ATENEO DEL 14 DE ABRIL DE 2007

 

El objetivo de la presentación de este caso clínico es discutir el manejo anestésico de pacientes portadores de una patología poco frecuente pero que obliga a una cuidadosa evaluación y conducción de múltiples aspectos y a la interacción con otros especialistas.

 

HISTORIA CLINICA

 

AM, sexo masculino, 65 años, 70 kilos.

AP: Ex fumador. HTA. Revascularización miocárdica en 2001.

EA: Ingresa el 15 de enero de 2007 a Cuidados Intermedios por cefaleas, vómitos y amaurosis.

TAC de cráneo del ingreso muestra gran tumor selar y supraselar. RNM: proceso expansivo selar y supraselar con compromiso del quiasma óptico. Se plantean como posibles diagnósticos: aneurisma gigante trombosado o macroadenoma hipofisario con hemorragia.

Arteriografía del 24 de enero de 2007 descarta el aneurisma. Confirmándose el diagnóstico de Macroadenoma de Hipófisis.

De la evolución se destaca: 13 de febrero mejoría clínica con aumento de la visión.

 4 de marzo: dolor abdominal con detención del tránsito.

 6 de marzo: aumento del dolor abdominal con detención del tránsito intestinal. Coordinándose cirugía de urgencia., con diagnóstico preoperatorio de  oclusión intestinal con inminencia de estallido colonico.

Diagnóstico operatorio:
Peritonitis purulenta difusa con gran proceso adherencial por diverticulitis en topografía sigmoidea. Se realiza sigmoidectomía.

 

PARACLÍNICA

7-02-07

Cortisol               41.7                             Normal: de 6 a 23.0

T3 libre                 1.08                           Normal: de 2.10 a 4.40

T4 libre                 1.99                           Normal: de 0.81 a 1.71

TSH                      0.05                           Normal: de 0.27 a 4.20

4-03-07

Glucemia              2.20

Cetonemia             Negativa

Azoemia                0.71

Creatininemia        0.75

Na+                       123

K+                             4.6

Ca++                        1.16 mMol

Hemograma y crasis normal

5-3-07

T3 libre              0.47                              Normal: de 2.10 a 4.40

T4 libre              0.42                              Normal: de 0.85 a 1.71

TSH                   0.01                              Normal: de 0.27 a 4.20

Glucemia           2.10

Gasometría arterial:

PH                7.43

PaCO2           25.9

PaO2              88.5

EB                -4.7

Sat O2           96.9

 

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

T4                                  25  mcg de mañana

T3 (liotironina)             20 mcg  de mañana

Atenolol                        50 mg de mañana

Dexametasona              8 mg de mañana y de tarde

Nexium                        40 mg

Luego se agrega:

Desmopresina              1 disparo a las 11 y a las 20 horas

Prednisona                   20 mg/día

 

En el preoperatorio se consulta con endocrinólogo indicandose:

Liotironina 40 mcg vía oral

T4 100 mcg i/v en el intraoperatorio

 

DATOS DE LA FICHA ANESTeSICA

Fentanyl            100 mcg + infusión a 4 mcg/kg/h

Ketamina             14 mg

Atracurio              30 mg

Midazolam 15 mg + infusión a 0.1 mg/kg/hora

Hidrocortisona   300 mg

Liotironina           40 mcg por sonda nasogástrica

T4 100 mcg i/v en infusión

Dobutamina en infusión continua

Reposición
Suero ringer lactato 1000 ml

Suero fisiológico     2000 ml

Suero bicarbonatado molar 100 ml x 2

Controles

Presiones sistólicas entre 71 y 101 mmHg

Presiones diastólicas entre 53 y 75 mmHg

Frecuencias cardíacas entre 70 y 110/minuto

Monitoreo

ECG, Saturometría, Capnografía, Presión arterial invasiva, Diuresis, PVC

 

Laboratorio i/operatorio (a las 2 horas de operación)

PH                7.09

PaCO2        22.3

PaO2         210

BE              -22

Sat               99%

TSH: 0.01 (normal: 0.27 a 4.20)

 

En el postoperatorio pasa al CTI intubado, ventilado con infusión de Dobutamina y T4.

 

Laboratorio  postoperatorio (7-3-07):

T3 libre                           0.81  (n: de 2.10 a 4.40)

T4 libre                           0.79  (n: de 0.85 a 1.71)

Evoluciona en el postoperatorio con falla multiorgánica,  plaquetopenia, distress respiratorio, insuficiencia renal, insuficiencia hepatocítica.

Se realizan  entre el 6 y el 13 de marzo 2 lavados quirúrgicos.

El 13 de marzo previo a una sesión de diálisis presenta bradicardia extrema que no responde a la reanimación. Fallece.