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  MONOGRAFIA

 
 

"RIESGO DE INFECCION OCUPACIONAL ADQUIRIDA POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN TRABAJADORES DE LA SALUD".

 

 

Dr. Daniel Milnitsky Facultad de Medicina

 

Montevideo-Uruguay

 

 

 

 

I) INTRODUCCION

 

El riesgo de amenaza para la vida es un rasgo prominente de muchos trabajos.

En los Estados Unidos en al año 1994, aproximadamente 157 policías (1) y 100 bomberos (2) murieron cumpliendo su deber. Los funerales de muchos fueron eventos públicos mayores: en los 1 y que asistieron políticos, se establecieron fondos especiales para los familiares y con intensa cobertura noticiera de los procedimientos.

En contraste, se encuentran los trabajadores de la salud que mueren por adquirir enfermedades ocupacionales recibiendo poca atención pública. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), calcula que una enfermedad adquirida ocupacionalmente(hepatitis B) causa de 125 a 190 muertes anuales en trabajadores de la salud en Estados Unidos (3). Otro calculo proyecta que 22 trabajadores de la salud, quienes adquirieron la Hepatitis B en 1994, morirán eventualmente por la enfermedad (4).

En años recientes, trabajadores de la salud, también mueren por adquirir infección por virus (5) de inmunodeficiencia humana y tuberculosis resistente a las drogas (6).

Numerosas enfermedades resultan de otras numerosas infecciones adquiridas ocupacionalmente. Estas reciben poca simpatía pública, y los trabajadores de la salud que las adquieren pueden ser negados y hacerles el vacío y hasta ser impedidos de los beneficios de cuidados de la salud (7,8).

Mas de 10 años han transcurrido desde la última consideración mayor a este tópico (9, 10) aunque revisiones (11-22) y algunos estudios prospectivos (23-33) aparecieron en ese lapso.

Durante este período, como nunca, mucho ha cambiado, sobre la enfermedad adquirida ocupacionalmente.

Nuevas infecciones han sido identificadas, fueron mejorados muchos tests diagnósticos para el reconocimiento previo de enfermedades y las investigaciones se han incrementado basándose en análisis molecular. En este tiempo en que las hospitalizaciones son significativamente mas cortas y que más cuidados son brindados fuera del hospital, los grupos de riesgo han cambiado(34-36).

A pesar esos cambios las intervenciones para prevenir o controlar las infecciones adquiridas ocupacionalmente han cambiado muy poco.

Durante décadas se ha reconocido y abogado por ellas: 3 estrategias relativamente simples, efectivas y poco costosas(lavado de manos, vacunación, y la rápida y puntual ubicación de pacientes potencialmente infectados en apropiados aislamientos).

En complacencia con esas aproximaciones, hay en nosotros mismos un notable desconocimiento de esas medidas.

Se examinaron en la literatura para determinar cuales son las infecciones de riesgo y cuales son las exposiciones peligrosas específicas de adquirir en forma ocupacional por trabajadores de la salud. La búsqueda literaria fue conducida usando Medline, volumen por volumen examinando enfermedades infecciosas y control periódico de infección. Todos los artículos relatados de infecciones ocupacionalmente en trabajadores de la salud fueron publicados entre enero 1983 y febrero 1996.

Los abstractos de enfermedades infecciosas y control de infecciones fueron reunidos y examinados.

 

 

I.1.- Perspectiva Histórica

 

El surgimiento de la epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida llevó a varios profesionales médicos a atender y tratar pacientes contagiosos. Esto puede ser abordado desde distintas perspectivas que incluye lo histórico, lo ético y lo legal(37-50).

Comparándose con plagas del siglo pasado en que los médicos exhibieron conductas poco ejemplares: Galen huyó en la cumbre de la plaga romana(37). En otros estallidos de plagas los médicos que no pudieron escapar, no hallaron mejor cosa que encerrarse en sus propias casas y rehusarse a salir(37). Las ciudades respondieron diciendo "Las plagas son los propios médicos, quienes a cambio de salario, casa y ciudadanía, dejan atrás el tratamiento de la infección"(37). Otras enfermedades similares hicieron reprobar la inspiración de héroes entre los trabajadores de la salud.

Valsalva, Morgagni, y Laennec se rehusaron a hacer autopsias de los muertos por tuberculosis por miedo al contagio(51)(una justificable preocupación); Laennec entre otros médicos fue a destinado a morir de tuberculosis.

A inicios del siglo XX, la escarlatina y la difteria constituyeron la mitad de todas las infecciones tratadas en los hospitales(52-58) y aproximadamente 5% de los miembros del equipo sanitario contraen esas enfermedades, como resultado de exposiciones ocupacionales(56).

Ricardson notificó que "algunas Nurses eludieron el cuidado de tales casos por miedo a las posibles consecuencias"(53).

La intervención para el control de infecciones incluyó gafas, máscaras para la escarlatina y vacunación para la difteria, controlando así de forma satisfactoria el problema(56). En 1847 el código de Etica escrito por los integrantes de American Medical Association, declaró que el deber de los médicos es dar la "cara al peligro" de la humanidad por el contagio, incluso "el peligro de sus propias vidas"(37). En 1957 una revisión del código, anuló dicha sección, haciendo valer el derecho de los médicos a la libre elección de a quién atender: "sugiriendo que es admisible rehusarse a proporcionar cuidado"(37).

 

 

I.2.-Transmisión Aérea

La transmisión aérea no fue establecida como un medio de transmisión hasta al siglo XX, cuando el trabajo de Wells y colegas (59), Riles, asociados (60) y otros mostraron que los organismos causantes de enfermedades tal como sarampión y tuberculosis eran transmitidas a través del aire. La transmisión ocurre por una de 2 vías posibles: puede ocurrir a través de inhalación, como tuberculosis o sarampión. Alternativamente puede ocurrir a través de autoinoculación por microorganismos infecciosos expectorados, en la conjuntiva, mucosa nasal o boca, como ser infecciones por virus respiratorio cincycial. Ver Tabla 1.

 

 

 

Tabla 1 - Infecciones ocupacionales adquiridas resultado de

transmision aerea

 

 

 
 

INFECCION	TASA DE ATAQUE ASOCIADA CON EPIDEMIA	GRUPO DE TRABAJADORES DE LA SALUD MAS AFECTADO
TUBERCULOSIS	20%-50% (6,61)	Nurses,(51) Patólogos(61,62), Laboratoristas (63), Trabaj.domesticos(64-66)
VARICELA	4,4%(68)-14,5%(69)*	Todos
SARAMPION	Riesgo Relat,2,1-8,4 (71)**	Médicos, Nurses (71)
INFLUENZA	45%(73)#; 3%-8% (74) //	Médicos (74), Nurses (73,74)
RUBEOLA	13% (76)	Todos
PAPERAS	No disponible	Pediatras, Odontólogos(78)
PERTUSIS	43% (81)	Todos
PARVOVIRUS B19	27%-47% (84-87)	Nurses (84)
RSV. VIRUS CINCYCIAL	42%-56% (89-90)	Todos
ADENOVIRUS	22%-39% (94,95)	Equipo Oftalmología (96-98) CTI(95,99) pediátricos (94)

 

*Incidencia Anual, No asociada con epidemia

**Riesgo Relativo. Control hecho al año en NO Trabajadores de la Salud

# Tasa en una sala de Hospital

//Tasa en vasto Hospital para todos los médicos y Nurses.

 

 

 

 

I.3.-Transimisión por Sangre

 

La transmisión por la sangre (Tabla 2) ha recibido un incremento en la atención con el advenimiento de la epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y más recientemente la epidemia infecciosa del Virus del Ebola.

Aunque algunos grupos ocupacionales no médicos están en riesgo de enfermedades causadas por organismos transmitidos a través del aire (Tabla 1) o la ruta fecal-oral (Salmonella, Virus de la Hepatitis A) o por contacto directo(Virus del Herpes Simple); los trabajadores de la salud están en uno de los pocos grupos con riesgo de transmisión de patógenos sanguíneos. En adición de la transmisión sangre-sangre muchos de esos patógenos pueden transmitirse por saliva, como ocurre con Citomegalovirus y Virus de la hepatitis B.

 

 

Tabla 2- Infecciones ocupacionales adquiridas resultado de transmision por via sanguinea

 

 

 
 

INFECCION	TASA DE ATAQUE ASOCIADA CON EXPOSICION	GRUPOS DE TRABAJADORES DE LA SALUD MAS AFECTADOS
VIH	0,1%-0,4% por pinchazo(4,5)	Nurses. Trabajadores de Laboratorio (6)
HEPATITIS B	Tasa por pinchazo depende de estado de Antígeno E: 2% (e-) a 20-40% (e+) (8-10)	Nurses, Cirujanos,Dentistas, Trabaj de Laborat y Diálisis (8)
HEPATITIS C	1,2% a 10% por pinchazo  (11-15)	Cirujanos bucales (16-17)
CITOMEGALOVIRUS	Muy Baja (20-21)	Ninguno
VIRUS DEL EBOLA	Alta (22-25)	Nurses
VIRUS B	Alta (27)	Cuidadores de Animales (27)
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB	No aplicable	Ninguno

 

 

 

I.3.1.- Infección por HIV

 

 

El riesgo ocupacional de transmisión de HIV ha sido sujeto a numerosas y minuciosas revisiones.(109, 134-140).La tasa de seroconversión luego de exposición se encuentra en los rangos de 0,1% a 0,4%.(104, 105, 135). En general, la gran inoculación o sea la que incluye aquella proveniente de un caso fuente con enfermedad avanzada, pinchazo con aguja de gran calibre, conteniendo sangre, o injuria más severa; se asocia con alta tasa de transmisión.(141).

La transmisión ocupacional ha sido confirmada en 49 trabajadores de la salud y podría haber ocurrido en otros 102.(106). (Tabla 3).

