Historia Clínica
Paciente 34 años, 3 gestas, 3 partos vaginales normales,
último hace 7 años, que cursa 36 semanas de embarazo por FUM no confiable, mal
controlado y mal tolerado por APP y EHE.
AP: Enfermedad de Graves Basedow con hipertiroidismo clínico
diagnosticado hace 7 años, rechazando tratamiento con I131 en esa oportunidad. Tratada en forma irregular
con Metidazol hasta hace 3 meses cuando se realizó diagnóstico de embarazo
cambiándose a Propiltiouracilo (PTU). Insuficiencia aórtica diagnosticada en el
último embarazo
El día 6 de agosto de 2003 se internó con diagnóstico de
estado hipertensivo del embarazo. En esa oportunidad presentó cifras de hasta
150 mmHg de sistólica y requirió tratamiento con hidralazina.
Es derivada desde Policlínica periférica al HPR el día
14/09/2003 por presentar hipertensión y albuminuria constatándose además
sintomatología cardiovascular dada por disnea CF III-IV, DPN y DD, y edemas de
MMII, manos y cara, palpitaciones, intolerancia al calor, astenia y debilidad
muscular. Se decide traslado al Hospital de Clínicas.
Al examen (al
ingreso en el Hospital de Clínicas el día 16/08/2003)
Ansiedad, taquilalia, verborragia
Manos calientes y sudorosas, mirada brillante
Bocio grado III
Polipnea de 38/min, escasos crepitantes en base de hemitórax
derecho
Ritmo regular de 100/min, PA: 140/80. Ingurgitación yugular,
reflujo hepato–yugular, edemas de MMII hasta muslo.
Temblor fino distal, Signo de Moebius negativo, de Jofroey
negativo, de Von Graeffe positivo.
Paraclínica:
Dosificación de HORMONAS TIROIDEAS de fecha 08/07/2003: TSH
menor de 0,005 mU/ml; T4: 7,77; T3: 12,45, se esperan resultados actuales.
Ionograma, función
renal y hemograma normales.
GASOMETRIAS en sala:
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16/9
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28/9
Hora 10:15
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28/9 MFL
Hora 14:30
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PH
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7,38
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7,47
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7,45
|
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pCO2
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29,3
|
35
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38,6
|
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pO2
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211
|
70
|
125,5
|
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HCO3
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17,1
|
25
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26,7
|
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BE
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-6,2
|
2,3
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3,0
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SAT
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ECOCARDIOGRAMA: VI de dimensiones normales con buena función
sistólica global y segmentaria. HVI moderada concéntrica, auriculomegalia
izquierda. Patrón de lleno de VI normal. Cavidades derechas levemente
dilatadas. Válvula mitral morfológicamente normal con insuficiencia leve.
Válvula aórtica trivalva. Insuficiencia aórtica moderada con jet regurgitante
de 6 mm para 20 mm de TSVI y pendiente de desaceleración de 3,4 m/seg2. No se
identifica reflujo holodiastólico en aorta descendente. Insuficiencia
tricuspídea leve. Válvula pulmonar con insuficiencia leve y tiempo de
aceleración normal. No masas intracavitarias, no derrame pericárdico
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Fracción de acortamiento
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34%
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FEVI
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65%
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Evolución:
Al ingreso se realizaron los planteos de:
Embarazo mal tolerado por EHE e IC
Hipertiroidismo
Insuficiencia cardíaca descompensada secundaria a
cardiopatía:
Se agregaron al tratamiento que venía recibiendo:
- Β
- bloqueantes
- Diuréticos.
En la evolución se constató mejoría de los elementos de
falla cardíaca derecha manteniéndose actitud expectante teniéndose en cuenta la
situación favorable del polo fetal.
El 26/9 presentó fiebre con polipnea de 24 resp/min. con foco
de estertores crepitantes en base
derecha. RXTX muestra opacidad inhomogénea en base de hemitórax derecho.
Se realiza diagnóstico de NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA y se inicia tratamiento
con CEFTRIAXONA.
El 27/9 persiste con disnea constatándose la aparición de
estertores crepitantes bilaterales hasta 2/3 superiores de ambos hemitórax,
interpretándose como falla cardíaca izquierda agregándose
El 29/9 se presenta con polipnea de 22 resp/min.; FC:
105/min; SpO2:97%. Disminución de los elementos de congestión pulmonar
persistiendo estertores crepitantes en ambas bases a predominio izquierdo.
Disnea de decúbito, ingurgitación yugular, reflujo hepato-yugular, niega
hepatalgia. Se recibe resultado de nuevo estudio de HORMONAS TIROIDEAS que
muestra T3: 6,08; T4: 2,22. Se realiza un ajuste de la dosis de
30/9 – Persisten elementos clínicos de hipertiroidismo.
Paciente en reposo sin edemas sacros. Persisten crepitantes bibasales, recibe
oxígeno con MFL saturando 98% con máscara y 92% ventilando al aire. Desde el
punto de vista endocrinológico se mantiene PTU, se agregan
En ateneo conjunto se decide mantener conducta obstétrica
expectante y realizar en lo posible el parto por vía baja. Se presenta en
ateneo Anestesiológico para
q
Discutir indicaciones y técnica de la analgesia para el
parto incluyendo monitorización a utilizar
q
Discutir técnica anestésica en caso de requerir
anestesia para cesárea de urgencia.
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