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ATENEO 11/05/2002
ATENEO NEUROQUIRÚRGICO 10/05/2002
CIRUGÍA DE FOSA POSTERIOR
B.B. sexo F, 61 años, S. José.
MC- hipoacusia derecha. acúfenos y vértigos.
EA- historia de 5 años de evolución dado por hipoacusia, acúfenos y otalgia intermitente.
No desviación de rasgos, no dolor neurítico, parestesias de hemicara dcha,.
No alteraciones de la masticación ni de la deglución. No disfonía, no diplopía, no alteraciones de la agudeza visual.
Cefaleas de 5 años de evolución pulsátil intermitente, sin fenómenos acompañantes.
No pérdida de conocimiento ni convulsiones.
Alteración de la marcha con lateropulsión a derecha, coordinación s/p.
AP- HTA tratada con propanolol de 1 año de evolución, hipercolesterolemia.
Histerectomizada y apendicectomizada.
Ex. Fisico-
BOTE
PyM- normocoloreadas.
BF- MP I, BAB. Cuello s/p.
CV- RR de 80 lpm. No soplos.
PP- MAV s/p.
ABD- s/p.
NEUROLOGICO- PNM - no alteraciones simbólicas.
MMSS- no posiciones viciosas.
no amiotrofias, no fasciculaciones.
Tono, F., ROT, Coordinación y sensibilidad s/p.
TRONCO- reflejo cutáneo abdominal s/p, sensibilidad s/p.
MMII- no posiciones viciosas.
no amiotrofias, no fasciculaciones.
Tono, F., ROT, Coordinación y sensibilidad s/p.
ESTATICA Y MARCHA- s/p.
PARES CRANEANOS- Se destaca hipoacusia severa dcha.
SECTOR MENINGEO- s/p.
EN SUMA: 61 a, HTA, acufenos, hipoacusia dcha y vértigos.
DIAGNOSTICO por Tumor del ángulo ponto cerebeloso dcho.
Resección de neurinoma de VIII p. 2/5/02.
Se realiza anestesia general balanceada.
Posición: D.L.I. con cuello lateralizado a izq. y flexionado.
Duración: 5 hs.
Reposición: cristaloides: 3100 cc.
coloides: 500 cc.
Pérdidas: Diuresis: 800 cc.
Exposición: 1500 cc.
Ayuno:750 cc.
Sangrado: 300 cc.
Balance: + 250 cc.
PVC inicio: 10 cm H2O.
PVC final: 9 cm H2O.
Inducción: Fentanyl 0.3 mg.
Tiopental 350 mg.
Alcuronio 20 mg.
IOT s/p.
Mantenimiento: Fentanyl por BIC total 0.7 mg.
Isofluorano 0.6 MAC.
FiO2 1,0
Extubación previa decurarización farmacológica en BQ.
EVOLUCION POSTOPEREATORIA
hORA 00 15: Ingresa a recuperación semisentada, VEA, eupneica, con tendencia al sueño.Se constata desviación de rasgos faciales a izq. F.C.70 p.m. P.A. 130/80, sat. 99%.
Hora 18:00 TAC de control. Informe: Moderado neumoencéfalo a nivel del lecho quirúrgico, Sangrado de astas frontales de los ventriculos laterales y probablemente del IV ventrículo. Borramiento de la cisterna peritroncal y obliteración del IV ventrículo.
Hora 19:00 Refiere molestia orofaríngea, cefalea y náuseas. Coincide con cifras de P.A.210/130, F.C,120 p.m., persistiendo con tendencia al sueño.
Se adm. ondasetrón 8mg., Atenolol 5 mg. logrando cifras de P.A.180/100. F.C.80/min. Se constata nistagmus universal, paresia del velo del paladar dcho.
Hora 21:00. Consulta con Neurocirujano:Confirma la misma semiología neurológica y se indica: conducta expectante, control clínico y Dexametasona 30mg.i/V.