    Tabla 3 – Casos documentados de trabajadores de la salud con VIH y posible infeccion ocupacional adquirida en EEUU durante 1995. *

 
 

Grupo de Trabajadores de la Salud	Casos Documentados de Adquisición Ocupacional	Casos posibles de Adquisición Ocupacional
Trabajadores Dentales incluyendo Odontólogos	0	7
Técnicos de Morgue o Embalsamadores	0	3
Médicos de emergencia o Paramédicos	0	9
Acompañante o Ayudante de salud	1	12
Guardia o personal de vigilancia	1	7
Técnicos de Laboratorio Clínico	15	15
Técnicos de Laboratorio no Clínico	3	0
Licenciadas en Enfermería (Nurses)	19	24
Médicos no Cirujanos	6	10
Médicos Cirujanos	0	4
Terapia Respiratoria	1	2
Técnicos de Diálisis	1	2
Técnicos Quirúrgicos	2	1
Otros técnicos o Terapeutas	0	4
Otras ocupaciones en cuidados de Salud	0	2
Total	49	102

*Adaptado de Referencia 106.

 

La exposición percutanea solo fue fuente de transmisión para la mayoría de los casos confirmados de infección (42 personas).

El manejo óptimo de los trabajadores de la salud luego de la exposición permanece desconocido.

Un reciente estudio caso-control retrospectivo se examinó el riesgo de transmisión en 31 pacientes-caso y 679 controles.(141).

En ese análisis el uso de zidovudine fue asociado con 79% de reducción del riesgo, aunque ha ocurrido también fallo de zidovudine.(142).

Las recomendaciones del Servicio Provisional de Salud Pública incluyen tres drogas antirretrovirales(Zidovudine, Lamivudine, e Indinavir) para exposiciones de alto riesgo(107, 143).

 

 

I.3.2.- Hepatitis B

 

El virus de la Hepatitis B (ver Apéndice) fue uno de los primeros patógenos conducidos por la sangre reconocidos en riesgo ocupacional entre trabajadores de la salud (144-146). Una revisión reciente (146) halló predominancia de casos de hepatitis B entre patólogos, trabajadores de laboratorio y trabajadores de banco de sangre; alertando a los investigadores del riego a la exposición con sangre.

Estudios subsecuentes confirmaron esas observaciones (147-163) tempranas. En general la seroprevalencia de HBV en trabajadores de la salud es el doble o el cuádruple mayor que los donantes controles (147, 161) la mayor frecuencia se observa entre los dentistas, médicos (108,147,161,163), trabajadores de laboratorio (108,147,163,164), trabajadores de diálisis (163), empleados del servicio de limpieza (151-162) y nurses (108), incluyendo nurses del servicio de emergencia (156).

La transmisión puede ocurrir desde un simple procedimiento quirúrgico (165).

Muchas infecciones en trabajadores de la salud son asintomáticas (148).

En encuestas de prevacunación, la incidencia anual de hepatitis B fue 5 a 10 veces mayor entre los médicos y dentistas que entre los donantes de sangre y más de 20 veces mayor entre cirujanos, trabajadores de diálisis, y personas cuidadoras de enfermos mentales y trabajadores de laboratorio, expuestos a sangre (147, 161,166).

 

Así como la infección por HIV y la infección por HBV mencionaremos (aunque no serán desarrolladas ya que escapan al desarrollo de este trabajo), otras infecciones a las que estamos expuestos los trabajadores de la salud, a saber:

 

I.3.3.- Hepatitis C (152,160, 179, 111-119, 140, 180)

 

I.3.4.-Infección por Citomegalovirus (CMV) (121, 120, 135, 180)

 

I.3.5.- Infección por Virus del Ebola y otras fiebres virales hemorrágicas (122-126, 180) (ver Apéndice)

 

I.3.6.- Infección por Virus B (Herpervirus simiae)(127-129, 180)

 

I.3.7.- Otras infecciones (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, virus Epstein-Barr) (130-132, 120-127)

 

I.4.- Transmisión fecal-oral (180)

 

Salmonellosis, Hepatitis A, Shigellosis, Cryptosporidiosis, Infección Helicobacter pylori, otras infecciones (Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7, yersiniosis, campilo-bacteriosis, infección por cyclospora, fiebre tifoidea.

 

 

 

II) INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

 

II.1 Importancia del Tema

 

La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana(181) (VIH, acrónimo de la denominacion en ingles: HIV), (ver Apéndice) una de cuyas manifestaciones clínicas es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, acronimo de la denominacion en ingles: AIDS), como toda pandemia, esta afectando a la sociedad desde distintos ángulos. Uno de ellos es el riesgo por exposición accidental, el cual se produce mediante transmisión por sangre, generalmente en ciertas profesiones como el personal sanitario, parasitario o relacionado que entre en contacto habitual con líquidos orgánicos de personas infectadas por VIH, en la recogida y procesamiento de material sanitario previamente utilizado (generalmente en basuras) potencialmente contaminado, especialmente, si tiene restos de sangre, sobre todo en áreas geográficas donde la prevalencia de la enfermedad es alta.

Por este motivo se han producido, principalmente en los Estados Unidos de América (EE.UU.), diferentes recomendaciones de organismos oficiales, así como de organizaciones profesionales, sobre el polémico tema de tratar de realizar pruebas serologicas de VIH sin consentimiento expreso de la persona a quien se provee de cuidados, con objeto de que el personal sanitario que la atiende extreme el cuidado con los seropositivos a VIH, como forma de evitar la transmision debida a accidentes.

 

Otra forma de exposición accidental por el agente causal del SIDA es aquella que se refiere al riesgo de transmision de personal sanitario infectado por VIH a pacientes. A la vez, y tras los informes que desde 1990 describen la probable transmision de este retrovirus de un dentista de Florida (EE.UU.) a seis pacientes durante tratamiento dental, se debate en los foros, no solo científicos, sino también en los políticos y jurídicos, la conveniencia de la exigencia por parte del paciente de conocer el estado serologico del personal sanitario que le atiende.

La implantación de medidas de esta índole podría afectar gravemente la convivencia social, introduciendo factores distorsionantes en la relación paciente-personal sanitario, que esta basada en la mutua confianza y respeto.

Algunos profesionales sanitarios hoy, como en el pasado respecto a otras enfermedades, muestran recelos para cuidar a los pacientes infectados por el VIH, especialmente en relación en algunos tipos de provisión de cuidados en cirugía, ortopedia, obstetricia, urgencias y cuidados intensivos. Estas actitudes dificultan las relaciones habituales paciente-personal sanitario y exteriorizan la falta de conocimiento de deberes y derechos, así como de la ética profesional, por parte de algunos de estos profesionales sanitarios, olvidando que el beneficio real objetivo se deriva de la us de la leucemia de células T del adulto (HTLV-1) como el primer retrovirus humano (184). En este sentido fue importante la descripción previa del cuadro clínico de la enfermedad, realizada por Takastsuay y cols. en el Sudeste del Japón con una distribución geografica que hacia pensar que fuera debida a un agente transmisible. Desde otro punto de vista, también fue fundamental el descubrimiento de la interleucina 2, o factor de crecimiento de células T, que permitió mantener estas células en cultivo, durante largo período de tiempo.

 

En 1982 se aisló otro virus muy relacionado, pero diferente, el HTLV-II, a partir de un enfermo afectado de leucemia de células peludas y que hoy todavía se puede considerar como un virus huérfano, en el sentido de que no se ha identificado con seguridad ninguna enfermedad asociada con su infección. Sin embargo la infección por este virus parece estar ampliamente diseminada en usuario de drogas por vía intravenosa.

En 1983 (185) y 1983 (186) se aislaron los virus denominados virus asociados a la linfadenopatía (LAV) y virus linfotrópico humano III (HTLV-III) hoy día conocido como virus de la Inmonodeficiencia humana (VIH). Finalmente en 1986 se aisló el VIH-II (187).

En la línea de los HTLV, 1987, se describió un nuevo virus el HTLV-V, asociado con un sub grupo de linfomas cutáneos de células T. Desde 1985 se habían descripto ciertos hallazgos análiticos en muestras de distintas enfermedades que podrían estar asociadas con otros posible retrovirus humanos. Tal es el caso de la esclerosis múltiple, la enfermedad de Graves, síndrome de Sjögren y el lupus elitematoso sistémico. Finalmente en noviembre de 1990 se describió un posible nuevo retrovirus (188), partícula retroviral humana intracisternal de tipo A, detectada en células linfoblastoides inoculadas con tejidos salival homogeneizado de pacientes con síndrome de Sjögren. Este hallazgo, de confirmarse, abriría una nueva vía de conocimiento de extraordinaria importancia al constituir el primer retrovirus humano relacionado etiológicamente con una enfermedad autoinmune, aún cuando posteriormente, Humphrey ha descripto la ausencia de secuencia de retrovirus en la enfermedad de Graves mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tanto en tejido de tiroides como en linfocitos de estos pacientes. Recientemente, Lagalle y cols. (189) han detectado secuencias de retrovirus de la familia de los "virus espumosos" o "espuma retrovirus" en 19 de 29 pacientes con enfermedad de Graves.

Por otra parte, Gupta y cols. (190) describe partículas intracisternales tipo A en una paciente y su hija afectadas por una inmunodepresión profunda sin evidencia de infección por VIH, proceso que se ha denominado linfocitopenia ideopática de células CD4 y que se pensó que podría implicar la existencia de un posible virus diferente.

Recientemente se ha comprobado que los casos adscritos a esta nueva entidad son heterogéneos tanto clínica como inmonologicamente y que solo los dos mencionados con anterioridad se han relacionado con partículas virales (191).

 

 

II.2.1.-Biologia Molecular del VIH-1

 

El VIH –1 está formado por una partícula esférica de 80 a 100 nm, con una estructura en tres capas interna o nucleoide, que contiene RNA y la nucleoproteína con las enzimas, una cápside icosaedríca y una envoltura derivada de la celula huésped donde se insertan las glucoproteínas en 72 proyecciones externas y antígenos de histocompatibilidad de clases I y II derivadas de las células huésped.(Fig.6)

El genoma es un RNA de cadena única constituído por dos hebras ident coproteínas de la envoltura que a su vez incorporan azúcares derivados de la célula huésped.(Fig. 7)

Las características más importante de virus es la riqueza de genes y proteíans reguladoras que van a condicionar la complejidad de la interacción virus-célula y de ahí la patogenia de la enfermedad. Así como otros retrovirus poseen los genes estructurales gag, pol, y env, los VIH poseen ocho genes reguladores, en contraste con los HTLV que solo poseen tres, a su vez más complejos que los retrovirus anteriormente conocidos.

