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Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño

Se presentó en ateneo esta historia para discutir el manejo perioperatorio de niños con este síndrome. En el mismo participaron como invitados la Dra. Scavonne (Neuropediatra), la Dra. Moll (Pediatra) y el Dr. García (Otorrinolaringólogo).

La causa más común de este síndrome es la hipertrofia adenotonsilar; pudiendo haber otras como anormalidades craneofaciales, obesidad y alteraciones del tono muscular.

Podemos distinguir dos esferas de presentación:

1) A nivel espiratorio: eventos apneicos o hipopneicos.

La apnea obstructiva es el cese completo del flujo nasal con respiración paradojal por lo menos dos ciclos. Hipopnea es el cese del 50% del flujo nasal con respiración paradojal y desaturación mayor o igual al 4%.

Algunos autores también consideran a las apneas, hipopneas y las apneas mixtas (central y periférica).

2) A nivel del sueño: se valora la relación sueño-despertar.

El índice de disturbio respiratorio (RDI) es el número de eventos respiratorios (apnea o hipopnea) por hora de sueño.

El índice de desaturación: saturación de oxígeno menor por hora de sueño (el nivel es distinto según los autores, algunos lo sitúan en 90% y otros en 92%.

QUIEN DEBE REALIZAR EL DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO DE APNEA?: El Otorrinolaringólogo y el Pediatra. Debe llegar a la intervención con el diagnóstico de este síndrome. El mismo se debe basar fundamentalmente en la historia clínica y el examen físico.

QUE VALOR SE LE DA A LA RX DE CUELLO?: La RX de perfil de cavum con oclusión dentaria total es un estudio estático, que no muestra las estructuras faríngeas en movimiento, no descartando el diagnóstico de APNEA. Puede visualizar disminución de la luz, que confirma la obstrucción. No es un elemento imprescindible en el preoperatorio.

QUE OTROS ELEMENTOS PUEDEN AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO DE ESTA PATOLOGÍA?: La sonografía (grabación de una cinta de cassette durante el sueño normal del niño), registra los ruidos respiratorios, puede ser de ayuda diagnóstica, es económico y de fácil realización puediendo realizarlo los padres en domicilio. Tal como fue el caso de este paciente en donde se apreciaron ruidos respiratorios, ronquidos, apneas y su duración que fueron seguidos de ruidos correspondientes al esfuerzo para retomar el ritmo de respiración y el registro de apneas en relación a la duración del sueño nocturno. Otro elemento que se puede realizar es un registro con video tape (filmación de un sueño normal) que puede permitir una orientación diagnóstica cuando no es posible utilizar métodos más precisos.

QUE PAPEL TIENE EL ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO EN ESTOS NIÑOS? El mismo se basa en el registro simultáneo por varios canales de múltiples parámetros fisiológicos durante el sueño y la vigilia. Por este método se registra flujo de aire, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca, valoración de movimiento mentoniano (electromiograma), simultáneo con el registro de la pulsioximetría. Esto se lleva a cabo en el domicilio del paciente o en la hospitalización durante el sueño normal. Las indicaciones que tiene este estudio son:

1. discrepancias entre la anamnesis y el examen físico
2. cuando hay mayor riesgo de complicaciones como en pacientes menores de 2 años o en niños con obesidad mórbida o anomalías neurológicas o cardíacas
3. en caso de que los padres tengan dudas de la realización de la cirugía y necesiten más datos.

En este caso por considerarse suficiente los datos clínicos y la sonografía apreciada en este ateneo, no se planteó realizar una polisomnografía para el diagnóstico.

En otros países como en Francia, es obligación realizar un estudio previo y otro postoperatorio, para ver si realmente la cirugía mejoró el cuadro. Incluso algunos autores plantean realizarla alejado de la operación de 1 semana a un mes del acto quirúrgico. En nuestro país por el costo de la misma, no se plantea realizarla en esta instancia, sino que su indicación principal es el preoperatorio, cuando existen dudas diagnósticas.

A QUÉ PACIENTES SE LES PIDE VALORACIÓN CARDIOVASCULAR Y CUÁL SERÍA LA APROPIADA? Una vez hecho el diagnóstico, el estudio debe ser lo más completo posible. La consulta con cardiólogo debe ser mandatoria, lo mismo que el ecocardiograma.

POR QUÉ IMPORTA ESTE EXAMEN? Porque este cuadro puede llevar a una hipoxemia crónica, hipoventilación, hipertensión pulmonar, cor pulmonare y falla cardiorrespiratoria aguda. Es una de las causas de muerte súbita en esta población.

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES LA SOLUCIÓN DEFINITIVA? Mejora rápidamente la sintomatología, sobre todo la apnea, a diferencia de los adultos que la cirugía como la uvulopalatoplastia tiene mejoría en los ronquidos, pero no en las apneas. A pesar de todo existen pacientes que luego de la intervención continúan con un cuadro obstructivo, por lo cual se piensa que pueden existir otras anormalidades de la vía aérea subyacente, e incluso existe un porcentaje de niños que empeoran su sintomatología luego de la intervención.

SE PREMEDICAN O NO ESTOS PACIENTES? Está discutido, para algunos autores es una contraindicación absoluta, para otros puede realizarse en un área monitorizada (tal la opinión de algunos anestesiólogos asistentes al ateneo) y de elección con MIDAZOLAM v/o.

DÓNDE DEBE TRANSCURRIR EL POSTOPERATORIO DE ESTOS NIÑOS? Sin lugar a dudas en un cuidado intermedio, monitorizado con pulsioxímetro y el alta de este sector debe ser dada en conjunto con los especialistas actuantes. La mayoría de los casos permanecen por 48 horas en esta área.

 

EN CONCLUSIÓN

1. El paciente debe venir con el diagnóstico de este síndrome realizado por el pediatra y otorrinolaringólogo actuante.

2. La polisomnografía queda en nuestro medio (por ahora) reservada para el preoperatorio en caso de duda diagnóstica

3. En el preoperatorio deben ser valorados por cardiologo y tener un ecocardiograma.

4. La premedicación está discutida.

5. El postoperatorio inmediato debe transcurrir en un área de cuidados intermedios.

6. Pueden existir pacientes que a pesar de la operación persistan con el cuadro obstructivo.