C.D.R sexo femenino, 31 años, procedente de Canelones.

Coordinada para cirugía el /05/02 de resección endoscópica de tumor de fosa nasal derecha.

AP: - 2 partos normales

• amigadalectomía realizada bajo anestesia local, sin incidentes
• sin otros antecedentes patológicos a destacar

EF: - obesa (peso 105 kg)

• sin elementos clínicos de sospecha de IOT dificultosa

PARACLINICA: normal

• Protección gástrica: ranitidina 50 mg + metoclopramida 10 mg i/v
• Fentanil 0,1 mg
• Tiopental 375 mg
• Succinilcolina 125 mg
• IOT en secuencia rápida con SOT anillada n°34, sin incidentes

• Isofluorano 1,5 CAM
• Fentanil fraccionado total: 0,25 mg
• Alcuronio 20 mg (dosis que se administra luego de la IOT y no se repica)

• Cristaloides (SF y SRL) : 1500 ml
• Coloides (Haemacell): 500 ml

Durante el intraoperatorio (y habiendo transcurrido aproximadamente una hora desde el inicio de la endoscopía), se constató pico hipertensivo de 210/130, episodio de breve duración (alrededor de 5 minutos) que se acompañó de un descenso en la frecuencia cardíaca a 64 cpm. Se profundizó el plano anestésico, manteniéndose la paciente normotensa.

Los cirujanos deciden realizar el abordaje paranasal ante la imposibilidad de visualización del área por endoscopía debido al intenso sangrado.(total estimado: 2000 ml). En ese momento se constató PAS de 85 mmHg, se realizó carga de volumen de Haemacell y se administró etilefrina fraccionado total 5 mg (3+2), recuperando PA con valores de 130/80 con los que se mantuvo hasta el fin de la cirugía.

Una vez finalizada la misma, se verifican movimientos respiratorios espontáneos, con buena dinámica, tose. Se realizó la reversión del bloqueo neuromuscular con atropina+neostigimina a dosis habituales. La paciente respondió a estímulos dolorosos, presentó pupilas mióticas, no presentando apertura ocular espontánea. Se plantea retraso en el despertar de causa farmacológica vinculado a las dosis de opiáceos administradas. Dado que la paciente ventilaba espontáneamente y tenía reflejos protectores de la vía aérea presentes se decidió su extubación y pase a la SRPA. Durante el traslado a la misma presentó obstrucción de la vía aérea superior, que se acompañó de desaturación por lo que se reintubó sin incidentes. Se mantiene el planteo clínico inicial, se administra flumazenil i/v no lográndose recuperación de la conciencia.

En la evolución: paciente que permanece en coma, GCS 4 con desviación de la mirada a izquierda y extenso - pronación.

• hemorragia subaracnoidea sin alteraciones en la densidad del parénquima encefálico.

Planteo de cirujanos ORL: HSA probablemente por destrucción del piso anterior de la base de cráneo por el tumor (según TAC preoperatoria) asociado a iatrogenia quirúrgica.

Planteo de neurocirujanos: HSA espontánea debida a la rotura de un aneurisma intracraneano no diagnosticado previamente (y que a su vez no se había manifestado clínicamente).Elementos en favor de esta hipótesis son:

• la no existencia de solución de continuidad entre las estructuras óseas y parenquimatosas como para plantear la rotura quirúrgica del piso anterior de la base de cráneo
• la existencia una relación entre la topografía del sangrado y la localización del vaso aneurismático

Evolución: paciente que permanece en coma, agregando midriasis, en SRPA. El 07/03/02 presenta bradicardia con complejos ventriculares anchos al monitor que no responde a las maniobras de RCP, constatándose fallecimiento.

Endoscopía: tumor sangrante que ocupa toda la fosa nasal derecha friable por lo que no se puede continuar por vía endoscópica. Se toma muestra para anatomía patológica. Se resuelve realizar abordaje por vía externa.

Incisión para-látero-nasal derecha. Desarticulación del cartílago de la corredera. Se extrae masa de 5 x 5 cm friable, que se envía a anatomía patológica. La biopsia extemporánea no mostró elementos de malignidad. Vaciamiento de senos etmoidal y maxilar que muestran un contenido grumoso por lo que se solicita estudio micológico. Cierre en tres planos de la incisión y taponamiento nasal anterior.

Adenocarcinoma infiltrante a células claras. Se plantea secundarismo a otra localización, por frecuencia cabría plantearse la topografía renal.