 

 

II.3.- Mecanismo de transmision del VIH

 

 
 

Actividad de riesgo	Prevalencia de la infección	Factores asociados			Prevención			Comentarios
Transmisión parenteral; 1 DROGADICCION POR VIA PARENTERAL
20-35 % de los casos de Sida en EEUU y Europa y 60 % en España e Italia	1,3-70% de EEUU y Europa (marcada variación geografica); 40 y 70 % en España	Intercambio de jeringas, n° de inyecciones/mes, tiempo de adicción, consumo en lugares de alto riesgo (prisión), clase social baja, promiscuidad, prostitución, relaciones sexuales con otros drogadictos (192)			Limpieza, esterilización equipos de inyección nuevos. Información escolar sobre consumo de drogas (193)			Mayor eficacia de medidas relacionadas con el cambio de jeringa que con la modificación de coductas sexuales (194)
2 TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Hemofílicos
1 % casos de SIDA en EEUU, 3 % en Europa	20-76 % en Ameríca y Europa	Utilización de factores de coagulación elaborados antes de la selección sitemática para VIH. Grado de gravedad del trastorno de la coagulación (195)			Pasteurización del concentrado de factor VIII, 60 ° C en 10 horas. Inactivación del VIH por detergentes y rayos UV			El calentamiento del concentrado durante 72 horas inactiva el VIH, pero no el virus de la Hepatitis C
Transfusión
Sangre, GR, plaquetas, leucocitos, plasma; 3 a 4 % de SIDA en EEUU y Europa.	1/153.000 unidades de S anti VIH (-) está infectada el 60-95 % de los receptores de sangre positiva adquiere la infección. Prevalencia de anti-HIV en donantes voluntarios de S 0.29 %o (196-198)	Riesgo proporcional al número de transfusiones. Infección silente en 10 a 23 % de los individuos de alto riesgo para VIH y de 5 meses a 3 años detectable solo por cultivo viral o reacción en cadena de polimerasa			Mejorar procedimientos de selección de donantes, promover autexclusión, usar donantes conocidos, transfundir pocas unidades y de pocos donantes.			Alrededor del 90 % de los casos puede no detectarse antes de la aparición de anti-VIH
3 TRANSPLANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS
Se ha descrito infección despúes de trasplante reanl , hepático, caríaco, pancreático y óseo (198,199)						Evaluación de todos los donantes y análisis de anticuerpos			Promover la autoexclusión

(Continúa)

 

 
 

Actividad de riesgo

Prevalencia a la infección

Factores asociados

Prevención

Comentarios

4 EXPOSICION PARENTERAL Y/O CUTANEO MUCOSA ACCIDENTAL

Personal Sanitario

5% de los casos de SIDA en EEUU: 95 con actividades de riesgo para VIH, y 5 % con infección de origen no determinado

Riesgo de infección de 0.5 % luego de pinchazo accidental con aguja contaminada. No hay riesgo por contacto personal ni por exposición de piel intacta a líquidos orgánicos. Exposición accidental a S (parenteral o cutánea en 6,7% de procedimientos quírúrgicos (200)

Pofundidad del pinchazo y volumen de S; número de pinchazos. Desconocimiento de status de HIV y necesidad de intervención rápida; en urgencias 4 a 6% de las consultas son HIV positivas.

Precauciones universales para sangre y líquidos orgánicos. Prevención especial de pinchazo con aguja contaminada. No manipular luego de su uso, contenedore desechables, precaución especial en urgencia y áreas quirúgicas (201)

Casos aislados de seroconversión despues de contactos repetidos con mucosas e inoculación a través de piel no intacta

Contacto familiares y laborales-ambientales

No hay riesgo de contagio por contacto laboral o familiarno sexual aún después de una relación estrecha. No se han demostrado vías de infección alternativas como insectos o contacto casual con fomites, y una revisión de los casos anecdoticos publicados sugiere que las vías de infección tradicionales no han podido ser excluídas.(202)

Se han descrito casos aislados de infección horizontal entre hermanos pequeños con contacto familiar estrecho y con probable exposición parenteral

Transmisión Sexual

RELACIONES HOMOSEXUALES

40 –60% casos de SIDA en EEUU y Europa

10-70 % con mayor incidecia en áreas con elevada prevalencia del SIDA. Riesgo calculado para una solo exposición genital 0.02-0.05%

N° de contactos, contactos con desconocidos. La transmisión oro-genital y oro-oral es poco frecuete, pero es posible. (203,204)

Prácticas sexuales seguras o probablemente seguras. Evitar promiscuidad. Utilizar preservativos de látex

Algunos individuos son diseminadores eficaces de la infección a sus contactos sexuales.

RELACIONES HETEROSEXUALES

6-10 % de los casos de SIDA en EEUU y Europa. Factor de infección predominante en Africa (205) y mayoría de la infecciones sexuales en el mundo(206)

Parejas habituales de: Usuarios de drogas parenterales 10-50%, bisexuales 22-50 %. Otros grupos: Prostitutas 0-28% en Europa y EEUU, hasta el 80 % en zonas de Africa y Asia.Pacientes de consulta de ETS: 2-5 %

Presencia de ETS. Relaciones anales y probablemente durante la menstruación. No aclarado contacto oro-genitales.Mayor riesgo uso ACO y en ausencia de circuncisión.(207,208) infectividad en cada contacto de hombre a mujer £ 0.2 %, de mujer a hombre 0.1%

Prevención relaciones sexuales probablemente seguras. La transmisión a través de la saliva parece ser irrelevante auqnue posible. Las campañas de educación de uso de preservativos son útiles, pero existe un 25-40 % de la población refractaria.(209,210)

La intervención personal y la repetición de mensajes relevantes son más eficaces que la información proporcionada por los medios de comunicación. La eficacia de transmisión de VIH después de un contacto sexual es menor que la gonorrea, sífilis hepB

Transmisión Vertical

HIJO DE MADRE INFECTADA

1,2 % de los casos en EEUU lo que representa el 80 % de los niños menores de 13 años con SIDA.     Infección intrauterina   Infección intraparto   Infección durante la lactancia

Seroprevalencia global en recién nacidos: 0.03 a 0.69 % en EEUU. El riesgo de transmisión de infección al feto es de 14-39% (211).

Status Socioeconómico bajo. Drogadicción, la mayor parte de estas infecciones se produce en el útero duante el parto por exposición a sangre o liquidos maternos infectados. La leche materna en lactancia puede ser via de infección perinatal en 14 % adicional de los casos (212)

Detección precoz en embarzadas de riesgo, consejo adecuado, prevención de la drogadicción y transmisión heterosexual del VIH. El tratamiento con Zidovudina, reduce el riesgo de transmisión vertical en 2/3 de las mujeres infectadas (213)

En Europa el 54 % de los casos la madre es usuario de drogas parenterales y 26 % es un contacto uterosexual + (que es usuario de droga en 74 % de los casos).

 

 

II.4.- HIV y SIDA en el Uruguay

 

En materia de tratamiento Uruguay ocupa un lugar de privilegio entre los países latinoamericanos, y para alcanzar este logro, Salud Pública esta volcando sus mayores y mejores esfuerzos (389).

El costo promedio mensual, sólo de medicación antirretroviral, es de mil dólares por paciente, y el tratamiento permite evitar que progrese el deterioro del sistema inmunológico, retrasa la aparición del SIDA y prolonga la vida de las personas afectadas, además de permitirles una mejor calidad de vida.

Asimismo, las campañas educativas est ándando excelentes resultados, ya que el 90 % de la población está informada sobre la forma de contagio, al tiempo que se incrementó notoriamente la venta de profilácticos, que aumentó de cuatro millones y medio de 1995 a 12 millones en 1997.

 

Carateristicas de la infeccion VIH en Uruguay:

 

En la Infección VIH predomina la transmisión sexual (66.3 %), sobre la sanguínea (23.5 %), seguida por la transmisión perinatal (1.1 %). Resta agregar un 9.1 % de los casos de transmisión no precisada, por no haberse aún concluido la investigación epidemiológica de dichos casos (Fig.4)

Dentro de la transmisión sexual, predomina entre los heterosexuales (57.0%), si entre ellos se incluye el 5,8% correspondiente a la prostitución feminina. Le siguen los homosexuales (24.8%) y luego los bisexuales (18.2%). El compromiso conjunto de homo/bisexuales llega sólo al 43.0% de los infectados por vía sexual.

Dentro de la transmisión sanguínea, predomina netamente entre ususarios de drogas inyectables (97.8 s jóvenes que el SIDA enfermedad. En la casuística las edades extremas se sitúan entre los 0 y 81 años de edad.

Al 31 de setiembre, el total acumulado de VIH positivo alcanza a 2.762 en todo Uruguay. El total de seropositivos (VIH más SIDA) llegan a 3.923 en el país.

En los diez primeros meses de 1998 se notificaron 295 nuevos casos VIH positivos al Programa Nacional.

Los últimos estudios centinelas del VIH mostraron una disminución del crecimiento de la infección VIH entre la población laboral del país, que pasó de una Prevalentcia de 0.20 % en 1995 a una Prevalencia de 0.24 % en 1996 y a una Prevalencia de 0.26% en 1997.

 

Características del SIDA en el Uruguay:

 

Existe un claro predominio de la transmisión sexual (68%) sobre la transmisión sanguínea (27.9%), seguida luego por la trnsmisión perinatal (4.1 %). Dentro de la transmisión sexual predomina entre los heterosexuales (38.9%), si entre ellos se incluye la prostituión femenina (4.3 %), seguido por los homosexulaes (36.2 %). Por último se sitúan los bisexulaes (24.9%). El compromiso conjunto de homo/bisexuales llega al 61.1% de los casos de SIDA por transmisión sexual.

