Historia Clínica

Hombre 73 años
Coordinado para endarterectomia carotidea izquierda.
Sin AAQ
AP: HTA de reciente comienzo en tto con enalapril 10 mg cada 12 hs, que cumple irregularmente.
Asintomático en lo CV. Buena clase funcional.
AIT en el 2005.
Ex fumador de larga data. No BrCr.

Examen Físico:
Lúcido
BF: MP 1. Prótesis superior completa.
Distancias conservadas.
CV: RR de 78 lpm. RBG SL.
PP: MAV positivo bilateral. No estertores.
SNM: pares craneanos y miembros sp.

Paraclínica:
Azoemia 46 mg/dl
Creatininemia 1,20 mg/dl
Hb 14,3   Hto 41,7 %   Plaq 265000    GB 6400 
Na 136     K 4,8    Ca 1,13   
T de P 100 %    KPTT 25’’
ECG: RR 52 lpm. P, PR y QRS normal
              ESA aisladas.
Ecocardio: HTVI concéntrica leve  FEVI Normal. Sin alteraciones en la motilidad
Cardiólogo: Autoriza cirugía con PA controlada . Riesgo moderado. Indica: AAS y Atorvastatina.

Eco Doppler de vasos de cuello

Carótida izquierda:
Carótida común c/placas calcificadas en la pared anterior. Placa calcificada en la pared posterior de bulbo y carótida interna que produce una estenosis del 50 % en ambas.
Carótida externa con flujo normal.
Carótida derecha:
Carótida común c/placa fibrocalcificada en pared anterior que no produce estenosis significativa, placa calsificada en pared posterior de carotida interna sin estenosis.
Carotida externa con flujo normal
Flujo vertebral anterogrado de ambos lados normal.

Ingresa a BQ lucido VEA hemodinamia estable sin déficit neurológico.
Se realiza plexo cervical superficial y profundo previa administración de midazolam 2 mg y fentanyl 50 g.
Se coloca vía arterial.
Se monitoriza paciente.
Desde el inicio se destaca paciente hipertenso PA 190/79 mmHg, FC 52 lpm. Se realiza midazolam y enalaprilato.
Dada la persistencia de cifras elevadas de PA de hasta 270/100 mmHg, se comienza con nitroglicerina por BIC a 10 ml/h previo al clampeo carotideo.
Se logra PA de 170/72 mmHg.
Tiempo del clampeo: 20 min   PA 180/93 mmHg Duracion de la cirugia: 2 hs 30 min

Sale a SRPA lucido, sin deficit neurologico, PA 180/94 mmHg pasando nitroglicerina a 10 ml/h, FC 55 lpm.
En SRPA a los 20 min instala plejia del MS derecho, y depresion de conciencia sin trastornos a nivel del MI.
PA 220/110 mmHg.
Se decide reintervencion de emergencia para descartar trombosis carotidea.
Se realiza AGB
I/O se destaca hemodinamia inestable requiere tto con vasocontrictores y nitroglicerina.
Se traslada pte a SRPA IOT, sat 98 %, PA 126/62 mmHg, FC 59 lmp.
Persiste en SRPA 8 días. Se realiza TAC. Difícil manejo de la PA con cifras de hasta 240/120 mmHg.
  

Primera TAC de cráneo: Hematoma parietal izquierdo con pequeño efecto de masa. No HTEC.

Segunda TAC de cráneo: Infarto en territorio silviano impresiona lesión isquemica con transformacion hemorrágica con pequeño hematoma parietal.
Valorado por neurocirujano de guardia. Lesión extensa sin efecto de masa significativo, sin indicación quirúrgica.