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HEMOTERAPIA EN NEUROCIRUGÍA DE TUMORES

Invitados: Dr. N. Bentancur (Hemoterapia) - Dr. A. Córdoba (Neurocirugía)

Resumen de la Historia clínica:

42 años, sexo femenino, procedente de Young

Operada de tumor de maxilar hace 14 años que no requirró tratamiento posterior

Comienza un mes antes del ingreso con hemiparesia izquierda, diplopía y cefaleas moderadas a intensas.

TAC de créneo muestra proceso expansivo de hoz de cerebro de 8 cm de diámetro con efecto de masa

Resto de la paraclínica normal. Se coordina para exéresis tumoral

Paciente ingresa a block vigil bien orientada en tiempo y espacio, ventilando espontáneamente al aire, hemodinámicamente estable. Del exámen neurológico destacamos pupilas centrales y simétricas con RFM conservao bilateralmente, síndrome motor deficitario a predominio de MI izquierdo

Disponibilidad de hemoderivados para la paciente: 4 Vol de sangre desplasmatizada. PFC. Se decide intervención

Se realiza anestesia general balanceada con inducción intravenosa con tiopental, intubación orotraqueal con alcuronio y mantenimiento con infusión contínua de fentanyl + isofluorano + alcuronio en bolos. Monitorización intermitente de PVC y contínua de PAM por medio de vías obtenidas en block sin incidentes.

Reposición inicial en base a cristaloides. En el intraoperatorio se constata cirugía sangrante que se prolonga en el tiempo que obliga a continuar la reposición con coloides y hemoderivados de acuerdo a hematócrito seriado, recuetno plaquetario seriado y crasis seriada.

Durante las primeras 10 horas de interviención hemodinamia mantenida con buen ritmo diruético en base a reposición de volemia con episodios de hipotensión trnasitoria que responden bien a cargas de volumen + fenilefrina en bolo (2 oportunidades)

Luego se constata la tendencia mantenida a la hipotensión que obliga al empleo de insufión de inotrópicos (dopamina) lográndose presiones adecuadas con dosis beta hasta el final de la cirugía

Control del medio interno intraoperatorio con ionograma, gasometría y glicemia. Se constató acidosis metabólica que se corrige con bicarbgonato de sodio molar.

A las 14 horas de intervención finaliza cirugía trasladándose la paciente a RPA en coma farmacológico intubada y ventilada con hemodinamia mantenida con dosis beta de dopamina. Buena evolución con recuperación de funciones intelectuales, déficit motor previsto, se retira soporte hemodinámico, se extuba y se da alta a sala.

BALANCE INTRAOPERATORIO

SF	10.000 ML	AYUNO	650
SRL	1000 ML	EXPOSICIÓN	8200
HAES	1300 ML	DIURESIS	2500
PFC	1600 ML (8 VOL)	SANGRADO	6200
GR	3600 ML (9 VOL)
PLT	550 ML (11 VOL)	TOTAL	17.750
TOTALES	18.050 ML	BALANCE	+500

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 El objetivo de este ateneo es contestarnos algunas pregunas prácticas que nos permitan optimizar la reposición en las neurocirugías sangrantes.

¿ Que tumores son sangrantes en el intraoperatorio ?

• Gliomas malignos: tienen de todo tipo de vasos neoformados y neuroplastina por lo que dan grandes problemas de hemostasis y de sangrados del lecho. Puede incluso ser una cirugía rápida y hacer un hematoma del lecho en 3 horas por lo que la TAC de control debe ser en ese período.
• Meduloblastomas.
• Metástasis de tumores broncopulmonares.
• Meningiomas: son tumores muy vascularizados. Los meningiomas son tumores que además dan trastornos sistémicos de hipercoagulabilidad, trastornos trombóticos con TVP y TEP. Paradojicamente luego de ese período se pasa a sangrados incohersibles.

¿Qué podemos hacer en el preoperatorio?

• Manejar la posibilidad de embolización intravenosa preoperatoria. Hay escuelas que hacen embolización de rutina en los meningiomas. El pronóstico de estos tumores es muy malo cuando son de gran tamaño como en este caso. La posibilidad de embolización depende en parte del tipo de pedículo. Los vasos neoformadeo con afluencia venosa sobre la dura dan grandes problemas de sangrado. Cuando se realiza la embolización se debe operar como máximo en una semana, lo ideal son 3 o 4 dias y eso cambia radicalmente el riesgo de sangrado intraoperatorio.
• La neurocirugía es un caso particular y es posible que sea necesario transfundir plasma desde el inicio de la cirugía.