Dentro de la transmisión sanguínea, predomina ampliamente entre usuarios de drogas inyectables (94.1%), afectando luego a transfundidos (4.1%) y a hemofílicos (1.8%).

Respecto al sexo, el 80% son hombres y el 20 % son mujeres. Se observa un lento pero constante aumento de los porcentajes femeninos en los totales acumulados. Invirtiendo la situación de los primeros años de la epidemia, los casos de SIDA autóctonos (60.6%), superan definitivamente a los casos importados (39.4%).

En Montevideo (capital) se registra el 78.3 % de los casos de SIDA, aunque todos los departamentos de la República tienen casos notificados. Le siguen por orden de frecuencia los departamentos de Canelones, Maldonado y Rivera, con la mayor cantidad de casos.

El compromiso etario predomina entre 20 y 49 años de edad, con un pico de máxima incidencia entre los 25 y 34 años. Afecta fundamentalmente a jóvenes, en edad sexual y laboralmente activas, con todos los perjuicios que esto acarrea.

Desde 1983 a la fecha se notificaron al Programa Nacional un total de 1.161 casos de SIDA acumulados, de los cuales ya fallecieron 628 pacientes (54.1%) en el mismo lapso. En los primeros diez meses de 1998 se notificaron al programa 148 casos nuevos de SIDA y 76 fallecimientos por la enfermedad.(389)

 

    Fig.4 Características de la infección VIH en el Uruguay

 

 

Fig. 5 Transmisión Sanguínea de VIH en Uruguay

 

 

 

 

II.5.- Casos de Infección por VIH en personal sanitario con exposición accidental

 

La información se ha recogido sobre la base de publicaciones científicas y/o por comunicación a la Acción Concertada de las Comunidades Europeas (CE) sobre Exposición Accidental a VIH-1 y a otros Retrovirus, proyecto coordinado desde el Centro Nacional de Biología Celular y Retrovirus (Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid), que se lleva a cabo en los Estados Miembros de la CE y piases COST (Austria, Suiza, Finlandia, Noruega, y Suecia) que como parte del Programa de Investigación Biomedica y en Salud CE que como parte del Programa de Investigación Biomedica y en Salud CE.

Hasta el momento actual, hay constancia de unos 55 casos documentadas de infección ocupacional, que se resumen en la Tabla 4, desglosando los datos según tipo de exposición, profesión, sexo, profilaxis, y enfermedad aguda. De estos 55 casos, en 49(89%), el tipo de exposición fue percutanea; la mayoría de estos casos ocurren en personal de enfermería que se pincha con agujas. En 5 casos (9%) la exposición fue mucocutanea, es decir, debido a exposición a piel no intacta o a membranas mucosas, y hay un caso (2%) de exposición percutanea y mucocutanea a la vez. La mayor parte de las seroconversiones documentadas se informan en de Estados Unidos (32), seguido por Francia (9), España (3), Sudáfrica (3), Alemania (2), Italia (2), Bélgica (2), Reino Unido (1), y Australia (1). Desglosando por profesionales, se aprecia un claro predominio de personal de enfermería, que representa un 58% de todos los casos, seguido por técnicos de laboratorio clínico, que representan un 20%. Aunque hay muchos casos por los que no se dispone de la información correspondiente, donde si se tiene, se ve que la gran mayoría de las seroconversiones ha ocurrido en mujeres, además, se observa que los casos de seroconversion suelen ir acompañados de una enfermedad aguda. Hay 6 casos de personas que seroconvirtieron a pesar de haber recibido profilaxis con Zidovudina (ZDV, anteriormente conocida bajo el acronimo: AZT), aunque hay que señalar que 2 de ellas no completaron el tratamiento.

 

Aparte de los casos documentados descritos anteriormente, hay un numero mayor mas de cien en la actualidad- de casos que se sospechan sean debidos a la exposición accidental, pero que no reúnen todos los requisitos para ser considerados, como casos confirmados, bien porque ocurrieron antes de existir las pruebas para detectar la presencia de anticuerpos contra el VIH, o bien porque falta documentación de la exposición o una prueba para demostrar que la persona era negativa en el momento de la exposición. Estos casos provienen en su mayoría de Estados Unidos (69), seguido por Francia (21), Reino Unido (4), Países Bajos (2), Alemania (2), Bélgica (1), Dinamarca (1), México (1), Canadá (1), y Sudáfrica (1). El 25% de estos casos han ocurrido en personal de enfermería, el 16% en técnicos de laboratorio (la gran mayoría de Estados Unidos), el 22% en médicos (la tercera parte de ellos cirujanos), el 8% en personal de odontología, y el resto en otras categorías.

 

Además, se han documentado por lo menos 3 casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia de simio (VIS, acronimo de la denominacion en ingles ¨ SIV en laboratorios de investigación. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), de los Estados Unidos de América (EE.UU), han realizado un estudio anónimo de seroprevalencia a VIS en trabajadores de laboratorio y cuidadores de animales involucrados en la investigación de este ultimo retrovirus, encontrando 3 seropositivos VIS de 472 muestras analizadas (0,6%). Es posible que las 3 personas así identificadas incluyan uno o ambos casos

 

Tabla 4. - Datos resumidos de los casos documentados de seroconversión ocupacional en personal sanitario.    

	Europa N= 19 (35%)	EE.UU. N= 32 (58%)	Otros países N= 4 (7%)	Total N= 55 (100 %)
TIPOS DE EXPOSICION Percutánea Monocutánea Percutánea	18 1 -	27 4 1	4 - -	49 (89.1 %) 5 (9.1 %) 1 (1.8 %)
PROFESION Personal de Enfermería Médico no cirujano Ayudante de quirófano Técnico de lab. Clínico Técnico de lab. No Clin. Auxiliar de Salud Personal de Limpieza Terapeuta respiratorio No consta	18 - - - - - - - 1	12 4 1 11 1 1 1 1 -	2 1 - - - - - - 1	32 (58.2 %) 5 (9.1 %) 1 (1.8 %) 11 (20 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 2 (3.6 %)
SEXO Femenino Masculino Noconsta	10 2 7	7 1 24	2 - 2	19 (34.5 %) 3 (5.5 %) 33 (60 %)
PROFILAXIS (Zidovudina) Sí No No consta	3 11 5	- - 32	3 1 -	6 (10.9 %) 12 (21.8 %) 37 (67.3 %)
ENFERMEDAD AGUDA Sí No  No consta	11 3 5	7 2 23	3 1 -	21 (38.2 %) 6 (10.9 %) 28 (50.9 %)

 

Fuente: Compilación realizada por la Acción Concertada CE sobre exposición accidental a VIH-1 y a otros retrovirus al 31.03.1993.-

 

II.6.- Riesgo de infeccion

 

Entre los factores que van a condicionar el riesgo de infección por exposición accidental a VIH se encuentran: la frecuencia relativa de accidentes por contacto con líquidos potencialmente contaminantes (principalmente sangre) en distintos grupos profesionales la prevalencia de la infección en un área geográfica determinada, la frecuentación a los centros sanitarios por parte de esta población y la incidencia de la infección por este retrovirus, al condicionar la mayor o menor existencia de personas infectadas en le período denominado de "infección primaria". En este sentido, tiene particular importancia el volumen de sangre transferida durante el accidente a la persona que ha sufrido al exposición accidental y su diferente infecciosidad en distintos momentos de la evolución de la infección y de la enfermedad en el paciente (caso frecuente).

 

El riesgo medio asociado a un pinchazo percutáneo o exposición similar con sangre conteniendo VIH se estima aproximadamente en 0.31 %. Para tal valoración hay que considerar los estudios prospectivos (tabla 3) realizados en personal sanitario con exposición accidental al VIH y que, hasta el momento actual, se han descrito. Así, en 14 estudios prospectivos con un total de 2.008 exposiciones accidentales, se han detectado 6 seroconversiones (31).

 

 

II.6.1.- Riesgo de accidentes de una exposicion a VIH

 

Con objeto de evaluar el riego relativo de los accidentes según profesión, se han realizado numerosos estudios. En uno, llevado a cabo en el Hospital for Sick Children, de Londres, durante un año se obtuvieron los siguientes resultados: de los 64 incidentes de pinchazo registrados, el 45 % ocurrió en el personal de servicio de hostelería, 6 % en el personal médico y 3 % en los servicios centrales de esterilización.

 

En otro estudio de pinchazos realizado en un hospital universitario de EEUU se comprobó que, de forma similar el personal médico estuvo afectado por el 3 % de todos los incidentes registrados, mientras que al personal de enfermería le correspondía el 64 %.

 

En los hospitales de EEUU se llevan a cabo anualmente 27 millones de operaciones aproximadamente. Se han publicado los resultados de un estudio sobre los contactos con sangre en los procedimientos quirúrgicos, llevado a cabo desde agosto de 1988 a febrero de 1989, en el Grady Memorial Hospital de Atlanta, y en el que en todo momento existían, al menos, 50 pacientes hospitalizados con SIDA o con complicaciones de la infección por VIH. En este estudio se identificó que el índice más lato de contacto con sangre por cada 100 personas/procedimiento fue el obtenido en cirujanos (18 %) y los factores de riesgo para estos contactos con sangre fueron: realizar una intervención e urgencia de traumatología, quemados u ortopédica, pérdida de sangre del paciente de más de 250ml. o estar en el quirófano más de una hora. Por otra parte se identificó que el 74 % de los contactos habidos por los cirujanos eran potencialmente previsibles mediante barreras de precaución.

