Historia Clínica
Mujer
77 años – Panvascular
Coordinada para bypass
aortobifemoral por aneurisma de aorta abdominal de 65 mm de diámetro mayor, que
se extiende desde la emergencia de la mesentérica superior e involucra ambas
renales.
Presenta trombo en la luz de 30
mm, que a derecha ocluye la arteria renal.
Riñón derecho disminuido de
tamaño y espesor. Riñón izquierdo sp. No elementos de disección de aorta.
AP: Cardiopatía isquémica-hipertensiva
Revascularización miocárdica (2
puentes venosos) en enero de 2005, luego de episodio de angor inestable de alto
riesgo (CACG lesión de 3 vasos). Quedando posteriormente con angor de esfuerzo
clase funcional II.
Tratamiento actual AAS (250 mg);
Enalapril (20 mg); Atenolol (100 mg); Diazepam (5 mg).
HTA de larga data con cifras
máximas de 220 mmHg. Actualmente buen control tensional. No elementos de
insuficiencia cardiaca. Ecocardiograma: HTVI, FEVI 56 % Disfunción diastólica
leve. Buena función sistólica. Válvulas sp.
No elementos clínicos de
insuficiencia renal.
Azoemia: 61 mg/dl
Creatininemia: 148 mg/dl
Na: 138 K: 4,5 Cl: 103
04/06/2005 - Episodio de dolor
precordial de reposo que cede con nitritos sublinguales, sin SNV, enzimograma
negativo, ECG sp.
Se realiza Centellograma sensibilizado con dipiridamol que muestra
pequeño déficit de captación compatible con secuela de IAM a nivel del apex.
No evidencia de isquemia
inducida por estrés farmacológico.
CACG: Puentes permeables.
Cardiólogo: dado que el paciente
presenta indicación formal para
cirugía; y los resultados del centellograma y CACG, se indica continuar con
tratamiento médico. Paciente de alto riesgo.
Episodio de AIT en el 2000.
Ecodoppler de vaso de cuello sp.
Dislipémica en tratamiento con
atorvastatina.
Ex fumadora (de 10 cigarrillos
día) hasta hace 3 años. Sin otros antecedentes.
Gastritis erosiva en tratamiento
con dieta y ranitidina.
Anemia bien tolerada. Hb:
9,7 Hto 27,7 % Plaquetas: 297.000 VCM: 73 GR: 2.532.000
Tiempo de protrombina 96 %
Examen físico:
Lúcida
P y M hipo coloreadas
BF: BAB MP2. Prótesis superior e inferior completa.
Cuello flexo extensión sp
Columna: sp
CV: RR de 60 lpm. RBG. SL.
No soplos carotñideos
PP: MAV positivo bilateral, no
estertores.
Resto del examen normal.
08:30 – Ingresa a BQ lúcida
BOTE, VEA saturando a 96 %. Hemodinamicamente estable.
Se coloca catéter peridural a
nivel L3-L4 para analgesia post operatoria.
09:00 – Inducción
IOT selectiva izquierda en buen
plano con sonda de doble luz Robert Shaw (izquierda)
Episodio de hipotensión
transitoria (89/55 mmHg) que cede con etilefrina (2 mg).
Se coloca catéter de Swan Ganz
por vía yugular interna derecha, no lográndose presión de enclavamiento
pulmonar. Se monitoriza presiones pulmonares.
Mantenimiento en base a
Isoflorano MAC (0,7-0,8), fentanyl por BIC a razón de 2g/k/min y relajación
muscular con atracurio.
11:00 – se comienza cirugía.
Gasometría control
preventilación unipulmonar:
Ph: 7,18 PaO2: 340 PaCO2: 35 HCO3:
18,2 EB: –9 Sat: 96 %
Se repone con 100 meq de
bicarbonato
11:30 - se inicia ventilación
unipulmonar
Tiempo preclampeo: hemodinamia
estable. Se realiza reposición con cristaloides (2650 ml). Balance: -400.
Diuresis (50 ml), sangrado (500 ml).
Gasometría 20 minutos con
ventilación unipulmonar :
Ph: 7,29 PaO2: 280 PaCO2: 40 HCO3: 18,6 EB:
–8 Sat: 95 %
Temperatura central 35,8°.
Se realizan medidas de
calefaccionamiento con SF tibio.
13:00 – Clampeo aórtico
(duración 60 min).
Ascenso tensional transitorio
(180/73) que no requiere el uso de drogas.
Se comienza reposición con
sangre.
Se continúa reposición en base a
cristaloides (3650 ml); coloides (700 ml) y sangre (700 ml); Balance: positivo
1300 ml. Diuresis (50 ml); sangrado (800 ml).
Se realiza manitol
Temperatura central: 34,3°
Tiempo protrombina: 76 % Na: 135 K: 4,3 Hb: 9,8 Hto: 28,2%
Plaquetas: 214.000
14:00 - Declampeo aortico.
Hipotensión arterial que
requiere apoyo inotrópico y vasocontrictores (noradrenalina (40 ml/h) y
dopamina (20 ml/h)); Volumen (sangre) y clampeo transitorio de la aorta hasta
mejoría hemodinámica.
Gasometría arterial:
Ph: 7,108 PaO2: 77,7 PaCO2: 55,3 HCO3: 16,7 EB:
–11 Sat: 90 %
Se repone con bicarbonato
(100meq).
14:20 – Se evidencia sangrado en
napa por sitios de punción.
Temperatura central: 33,1°
Se comienza ventilación
bipulmonar.
Hipotensión mantenida, descenso
progresivo de la frecuencia cardiaca y ETCO2.
Gasometría de sangre venosa
mixta:
Ph: 7,219 PaO2: 34,1 PaCO2: 62,7 HCO3: 24,7 EB:
–2 Sat: 62,8 %
15:00 – AESP
Se comienzan medidas de
reanimación.
Masaje cardíaco directo;
adrenalina IV y volumen (sangre 900 ml y plasma 1000 ml).
FV. Se realiza desfibrilación
(200-300-360 J) retoma ritmo idioventricular con pulso fino transitorio sin
registro de PA. AESP; se continua con adrenalina, bicarbonato, gluconato de
calcio, amiodarona y Sulfato de Magnesio.
Temperatura central: 32° ;
persiste sangrado en napa
15:45 – Se finalizan medidas de
reanimación.
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