¿ Que opina del uso precóz de plasma en los planes de reposición ?

• En la transfución masiva no se debe transfundir plasma hasta que existan pruebas documentadas de coagulopatía.
• En los TEC y en algunos casos de neurocirugía en los que hay alteraciones locales de la crasis con activación de la cascada de la coagulación y consumo de factores, se debe hacer terapia sustitutiva precóz de manera de disponer de factores fibrinógeno y plaquetas.

Aunque a veces es complicado, se debería tener un control de crasis en forma horaria para valorar la evolución con recuento plaquetario, TPy KPTT. Con esto es suficiente , el fibrinógeno se pede hacer pero no aporta demasiado. Los valores normales de TP son entre 70 y 120% por lo que 70% es el límite por debajo del cual en neurocirugía hay que hacer algo (en general no nos informan el tiempo de protrombina sino el porcentaje por lo que nos manejamos con esto). El KPTT se informa en segundos y los rangos de normalidad no son los mismos para todos los laboratorios (25’ A 35’ Aprox.) por lo que 40’ puede estar alargado para algunos y para otros no. El INR es para los pacientes anticoagulados con Warfarina no tiene valor en otros casos.

Actualmente hay consenso en que la transfución de PFC se reserva para:

1. Revertir Warfarina con KPTT mayores 45’ o 50’ o TP mayores a una vez y media.
2. Coagulopatías para la que no hay factores sustitutos.
3. Púrpura trombocitopénica trombótica.

No se hacen transfuciones profilácticas, excepto en neurocirugía en la que se debe hacer seguimiento horario del control de la crasis.

¿ Que cantidad de plasma?

De 15 a 20 ml por Kg. De peso. Se decir de 800 a 1 litro dependiendo de si tolera el volumen. Otro criterio es administrar un 30% de la volemia plasmática. Por ejempol para un paciente con 3 litros de plasma se pasa un litro.

¿Qué opina acerca del uso del Tromboelastograma?

Se usan en cirugía cardíaca y ha quedado en deshuso. No ternemos experiencia en el hospital.

¿ Que lugar ocupan las técnicas de transfución autóloga en neurocirugía ?

• El predepósito se hace unos 20 dias a un més antes, una donación por semana con aporte de hierro y de eritropoyetina. . Se podría hacer en algunos casos de coordinaciones.
• La hemodilución normovlémica previa a la cirugía o en en el paciente anestesiado implica anemisar al paciente llevándolo a hematocritos de 25% o 30% en normovolemia. De esa manera se pueden obtener 3 o 4 volúmenes.
• El rescate del campo quirúrgico no se hace en cirugías de tumores o pacientes infectados.

Estas técnicas se pueden además combinar.

¿Cuál es el nivel de plaquetas seguro en neurocirugía?

Las transfuciones profilácticas de plaquetas no mejora el pronóstico. Sin embargo no hay dudas de que el límite en neurocirugía es de por lo menos 50.000 plaquetas. Para algunos autores es de 70.000. Antes de corregir las plaquetas hay que corregir la anemia porque por causas reológicas los plaquetas no funcionana bien con hematocritos bajos y sangra mucho más un individuo anémico. Por ello se debe corregir primero la anemia , luego las plaquetas y en tercer lugar los factores de la coagulación.

¿ Que hematocrito se acepta para este paciente que además tiene plaquetopenia?

Sin duda un 35% de Hcto.

¿ Cuantos concentrados plaquetarios se deben transfundir ?

Para un adulto menos de 10 concentrados de plaquetas estandar no son eficaces. Un volumen de aféresis equivale a 10 concentrados estándar. Las plaquetas solo se extienden 5 dias de la conservación y la sangre no tiene plaquetas viables. Cuando hay máquinas de aféresis disponibles lo ideal es que el paciente que va a ser intervenido traiga un donante que pueda donar plaquetas. En el Hospital de clínicas tenemos 2 máquinas.

¿ Que consideraciones le merece la coagulopatía por transfusión masiva ?

Es la transfución de la volemia en 24 horas. Cuando se debe transfundir dos veces la volemia se produce un recambio del 65% de la sangre y alli es cuando se producen la mayor cantidad de trastornos. Los conceptos acerca de las transfuciones masivas han cambiado y actualmente se dice que las alteraciones de la crasis de estos pasientes no son por la transfución en si sino por los trastornos del paciente: hipotermia, hipoxemia.

¿ Con cuantos volúmenes de sangre o GR debo empezar una cirugía como ésta ?

Por lo menos 6 volúmenes de sangre (3 litros) + 2 donantes de plaquetas.