 

II.6.2.- Contacto con desperdicios sanitarios

 

Según publican los CDC, como consecuencia de la Ley de Seguimiento de los Desperdicios Médicos de 1988, la Agencia para las Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) recogió información, en EEUU, a través de Sindicatos, grupos industriales, académicos, gubernamentales, etc., centrada fundamentalmente en estimar las personas que pueden infectarse como consecuencia de accidentes con objetos punzantes o cortantes, que puedan estar entre los desperdicios o basuras, estimando la probabilidad de infección por virus de la hepatitis B (VHB, acrónimo de la denominación en inglés HBV) y por VIH. Esta información fue elevada al Congreso de EEUU como un documento titulado "Las implicaciones para la Salud Pública e los Desperdicios Médicos".

 

De acuerdo con las estimaciones realizadas en el mismo, de los 33.173 casos de SIDA declaraciones en EEUU en 1989, un máximo de entre menos de 1 y 4 por año (0.003 %-0.01 %) se habrían producido como consecuencia del contacto con desperdicios sanitarios, según se recoge en la Tabla 5.

 

La basura sanitaria supone el 0.3 % de los 158 millones de toneladas de desperdicios producidos anualmente por los municipios e EEUU. En 1989, 44 estados disponían ya de una legislación al respecto, aunque existen diferencias en cuanto a la definición del término "basura sanitaria" de unos a otros.

 

II.6.3.- Tipo de dispositivo usado y mecanismo del accidente

 

Jagger y col han publicado un estudio sobre el tipo de instrumento y las circunstancias que provocaron 326 accidentes, a lo largo de diez meses, en los empleados de un hospital general que había declarado la ocurrencia de accidentes por pinchazos. La maniobra más asociada con accidentes es el reenfundar la aguja, suponiendo un tercio de todos estos accidentes, y que las agujas y jeringas desechables estuvieron implicadas en el 35 % de los casos, los catéteres intravenosos (IV) y otros dispositivos con agujas en el 26 % y las agujas con jeringas prellenadas en el 12 %, los juegos de mariposa para uso IV en el 7 %, agujas de flebotomía en el 5 %, estiletes para catéteres IV el 2 % y otros dispositivos en el 13 %. Sin embargo, cuando las cifras se refirieron al número de dispositivos empleados sé vió que las agujas y jeringas suponen la tasa más baja de pinchazos con relación al número usado de ellas (6.9 pinchazos por 100.000 dispositivos de agujas y jeringas adquiridos) y, por el contrario, dispositivos que requieren montaje mostraron tasas de implicación en accidentes 5.3 veces mayores que las de las agujas y jeringas desechables.

  Tabla 5. - Estimacion anual de accidentes (pinchazos/cortes) por material sanitario en basuras y posibles infecciones y casos de hepatitis B (HB) Y VIH en EEUU EN 1990

 
 

Ocupación (tipo de empleo)	Accidentes	Infecciones por VHB	Casos de HB	Infecciones Asintomáticas Por VIH	Casos Sintomáticos por VIH
Extrahospitalarios
Médicos	500-1.700	1-3	<1-2	<1	<1
Personal de enfermería	17.800-32.500	36-35	18-33	<1	<1
Auxiliares	10.200-15.400	20-31	10-15	<1	<1
Personal de urgencias	12.000	24	12	<1	<1
Dentistas	100-300	<1	<1	<1	<1
Ayudantes de dentistas	2.600-7.300	5-8	3-4	<1	<1
Personal para recogida desechos	500-7.300	1-15	<1-7	<1	<1
Hospitalarios
Médicos/Dentistas/MIR	100-400	<1	<1	<1	<1
Personal de enfermería	9.800-17.900	20-36	<1	<1-1	<1<1
Auxiliares	2.800-4.300	6-9	3-4	<1	<1
Laboratorio	800-7.500	2-15	1-8	<1	<1
Personal de lavandería	11.700-45.300	23-91	12-45	<1-3	<1-3
Ingenieros	12.000	24	12	<1	<1

 

MIR Médicos Internos y Residentes

 

II.6.4.- Exposicion accidental a VIH en personal sanitario en España

 

Desde 1989 se vienen realizando en España una recopilación de datos sobre los accidentes sufridos por personal sanitario encargado de atender a pacientes infectados con el VIH.

 

Para informar estos accidentes se propuso el uso del protocolo de la Acción Concertada CE sobre Exposición Accidental a VIH-1 y otros Retrovirus en el cual se tenían en cuenta los datos personales y ocupacionales de la persona accidentada, los métodos de prevención y protección que se utilizan, el estado clínico de la persona infectada (caso fuente), el tratamiento seguido después de la exposición accidental y los resultados obtenidos en los estudios de seguimiento llevados a cabo.

 

En este estudio vienen participando 34 hospitales pertenecientes a 15 comunidades autónomas (CCAA), que, hasta el 31 de marzo de 1993, han notificado un total de 205 accidentes, 53 de ellos durante el primer año, 86 en 1990, 31 en 1991, y 27 en 1992, y hasta el 31 de marzo de 1993. Se ha realizado un seguimiento hasta los 12meses para 101 personas, y no ha habido ninguna seroconversion entre ellas.

 

En casi la tercera parte de los accidentes, el personal sanitario no conocía el carácter de enfermo infectado por VIH del caso fuente.

 

Atendiendo a la actividad laboral de los accidentados se ve que en 129 casos (63%), fueron sufridos por personal de enfermería, 43 por cirujanos médicos (21%), 27 por auxiliadores de enfermería (13%) y que el resto se repartió entre otros grupos (camilleros, celadores, etc.)

 

El análisis según tipo de accidente demuestra que 108 resultaron de un pinchazo con guía u otro objeto la mayor parte de ellos en personal de enfermería al aplicar tratamiento, buscando vía sanguínea o haciendo extracciones de sangre. Llama la atención el número de veces que se han producido al tratar de enfundar la aguja en el protector plástico. Es importante asimismo, el número de accidentes sufridos por los cirujanos al dar puntos de sutura. En el grupo de "otra exposición percutánea" (cortes) se han registrado 25 casos, todos ellos sufridos por cirujanos médicos o personal de enfermería.

 

Once personas (6%) han sufrido exposiciones a membranas mucosas y 53 (27%) exposición a piel no intacta. Hay que señalar que este último dato está influenciado en gran parte por el caso de un hospital en que 34 personas informaron tener contacto de piel no intacta con el mismo paciente.

 

II.6.5.- Volumen de sangre transferida

 

Mast y Gerberding han diseñado un modelo experimental de pinchazo in vitro para el estudio del volumen de sangre transferida y han estudiado los factores que condicionada la transferencia de distintos inóculos de sangre entre le paciente y el personal sanitario que entre le paciente y el personal sanitario que sufre el accidente: tipo de aguja, diámetro, profundidad de penetración de la aguja y uso o no de guantes. Los volúmenes de sangre transferida durante el pinchazo son proporcionales al tamaño de la aguja y a la profundidad de penetración de la misma, reduciéndose al menos en un 50 % por los usos de guantes.

 

No obstante, los volúmenes de sangre transferida se mantiene simple dentro de un orden de magnitud, independientemente del tipo de aguja, pudiéndose observar que, en general, oscilan entre 1 y 5 microlitros.

 

Gaughwin y col han estudiado e mismo fenómeno en los casos de usuarios de drogas inyectables (UDIs), observando que al reutilizar entre ellos las agujas y jeringas el volumen de sangre transferida es, generalmente, más grande (del orden de los 30 a 40 microlitros) y que puede ser considerablemente mayor si las jeringas utilizadas son de 2 ml que si se usan jeringas de 1 m. En estos casos es importante considerar el riesgo relativo de infección según el orden en que las personas reutilizan las agujas y jeringas contaminadas, correspondiendo para una guía y jeringa determinadas a la primera persona que la reutiliza un mayor riesgo que a las sucesivas.

 

El mayor volumen de sangre transferida en el caso de los UDIs que reutilizan agujas y jeringas así como la mayor repetibilidad y un fenómeno de estimulo continuado, explicaría la gran transmisibilidad de este retrovirus entre estas personas, en comparación con las bajas tasas de infección post exposición accidental que se encuentran tras los accidentes en personal sanitario. En las agujas y jeringas recogidas de las "galerías para chute" (denominación en ingles: shooting galleries) Chitwood y col encuentran que, con gran frecuencia, están contaminadas con sangre apreciable a simple vista, siendo en ellas cuatro o cinco veces más probable poder encontrar seropositividad a VIH mediante la realización de la prueba de determinación de anticuerpos en sangre. Estos datos apuntarían hacia la precaución razonable que puede suponer la utilización de agujas más pequeñas cuando sean usadas por UDIs, o en la provisión de cuidados de salud siempre que ello sea posible.

 

II.6.6.- Infecciosidad de la sangre según la evolución patogénica del caso fuente

 

Gerberding, en 1990, describió resultados muy similares en que los títulos de virus en sangre pueden variar desde 20 dosis infecciosas en cultivos celulares(TCID50) por millón de células mononucleares, en la sangre periférica en los casos de seropositivos a VIH asintomáticos, a 2.700 TCID en aquellos casos predeterminables, por lo que el riesgo de ser infectado por un pinchazo puede ser muy variable en dependencia de este factor.

 

Ho, en 1989, describe resultados en células mononucleares de sangre periférica, que muestran una dosis infecciosa por millón de células de, aproximadamente, 5.000 en casos de complejo relacionado con el SIDA (CRS), y, derivando del análisis de 4 pacientes independientes unos de otros, indica que estos títulos serían muy estables a lo largo de varias (hasta 20 semanas.). El nivel de virus en plasma aumenta desde, aproximadamente, una dosis infecciosa por 30 microlitros de sangre en los pacientes asintomáticos, a 3 dosis infecciosas por 1 microlitros en pacientes con síntomas.

 

La concentración de virus en plasma es, aproximadamente, 10 veces menor que por millón de células mononucleares (del orden de unas 500 TCIK 50/ml).

 

La baja frecuencia de infección en términos reales (del orden de 0.3% sobre casos documentados de pinchazo) podría indicar que solo se producirá infección en aquellos casos en que se transfiera un volumen de sangre suficientemente grande. Aquellos en que el volumen transferido no llegue a poseer una unidad infecciosa de virus no produciría, por tanto, infección.

