropatía crónica por reflujo vésico- ureteral, en plan de hemodiálisis desde los 16 años. En 1997 recibe transplante de riñón de donante cadavérico, con buena compatibilidad complicado con insuficiencia renal de inicio y un episodio de rechazo agudo. Hipertensión arterial desde el transplante que requirió tratamiento con dieta hiposódica y atenolol. Serología positiva para HVC. resto de marcadores virales negativos.

Ingresa el 05/04/00 cursando embarazo tratada desde el inicio del mismo con alfa metil dopa por hipertensión de hasta 160/110 mmHg, edemas de MMII y manos, sin disminución de la diuresis. Albuminurias reiteradas de hasta 2,5 g/l en 24 hs y más de 1g/l aislada. Función renal conservada: creatinina 1,35; urea 0,43; K 4,5. Ecodoppler mostró resistencias placentarias y fetales aumentadas con relación arteria cerebral media/ arteria umbilical = 1.

El 08/05/00 (con 37 semanas de gestación) se desencadena trabajo de parto y se decide realización de cesárea de urgencia debido a la implantación pelviana del transplante.

Medicación que recibe al momento de la intervención:

- ciclosporina

- cellcept (micofenolato mofetilo)

- prednisona

- alfa metil dopa

- hierro

Se realizó AGB con inducción en secuencia rápida, analgesia con fentanyl (luego del clampeo del cordón) y relajación muscular con atracurio, sin incidentes anestésicos. RN vivo, vigoroso, Apgar 8/9, peso: 2770g, talla: 49 cm.

Del postoperatorio se destaca: buena evolución, Hb 8,1; Hto 26%, VCM 97 , PLQ 94.000.

Presentada en ateneo con el objetivo de discutir aspectos perioperatorios y manejo anestésico.

Participación de la Cátedra de Nefrología: Prof. Dr. F. González, Dr. S. Orihuela.

El surgimiento de nuevos centros de transplante, con el perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas, de los cuidados postoperatorios de soporte , los avances en la terapìa inmunosupresora, así como la difusión pública de la necesidad de donar órganos, han determinado que cada vez sea mayor el número de pacientes previamente transplantados que se someten a cirugía vinculada o no al transplante.(1)

El transplante renal es el que más frecuentemente se realiza, asociado a una mayor supervivencia que ha ido en aumento con el uso de bajas dosis de corticoides. Cada vez se transplantan más pacientes y se amplía el espectro de las características de receptor (edad y patología médica asociada).(1)

Consideraciones generales

Infección: es un elemento muy importante a tener en cuenta para todos los pacientes transplantados, ya que es la principal causa de mortalidad. En efecto, se trata de pacientes inmunodeprimidos, en los que son frecuentes las infecciones por gérmenes oportunistas y que se pueden presentar bajo forma de neumopatía aguda, afectación del SNC, septicemia. Los agentes más comúnmente involucrados son: citomegalovirus, herpes simple, pneumocistis carinii, cándida albicans, siendo el origen más frecuente el tracto urinario inferior.

Disminución de la función renal: todos estos pacientes presentan una disminución de al menos un 20% de la función renal, hecho que se puede atribuir a rechazo crónico y/o nefrotoxicidad por inmunosupresores (ciclosporina).

HTA: 50% de los pacientes la desarrollan en el primer año que sigue al transplante y a los 5 años se presenta en el 100% de los casos. Las causas son:

- nefrotoxicidad por ciclosporina

- enfermedad de base del paciente ( diabetes, HTA previa)

- estenosis de la arteria renal en el episodio de rechazo de injerto

- corticoterapia

El desarrollo de dislipemia debido a la terapia inmunosupresora y la alta frecuencia de diabetes que se presentan determinan la gran prevalencia de enfermedad cardiovascular en estos pacientes, causa mayor de morbimortalidad.

Consideraciones anestésicas

Del manejo preoperatorio se destaca la importancia de valorar la función del órgano transplantado así como también la de otros órganos que pudieran estar comprometidos por el transplante y/o por la terapìa inmunosupresora (funcional y enzimograma hepático).(1)

De la historia clínica interesa sobretodo la historia previa a la disfunción del órgano transplantado, la progresión de dicha disfunción y la evolución del injerto ( existencia de episodios de falla y/o rechazo).

Paraclínica: rutinas habituales, serología para hepatitis B,C, HIV, específica del órgano comprometido, encuesta bacterilógica descartando la presencia de infección.

Se destaca además la importancia de mantener la terapia inmunosupresora durante todo el período perioperatorio (dosificación y cambio de vía de administración de los fármacos).(1)

Con respecto a la técnica anestésica se han realizado anestesia general,anestesia regional y bloqueos. Todas han sido utilizadas satisfactoriamente y ninguna ha demostrado ser superior.(1)

Se debe tener especial cuidado en la manipulación del paciente debido al riesgo de infección. En tal sentido, se recomienda la IOT a la INT ( ya que evita el arrastre de gérmenes de la nasofaringe),el uso de ATB profilácticos y la realización de maniobras en estrictas condiciones de asepsia.(1)

La insuficiencia renal crónica cursa con anovulación , irregularidades menstruales y amenorrea. Este patrón menstrual anormal en conjunto con la uremia dan como resultado supresión hipotalámica e hipogonadismo hipogonadotrófico, cuando la depuración de creatinina disminuye en un 50%. Después de un transplante renal exitoso la restitución de un estado hormonal adecuado permite que la función ováriva retorne a la normalidad con lo que la fertilidad mejora notablemente haciendo posible un embarazo.(2)

Los riesgos maternos en estas pacientes incluyen: una incidencia elevada de preeclampsia, parto de pretérmino, ruptura prematura de membranas, disminución del número de partos espontáneos y aumento de la tasa de cesáreas. Hay un aumento de la incidencia de recién nacidos de pretérmino y bajo peso al nacer. El retardo de crecimiento intrauterino es probablemente secundario a una función renal reducida, a la presencia de HTA y a la administración de fármacos inmunosupresores.(2)

De estas consideraciones realizadas surge el hecho de que nos estamos enfrentando a pacientes nuevas que requieren un manejo multidisciplinario, con un estrecho contacto con el centro donde se realizó el transplante y donde la participación de

nefrólogos, obstetras, perinatólogos y anestesiológos se impone.

Bibliografía

(1) Michael D. Sharpe . Anesthesic Considerations for the Previously Transplanted Patient. In: Jonathan Benumof. Anesthesiology Clinics of North America.December 1994, Vol.12, 827-43.

(2) Toledano, R y col: Morbimortalidad materna y perinatal en pacientes embarazadas con transplante renal. Ginec. Obst. Mex. 1999; 67: 516