3/5/Hora 07:00 Aumenta la depresión de conciencia, persiste con disfagia, polipnea, G.Art. PH=7,37 PCO2=37 PO2 =67 SAT=92% BE=-2,9 con MFL.
Se decide intubar y ventilar.
Se realiza TAC, que muestra hidrocefalia supratentorial realizándose derivación ventrícular externa.
4/5/02: TAC de control evidencia infarto isquémico de cerebelo con efecto de masa, no sangrado. Se realiza cirugía decompresiva.
COMENTARIOS DEL ATENEO
Se realizó cirugía de resección de neurinoma de 1,5 cm. de diámetro, cirugía convencional en posición de Park Bench (decubito lateral), no se presentaron dificultades quirúrgicas ni lesiones vasculares importantes a destacar. Se presentó en un momento dificultad con el aspirador lo que llevó a mantener el campo quirúrgico con sangre por unos cinco minutos.
No se evidenciaron desde el punto de vista quirúrgico otras complicaciones que pudieran explicar las complicaciones que agregó la paciente en el postoperatorio, así como tampoco alteraciones hemodinámicas durante la cirugía.
Un punto clave en la discusión se centró en la conducta de mantener o no la ARM
En el postoperatorio. Los argumentos que abogan a favor de mantener la ARM durante las primeras horas fueron: 1) Realizar una TAC de control que permita evaluar la fosa posterior antes de iniciar la extubación. 2) Mantener las medidas de máxima protección en el cuidado respiratorio, hemodinámico y en la probabilidad de disfunción del carrefour, que pueden tener estos pacientes durante el traslado al tomógrafo, considerado este, uno de los momentos más vulnerables para las complicaciones.3) Es posible la correcta valoración neurológica del paciente aún estando bajo sedación (punto en el que no hubo acuerdo unánime).4) De no existir complicaciones se procede a la interrupción de la ARM en las primeras 8 Hs.
Los argumentos expresados a favor de la extubación precoz fueron: 1) Permite una valoración clínica inmediata de la semiología neurológica. 2) Evita las complicaciones de la ARM. 3) Evita la necesidad de sedación, elemento de gran importancia en los pacientes neuroquirúrgicos.
Fue destacado en la discusión, la correcta valoración clínica de la presencia de un pico hipertensivo que se presenta en un postoperatorio neuroquirúrgico. Lo importante es discriminar la causa, y dentro de ellas primero descartar que sea en respuesta a hipertensión endocraneana. Aún más si se trata de una cirugía de fosa posterior, por la rápida transición clínica de estos pacientes, que pasan de estar estables a una situación de riesgo vital por hipertensión de fosa posterior y enclavamiento. A pesar que el paciente sea hipertenso como en este caso, siempre debe llamarnos la atención la presencia de un pico hipertensivo, y realizar todo lo necesario para hacer diagnóstico (TAC), y si lo requiere tratamiento farmacológico cauteloso. Se estuvo de acuerdo en el uso de B-bloqueantes en esta situación.
Se discutieron las causas que podrían explicar el infarto isquémico del cerebelo, pero se concluyó que las lesiones vasculares más frecuentemente asociadas con esta cirugía, no explican el territorio afectado, por lo que podría tratarse de una rareza anatómica en cuanto a la irrigación del mismo.
De la evolución neurológica se destacó, que una vez hecho el diagnóstico de hipertensión de fosa posterior con infarto de cerebelo, la cirugía decompresiva y la derivación ofreció claros beneficios terapéuticos, ya que la principal causa de su sintomatología es por fenómenos compresivos y no por isquemia.
A la fecha del ateneo, la paciente evolucionó a una tetraparesia a predominio de miembros superiores, característica de los fenómenos compresivos de fosa posterior, donde ocurre primero una recuperación distal y luego proximal. Se pronosticó una buena evolución de no surgir otras complicaciones.