 

En relación con los problemas de los accidentes por pinchazo en le personal sanitario debemos considerar que la sangre transferida como promedio, será del orden e 1 microlitro y, por tanto, de acuerdo con el trabajo antes citado, la cantidad de virus será de, aproximadamente, 0.006 TCID, si proviene de una persona con SIDA o CRS.

 

Daar y col y Clark y col han demostrado la existencia de títulos altos de virus en la infección primaria, confirmando la presencia de una viremia importante a la vez que la antigenemia p 24, previamente conocida, representando este momento una etapa inicial de infecciosidad alta, la cual se reduce desapareciendo prácticamente a las pocas semanas.

 

No obstante, deben realizarse estudios que establezcan las dosis infecciosas reales en plasma, células mononucleares, suero secreciones de órganos sexuales y otros materiales biológicos potencialmente infecciosos.

 

Se están realizando ciertos estudios en autopsias, ya que constituye otro punto controvertido el tiempo de supervivencia desde Retrovirus en diferentes tejidos y, por tanto, discutible el riesgo e infección asociable.

 

II.6.7.- Supervivencia del VIH en el laboratorio

 

En la propuesta de recomendaciones sobre protección de personal de laboratorio frente a enfermedades infecciosas transmitidas por sangre, fluidos corporales y tejidos, preparada por el "Comité Nacional para los Patrones de Laboratorio Clínico" en 1989. Se recoge que muestras con alta concentración de virus (10 7 TCID 50/ml) dejadas secar a temperatura ambiente (23°C-27°C) pierden un 90% del título cada 9 horas, pudiendo detectarse el virus durante 1 a 3 días tras el estudio. Así pues, el secado produce una reducción considerable del virus infecciosos en el título de VIH (de 1-2 logaritmos en varias horas).

 

El virus extracelular en medio de cultivo se puede detectar a temperatura ambiente hasta 15 días después, cuando se parte de concentraciones altas. Si la misma muestra se conserva 37° C se puede detectar durante 11 días. En cambio, en cultivos celulares, el virus aislado de la célula puede detectarse únicamente durante 24 horas, y, por otra parte, es estable durante largo tiempo en congelación o liofilizado, y bastante a 4°C. En el caso de sangre y tejidos, su supervivencia sería similar a la observada en cultivos celulares, lo que, unido a las bajas concentraciones en que se encuentra el virus en estos ambientes (10°-10 TCID 50 ml), hace el riesgo de contagio muy bajo, no habiéndose hecho necesario cambiar las recomendaciones generales de limpieza desinfección o esterilización.

 

Así en el laboratorio, el material contaminado con sangre o líquidos orgánicos potencialmente infecciosos debe limpiarse con un detergente, seguido de desinfección o esterilización (dependiendo del instrumente que se trate).

 

En la tabla 8 se exponen los datos sobre la estabilidad del VIH frente a distintos desinfectantes químicos bajo condiciones clínicas y en las del laboratorio.

 

II.6.8.- Supervivencia del VIH en el ambiente

 

Se ha comprobado que en un concentrado e 10 millones de partículas infecciosas de VIH/mm3 después de secarse es posible etectar supervivencia viral mediante técnicas de cultivo hístico entre 1 y 3 días después (29). Esta concentración es, al menos, 100.000 veces mayor que la que típicamente se encuentra en la sangre o sueros de pacientes infectados por VIH. Estudios llevados a cabo por los CDC muetran que la desecación causa una rápida inactivación del VIH (en varias horas). En cultivos celulares líquidos, han podido detectarse partículas de VIH extracelulares durante 15 días a temperatura ambiente, a 11-37 °C, y durante 1 día cuando las partículas eran intracelulares. Estas consideraciones sobre la supervivencia ambiental del VIH no permiten efectuar ningún cambio en las estrategias sistemáticas de esterilización y desinfección para el VIH.

 

II.6.9.- Esterilización, desinfección y descontaminación

 

El VIH se inactiva rapidamente al entrar en contacto con los desinfectantes normalmente utilizados incluso a concentraciones mucho menores a las habituales (30-34).

 

- Instrumentos Médicos

 

Los instrumentos médicos que penetran en tejidos estériles, en el torrente vascular o por los que fluye sangre deben ser esterilizados antes de ser utilizados de nuevo. Los que estén en contacto con mucosas deben estrilizarse o ser sometidos a un proceso de desinfección de alto nivel.. Antes de iniciar la esterilización o desinfección, los instrumentos deben limpiarse para posteriormente aplicar el germicida siguiendo las instrucciones del fabricante para obtener su máximo rendimiento. Los líquidos utilizados en los embalsamamientos tienen una efectividad para inactivar el VIH similar a los germicidas. Una solución d hipoclorito sódico (lejía casera) preparada diariamente es un método grmicida eficaz y barato. En función de la cantidad de material orgánico en al superficie que se ha de limpiar y desinfectar se puede utilizar una solución de 500 ppm (dilución de 1:100 de lejía casera) de hipoclorito sódico o de 5.000 ppm (dilución de 1:10). Los germicidas químicos comerciales pueden ser más útiles para ciertos instrumentos médicos que puedan deteriorarse ante la exposición repetida al hipoclorito sódico.

 

- Limpieza de habitaciones

 

Los elementos ambientales, como paredes, suelos y otras superficies no están relacionados con la transmisión de infecciones a pacientes o personal sanitario. Por tanto, no son necesarias medidas extraordinarias de desinfección o esterilización para estos elementos. La nebulización de desinfectantes es un método de descontaminación del aire y superficies inútil y por ello no recomendable.

 

- Limpieza y descontaminación de manchas de sangre o de otros líquidos biológicos

 

En las áreas de atención a pacientes, las manchas macroscopicas se limpian de forma rutinaria y después se aplica un germicida químico en concentraciones tuberculicida. En las áreas de laboratorio, donde la concentración viral puede ser muy superior, se rocearán las manchas con un líquido germicida antes de proceder a su limpieza, como en el caso anterior. En ambas ocasiones se deben utilizar guantes tanto para la limpieza como para la descontaminación.

 

- Limpieza de la ropa

 

Si bien las sábanas sucias pueden ser receptáculo de gran número de microorganismos patógenos el riesgo de transmisión e VIH es insignificante. Más que normas rígidas de actuación, se recomienda aplicar las medidas higiénicas habituales al respecto.

 

- Lavado de manos

 

Después que las manos u otra superficie corporal toque accidentalmente sangre u otro líquido corporal deben lavarse con agua templada y jabón. Lo mismo ocurre al sacarse unos guantes aunque parezcan intactos.

 

- Residuos sanitarios

 

No hay evidencia epidemiólogicia que sugiera que los residuos sanitarios puedan ser más infecciosos que los de las viviendas. Es más, no existe evidencia epidemiólogica de que hayan podido causar enfermedades a la población como resultado de un proceso erróneo de su tratamiento. La actitud más práctica es la de identificar como residuos infecciosos todos los residuos sanitarios para los que paree prudente adoptar precauciones especiales, como son lso procedentes del laboratorio de microcirugía, de anatomía patológica y muestras de sangre o productos sanguíneos. Si bien cualquier elemento que haya tenido contacto con sangre, exudados o secreciones podría ser infectivo normalmente no se considera práctico ni necesario tratar todos estos residuos como infecciosos. Los residuos infecciosos deberán ser sometidos o inicinerados a un proceso de autoclave antes de ser enterrados en un espeacio especial para ello. La Tabla 6 recoge los métodos de desinfección para VIH que deben utilizarse según el material utilizado.

 

 

Tabla 6- Métodos de desinfección para el VIH según el equipo utilizado

 
 

Tipo	Método	Utilidad
Esterilización	Autoclave, óxido de etileno, calor seco, etc.	Instrumentos que penetran en la piel o están en contacto con zonas esériles (p.ej. agujas, pinza quirúrgicas, etc)
Desinfección de alto nivel	Calor caliente (por ej. Pasteurización) Esterilizantes químicos (p.ej formol)	Materiales en contacto con mucosas (p. Ej. Laringoscopio)
Desinfección de medio nivel	Germicidas químicos (desinfectantes hospitalarios con actividad tuberculostática) (p.ej. lejía a concetración 1:100 de la casera)	Material en contacto con la piel (p.ej. fonendoscopio contaminado con sangre u otros líquidos corporales)
Desinfección de bajo nivel	Germicidas químcios (no precisan actividad tuberculicida), desinfectantes hospitalarios (por ej. Alcohol etílico al 70 % y clorhexidina)	Excelentes para la limpieza rutirnaria del rsto de material en ausencia de contacto co sangre u otros líquidos corporales
Desinfección ambiental	Jabones y desinfectantes habituales	Excelentes para la limpieza general: sillas, suelo, etc.

 

 

II.6.10- Efecto del tratamiento con zidovudina (ZDV)

 

La acción del tratamiento con ZDV, anteriormente denominada Azido Timidina (AZT), sobre los niveles de virus circulantes conlleva una reducción considerable de la concentración del Retrovirus y, por tanto, el riesgo e transmisión. La reducción que va de un título medio de 1700 TCID 50/ml en personas infectadas por VBIH a 100 TCID 50 /ml en pacientes tratados, representa un 94 % de reducción en cuanto a virus libres.

 

La ZDV se proporciona en España, como en la mayor parte de los países de Europa Occidental, por el Sistema Nacional de Salud a todos los pacientes con SIDA, con CRS, con síntomas tempranos, y asintomáticos con menos de 200 o aquellos con menos de 500 y más de 200 linfocitos T4/mm3 y marcadores de pronóstico que indiquen evolución rápida negativa, según la recomendación del Comité de especialidades Farmacéuticas Patentadas (CPMP) de la CE de junio de 1990. Ello significa que , en estos países las mayor parte de los pacientes, si no todos , están recibiendo tratamiento, salvo aquellos casos con intolerancia al fármaco en los cuales ya se esta proporcionando alternativamente otro fármaco con acción frente a este retrovirus, la Didanosina (didesoxinosina, acronimo:ddI).

