Analgesia del Parto en Paciente portadora de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Cronica
Analgesia del Parto
en Paciente portadora de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica
Historia
37
años. Procedente de Montevideo.
Ingresa
10 de Agosto 2006.
MC:
enviada del CHPR por crisis asmática.
EA.
Refiere historia de aumento de tos y expectoración habitual que en los últimos
10 días se hace mucopurulenta Agrega en la evolución dolor tipo puntada de lado
en hemitórax izquierdo. Fiebre de hasta 39.5ºC axilar. Consulta en CHPR el
28/7, se interpreta el cuadro como crisis asmática moderada y la envían.
AP.
Historia de disnea lentamente progresiva de años de evolución. En ocasiones
sibilante. No disnea de decúbito ni paroxística nocturna.
Fumadora
intensa desde los 9 años (un paquete de tabaco dura 1 día y medio). Bronquítica
crónica.
Historia...
Al
ingreso no presenta contracciones uterinas dolorosas, genitorragia, ni
hidrorrea. Movimientos fetales presentes.
Cursando
30 semanas de gravidez, . Embarazo no planificado. De captación tardía, mal
controlado y mal tolerado por APP y disnea de esfuerzo en último trimestre.
(AO):
7 gestas, 6PVN.1 Cesarea hace 4 años con anestesia general sin incidicentes. 6
hijos vivos.
Examen
físico al ingreso : (emergencia – ginecología)
Paciente lúcida, adelgazada,
mal estado general. Fascies abotagada. Frecuencia respiratoria 24 rpm.
Espiración prolongada. Temperatura axilar 37.7ºC. Múltiples focos sépticos
dentarios.
PM: hipocoloración cutáneo
mucosa. Uñas en vidrio de reloj . Bien hidratada. Masas musculares disminuidas.
Ionograma:
Na 131 Meq/L; K+ 4.9 Meq/L, Ca 103 Meq/L .
*HIV, VDRL Y HVB negativo.
En sala...
*Ingresa
con el diagnóstico de traqueobronquitis purulenta iniciándose tratamiento con amoxicilina
10 días. Nebulizaciones con salbutamol y oxigenoterapia. Buena evolución.
Evolución..
Valorada
por Medicina Interna:
Paciente
fumadora intensa, bronquítica crónica con historia de disnea de esfuerzo
lentamente progresiva clase funcional II. Insuficiencia respiratoria. Al examen
se destacan signos de hipercapnia y de hipoxemia crónicas. A nivel PP elementos
de rarefacción.
Planteo clínico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Se
inicia fisioterapia respiratoria el 7 de setiembre.
Gasometrías....
Estudios
pulmonares..
ESPIROMETRÍA (06/09):informa capacidad vital disminuida.
Limitación al flujo espirado muy severa. Curva flujo-volumen muestra flujos
esfuerzo dependientes e independientes disminuidos.Respuesta al salbutamol a nivel de CVF.
VEF1 0.51 L, 20% del esperado.
En suma: alteración
obstructiva muy severa parcialmente reversible con beta 2.
Valoración
del creciemiento fetal:
Actual....
Cursa
37 semanas, sin elementos de alarma obstétrica. Al examen presenta una altura
uterina de 30 cm , feto único longitudinal cefálica. Monitoreos fetales
reactivos.
Con
indicaciones de oxigeno por cánula nasal a permanencia, dieta hipercalórica e
hiperproteica, hierro v/o, nebulizaciones con salbutamol + bromuro de
ipratropio.
En
suma....
37 años
Fumadora intensa, bronquítica crónica
EPOC- oxígeno dependiente-
Gran multípara
Gravidez de 37semanas
RCIU
En ateneo
de ginecologia se decide finalizar el embarazo por parto vaginal y se solicita
a anestesiologia la realizacion de analgesia del parto.
El 27/09,
a las 7:30 hs se decide comenzar la induccion del parto
Se solicita la consulta con anestesiologia
Paciente lucida, eupneica entre las contracciones Polipnea de 20 a 24
rpm durante estas, con CUD 2 en 10minutos.
Con canula nasal con O2 a 3 lt/min, Sat O2 93%.
PP: tiempo
espiratorio prolongado, buena entrada de aire bilateral, sin estertores.
Resto del examen: s/p
Ginecologico : cuello permeable a 2 dedos.
Se coloca induccion con oxitocina e inmediatamente se
coloca cateter peridural para analgesia.
A los 15min.de comenzada la induccion la paciente presenta CUD 4 en
10min.
Se continua aumentando la velocidad de infusion de la oxitocina por no
progresar la dilatacion del cuello uterino
No se altera la intensidad y frecuencia de las contracciones
uterinas.Sin bloqueo motor en ningun momento.
Durante las primeras 12hs se realizan dosis de rescate analgesico con
bupivacaina al 0,0625% aproximadamente cada 4 horas por descenso del nivel del
bloqueo sensitivo por debajo de D10 o por aparicion del dolor
Se destaca que la paciente presenta disnea de reposo al aparecer dolor
EVA 5-6
A la hora 20 del 27/09 se decide suspender goteo de oxitocina y retomarlo
al dia siguiente.
El 28/09 se reinstala induccion y analgesia con iguales criterios que el
primer dia realizandose iguales dosis de anestesico local por el cateter
peridural
La paciente persiste con buena dinamica uterina sin dilatacion del
cuello uterino
Se suspende induccion hora 20
29/09 se retoma induccion y analgesia
Se realiza rotura artificial de membranas
Posteriormente se instala analgesia peridural en infusion por BIC.
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