 

Esto supone una enorme reducción en el riego de transmisión de la infección por accidentes, ya que, si bien e la mayoría de los casos no tratados el riesgo estaba en el borde de la detectabilidad, al reducirse mediante el tratamiento de 100 a 1000 veces la viremia, el riesgo se haría prácticamente inexistente.

 

Más recientemente, Srugo y col demuestran en pacientes pediátricos una relación similar de la presencia variable de virus con los distintos momentos de la progresión de la enfermedad y la reducción de hasta 1000 veces en el título del virus, por el tratamiento con ZDV.

 

Nuevas drogas con posible acción terapéutica antirretroviral como la ddC, los TIBO, etc., con las que se están llevando a cabo ensayos clínicos en enfermos, pueden ser referentes potenciales en este aspecto en el futuro también.

 

II.7.- Prevalencia e incidencia de la enfermedad y de la infeccion

 

II.7.1- Prevalencia

 

En España, a 31 de marzo de 1993, el número total de casos de SIDA registrados es de 18.347 (477 casos acumulados por millón de habitantes). Como es obvio, la distribución de los casos es muy diferentes entre distintas áreas geográficas de residencia. Las CCAA con las tasas más latas son Madrid (4.361 casos, con tasa de 894 por millón de habitantes), el País Vasco (1.662 casos, 781 por millón de habitantes) y Cataluña (4.679 casos, 779 por millón de habitantes). Castilla – La Mancha, con un número acumulado e 211 casos, registra la menor tasa (123 por millón). La situación también varía entre provincias dentro e una misma CA. A título indicativo al respecto, cabe señalar que Barcelona tiene la tasa de casos acumulados más alta de España (897 por millón) y Avila la más baja (43 por millón).

 

Una mera descripción como ésta de los datos del Registro Nacional de casos de SIDA, sin embargo no da una idea real del riesgo, puesto que aún dentro de una misma área geográfica varía según que el medio sea rural o urbano y dentro de una misma ciudad, según las distintas zonas o barrios de la misma. Una idea más clara se puede obtener a través de los datos de los análisis serológicos de los pacientes que acuden a una determinada unidad, hospital o centro sanitario, entre ellos los obtenidos en estudios de cribaje generalmente no ligados, que permiten evaluar, en aquellos países donde están autorizados, la seropositividad a VIH de los pacientes atendidos por una determinada unidad asistencial.

 

II.7.2.-Incidencia

 

Los casos nuevos diagnosticados en el año constituyen la base de cálculo de la incidencia de una enfermedad. Su consideración es de particular importancia ya que, durante la infección aguda, se va a encontrar un momento de alta viremia, la cual se produce, como hemos visto en los casos de infección nueva, aun cuando todavía no existen estudios suficientemente precisos al respecto. La incidencia por área geográfica y zona de cobertura de un determinado servicio sanitario será pues, de gran importancia. En Europa, a 31 de marzo de 1993, las tasas más altas de casos nuevos por millón de habitantes diagnosticados en los años 1992 se presentaban en Mónaco con 250 (7 casos), España con 89.9 (3.469 casos), Francia con 73 (4.151 casos) e Italia con 64.7 (3.812 casos).

 

II.7.3.- Seroprevalencia al VIH en personal sanitario.

 

Un resumen de los diferentes estudios de seroprevalencia realizados en personal sanitario, a se refleja en Tabla 5 . Se observa una muy baja prevalencia (0.07 %) de infección por VIH en personal sanitario que no tenga prácticas de riesgo científicamente documentadas distintas del riesgo de exposición ocupaciones accidentales.

 

II.7.4.- Transmision de VIH de personal sanitario infectado a pacientes

 

El problema relacionado con el personal sanitario infectado por VIH que realiza técnicas invasivas es algo que está en controversia. Según se observa en la Tabla 10, en un estudio realizado en pacientes sometidos a técnicas realizadas por un cirujano infectado por VIH, se ha informado de un paciente supuestamente infectado por esta vía, pero al que se asociaban también el factor de riesgo UDI.

 

Hasta el momento, la única ocurrencia de transmisión de personal sanitario a paciente que se considera probada es el caso de un dentista de Florida, EEUU, que infectó a seis de los pacientes de su consulta. A pesar de las muchas investigaciones que se han hecho del caso no se ha podido demostrar el mecanismo de dicha transmisión.

 

II.7.5.- Infeccion Yatrogenica

 

Se ha informado e un brote de infección yatrogenica entre 265 niños menores de 15 años de edad y 23 mujeres adultas en 13 hospitales de la antigua Unión Soviética. Los niños y una de las mujeres se infectaron debido a técnicas deficientes de esterilización de jeringas: el resto de las mujeres probablemente se infectaron a través de la lactancia natural. También en Rumania se ha publicado un informe sobre 138 niños entre 0 y 13 años de edad que probablemente se infectaron mediante transfusiones o la falta de agujas desechables. Dado los escasos recursos para la adquisición de agujas y jeringas desechables en muchos países en desarrollo, es probable que puedan aparecer nuevos casos de este tipo.

 

Se ha descrito tres casos de transmisión de VIH de un paciente a otro durante procedimientos de medicina nuclear, uno en un hospital e los Países Bajos y dos en hospitales de EEUU. Estos casos resultaron de errores por parte del personal sanitario al equivocarse al coger las jeringas a utilizarse en estos pacientes.

 

El único caso de infección yatrogénica publicado en España se refiere a 9 hombres supuestamente infectados al donar plasma a un banco privado de sangre en Valencia.

 

 

II.8.- Medidas Preventivas

 

Como hemos analizado previamente, el mayor riesgo viene asociado a pinchazos con agujas y jeringas que han servido para extracciones de sangre a personas seropositivas a VIH o enfermas de SIDA.

 

Por otra parte, la maniobra más peligrosa es la relacionada con tratar de reenfundar la aguja. No obstante, la alta frecuencia de accidentes al "reenfundar" puede deberse a la gran frecuencia de uso de jeringas y agujas en el medio sanitario y, por tanto, al gran numero de maniobras de "reenfundar". Tratando de contestar esta cuestión Choudbury y Cleator realizaron una encuesta entre 275 estudiantes de Medicina, a la que respondieron 172(66%), encontrando que las tasas de accidentes entre aquellos que "enfundaban" y los que no, no fueron diferentes.

El tema es controvertido, pues se tiende a generalizar a partir de datos poco precisos y hasta cuestionables. Seria necesario, aunque muy dificil por la baja frecuencia del fenómeno, obtener tasas reales de accidentes con diferentes tipos de instrumentos referidas a seroconversiones. Por otra parte, serán diferentes los datos procedentes de un colectivo entrenado en la extracción de sangre, como el personal de enfermería que realiza esta tarea como parte habitual de su practica profesional, de los procedentes de otros, como los estudiantes, que no realizan esta tarea habitualmente o no están entrenados suficientemente.

En el momento de poner en practica una serie de medidas preventivas con objeto de disminuir el riesgo de infección en el medio sanitario, la primera consideración a tener en cuenta es si las precauciones necesarias deben ser especiales con respecto al VIH, o si deben ser comunes con relación a la prevención de otras infecciones de posible transmision sanguínea o por líquidos orgánicos potencialmente contaminados.

Dadas las características de infecciosidad, supervivencia y concentración de este retrovirus en los materiales considerados, no se juzga necesario establecer precauciones especiales, por lo cual se recomienda adoptar la PU, que consisten en una serie de medidas para evitar accidentes relacionados con la posible transmision de agentes infecciosos.

Esta consideración es de gran trascendencia, ya que no justifica ni la necesidad ni aun la conveniencia de realizar pruebas serologicas de VIH a las posibles personas seropositivas a este retrovirus, sino aplicar estas PU a todos los pacientes en relación con maniobras en la provisión de cuidados de salud que puedan conllevar el riesgo de contacto físico directo con sangre, sin distinción entre aquellos que están infectados por VIH de aquellos que no.

 

A pesar de este consenso, y a consecuencia de la descripción de la probable transmisión de VIH de un dentista a una paciente durante la realización de un procedimiento de tipo invasivo y la identificación de otros cinco pacientes del mismo dentista infectados por el virus, de los cuales, al menos dos de ellos sin ningún factor de riesgo identificado, antes mencionada, se admite que la transmisión se haya realizado efectivamente del dentista a los pacientes durante la práctica de procedimientos invasivos. Existen dudas razonables sobre si este dentista utilizaba en todos los casos las PU o no y si había utilizado instrumental consigo mismo y con sus pacientes sin descontaminar. Cabe señalar que el estudio detallado de las secuencias del ADN de los distintos aislados virales de VIH del dentista y de varios de los pacientes muestran una gran similitud, a diferencia de los controles, lo que corrobora la idea de la transmisión a otros dos pacientes sin otros antecedentes de factor de riesgo, y que también habían recibido tratamiento dental mediante procedimientos invasivos. Los datos de laboratorio indican que los aislados virales correspondientes a los dos primeros están también muy relacionadas genéticamente con el aislado viral del dentista.

 

Estos hechos han despertado una gran inquietud en los pacientes, exigiendo una actitud de protección por parte de las autoridades sanitarias, lo que condujo a un proyecto de recomendaciones por parte de los CDC, basado en estimaciones de posibles pacientes infectados por sus dentistas, así como en encuestas de seropositividad a VIH entre cirujanos.

 

Como consecuencia de ellos, algunas asociaciones médicas y hasta algunos estados en EEUU, han publicado recomendaciones relativas a comunicar la seropositividad a VIH por parte del personal sanitario infectado al paciente al que atiende y, recíprocamente, por parte del paciente infectado al personal sanitario que le atiende.

 

Especialmente importante ha sido el debate en relación con los cirujanos generalistas, los traumatólogos y los ginecólogos, aún cuando, hasta este momento, no se conoce en el mundo ningún caso de cirujano que hay sido infectado durante un procedimiento quirúrgico.

 

En una encuesta de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AOS), durante la reunión anual de Anaheim, California, EEUU celebrada en marzo de 1991, se obtuvieron los siguientes resultados: de los 3.420 participantes en la encuesta serológica, dos fueron seropositivos, lo que representa un 0.06 % (un tercero resultó indeterminado).

 

Ahora bien, conviene tener en cuenta que los dos cirujanos seropositivos a VIH reconocieron tener prácticas de riesgo no ocupacionales y, por otra parte, en la encuesta general se vio además que había 108 con este tipo de prácticas, por lo que la tasa entre ellos sería del 1.9 %. Por el contrario, entre los 3.267 participantes sin factores de riesgo extralaborales, ninguno fue seropositivo.

 

El comentario que hacen los CDC es que esta encuesta tendría al menos tres limitaciones:

• La representatividad de los cirujanos que asistieron a la reunión de la AOS y participaron en el estudio respecto del conjunto de los cirujanos de EEUU, no está asegurada, aún cuando los riesgos ocupacionales sean similares.
• La posibilidad de subestimación de seropositividad a VIH si los cirujanos que se supieran seropositivos no hubieran participado.
• La precisión de los datos sobre riesgos no ocupacionales podría haberse visto afectada por la autodeclaración.

 

Por otra parte, con respecto a los casos asociados al dentista de Florida, EEUU, anteriormente citado, no se conoce el mecanismo de transmisión: si fue por contacto con sangre través de una herida del dentista, por instrumentos no esterilizados adecuadamente utilizados por el dentista consigo mismo, también además de con sus pacientes, o por alguna característica no referida en las encuestas epidemiológicas.

Se deben tener en cuenta dos hechos de gran importancia:

• La falta de otros casos documentados a pesar de la gran difusión de la enfermedad.
• La bajísima probabilidad de que el dentista sangrara en la boca e sus pacientes.

 

Barondess ha afirmado que recomendar la prueba generalizada a los profesionales sanitarios, basándose en este único caso, mal conocido y poco entendible, de posible transmisión accidental a un colectivo de pacientes es a la vez injustificado y desanconsejable desde el punto de vista de la equidad. La academia de Medicina de Nueva York (EEUU) también se ha pronunciado en es este mismo sentido.

 

Convendría realizar los estudios adecuados que permitan aclarar estas dudas, para tratar de contener la profusión de recomendaciones, legislación positiva y sentencias judiciales por su posible incumplimiento, que llevaría consigo y conducirían a crear un clima de desconfianza mutua entre persona sanitario y paciente, incompatible con una provisión adecuada de cuidadoso y una planificación de salud pública que permita prevenir los escasísimos accidentes que se puedan producir. En Europa en esta línea se está llevando a cabo como proyecto de investigación, la Acción Concertada V Exposición Accidental a VIH 1 y a otros Retrovirus, que se coordina desde el Centro Nacional de biología Celular y Retrovirus (Instituto de Salud Carlos III) tal y como hemos mencionado anteriormente.

 

El personal sanitario debe asumir que cualquier persona a la que se provee de cuidados de salud puede estar infecta por algún agente transmisible por sangre y que, por tanto, debe protegerse con los medios correspondientes.

 

En 1987 los CDC recomendaron que todos los centros sanitarios adoptaran las PU como una política de prevención y control de la infección por VIH en el medio sanitario. Con objeto de prevenir la transmisión del VIH en los sitios donde se practica algún tipo de actividad sanitaria los CDC distinguen:

• Precauciones universales (PU)
• Precauciones para procedimientos invasivos.
• Precauciones para dentistas.
• Precauciones para autopsias y servicios mortuorios.
• Precauciones para diálisis.
• Precauciones para laboratorios.

 

 

II.8.1- Precauciones Universales (PU)

 

• Consisten en el uso de precauciones de barrera, con objeto de evitar exposiciones de a piel y mucosas con sangre o líquidos corporales de pacientes:
• Cualquier superficie cutánea, especialmente las manos, deben lavarse inmediatamente después de quitarse los guantes.
• El personal sanitario debe tomar precauciones para prevenir las lesiones causados por agujas, escalpelos, y otros instrumentos afilados durante las intervenciones, al limpiarse una vez utilizados, al eliminar las agujas usadas, etc.
• Aunque la saliva no se ha visto implicada en la transmisión del VIH, deben disponerse bolsas de resucitación en lugares apropiados para reducir la necesidad de resucitación boca a boca.
• El personal sanitario que tenga lesiones exudativas o dermatitis exudativa, debe evitar la realización de procedimientos invasivos al paciente o bien utilizar el equipo de protección correspondiente.
• El personal sanitario femenino gestante tiene el mismo riesgo. Sin embargo conviene recordar aquí que, si una mujer desarrolla la infección por VIH durante el embarazo, el niño puede infectarse por vía perinatal.

 

a) Precauciones para procedimientos invasivos

 

Se definen como procedimientos invasivos aquellos que permiten la entrada quirúrgica en los tejidos, cavidades u órganos o que lleven a la reparación de heridas traumáticas importantes realizadas en:

 

• Quirófanos, unidades de partos, consultas médicas o consultas odontológicas.
• Caracterización cardíaca y procedimientos angiográficos.
• Parto vaginal o por cesárea u otros procedimientos agiográficos.
• Manipulación corte o eliminación de tejidos o periorales, incluyendo estructura dentaria, durante las cuales se pude producir hemorragia.

 

Ante un procedimiento invasivo las PU, referidas anteriormente, forman el mínimo e medidas de precaución que deben adoptarse junto conAaa las que se resumen a continuación:

 

• Todo el personal sanitario que participa en procedimientos invasivos tiene que utilizar rutinariamente precauciones de barrera, para prevenir el contacto de la piel y mucosas con la sangre y otros fluidos corporales de todos los pacientes.
• Debe usarse siempre guantes y máscaras quirúrgicas.
• Para aquellos procedimientos que en su realización generen gotas o salipicaduras de sangre u otros fluidos corporales, o esquirlas óseas, deben usarse protección para los ojos y la cara.
• Las batas y delantales deben ser de materiales que provenga una barrera efectiva.
• En los procedimientos de partos vaginales o por cesárea, se deben usar guantes y batas cuando se manipulen la placenta o el niño, hasta que la sangre y el líquido amniótico hayan sido eliminados de la piel del recién nacido. De la misma forma, deben usarse guantes durante las maniobras de manejo del cordón umbilical durante el post parto. Si un guante se rompe o se produce un pinchazo en el mismo debe ser sustituido por uno nuevo tan pronto como la seguridad del paciente lo permita y la aguja o el instrumento involucrado en el accidente debe ser también eliminado del campo estéril.

 

 

b) Precauciones para Odontólgos

 

La sangre, saliva y fluidos gingivales de cualquier paciente odontlógico,deben ser considerados como potencialmente infecciosos. Debe ponerse especial énfasis en las siguientes precauciones:

 

• Además del uso de guantes para el contacto con las mucosas de la boca de todos los pacientes, todos lo profesionales odontológica debe usar máscaras quirúrgicas y de protección de los ojos y de las mejillas para protección en la cara durante los procedimientos dentales, en los cuales puedan producirse salpicaduras de sangre, saliva o fluidos gingivales. Deben realizarse buenas practicas de atención odontológicas para reducir sé al máximo la producción de gotas y salpicaduras.
• El material debe esterilizarse después e usado con cada paciente, ya que pueden quedar restos de sangre o fluidos contaminantes en los mismos. El material que no sea esterilizare debe limpiarse con productos químicos germicidas y después lavarse. Debe prestarse especial atención a las confecciones de agua y válvulas para el enjuagado del material, así como para los baños de ultrasonidos, jeringas, etc.
• Debe limpiarse cuidadosamente todo el material que haya sido usado en la cavidad oral, especialmente antes de las maniobras de pulido de materiales intraorales, así como cualquier otro material que vaya a ser usado dentro de la boca del paciente. Dada la gran variedad de materiales usados, deberá consultar con los fabricantes, con objeto de conocer las posibilidades de desinfección para cada uno de ellos.
• Aquellos equipos y superficies difíciles de desinfectar, como luces, cabezas de unidades de rayos X, etc., y que puedan llegar a contaminarse deben ser envueltos con papel de aluminio o plástico transparente u otros materiales, eliminándose después de su uso con cada paciente.

 

c) Precauciones para autopsias y servicios mortuorios

 

Además de las PU ya mencionadas deben tenerse en cuenta las siguientes:

• Todas las personas que lleven a cabo o asistan a la realización de procediemientos post-mortem, deben usar guantes, máscaras, protección ocular y batas y delantales impermeables.
• Todos los instrumentos y superficies contaminadas durante los procedimientos post-mortem deben ser descontaminados con germicidas químicos apropiados.

 

d) Precauciones para diálisis

 

Deben ponerse en práctica estrategias para la desinfección de los conductos de los fluidos de diálisis en las máquinas de hemodiálisis, generalmente mediante el empleo de 500-750 ppm de hipoclorito sódico durante 30-40 minutos o 1.5 %-2% de formaldehído, durante la noche.

• Existen varios germicidas químicos de formulación adecuadas para desinfectar las máquinas de diálisis. Ninguno de estos protocolos o procedimientos necesita ser alterado para la diálisis de pacientes infectados por VIH.
• Los pacientes infectados por VIH pueden ser dializados por hemodiálisis o diálisis peritoneal y no necesitan ser aislados de otros pacientes.

 

e) Precauciones para Laboratorios

 

Además de las PU mencionadas, debe tenerse en cuenta:

• Todas las muestras de sangre o fluidos corporales deben transportarse en un recipiente con tapa segura que impida la salida de líquidos.
• La manipulación de cualquier tubo en el laboratorio, debe realizarse con guantes, los cuales deben ser cambiados después del procesamiento de las muestras, así como procederse a un lavado de manos.
• Para los procedimientos de rutina, tales como estudios histológicos y de anatomía patológica, así como para cultivos microbiológicos, no es necesario una cabina de seguridad biológica. Si deben ser usadas cabinas de seguridad biológicas de clase I y II cuando se puedan generar gotas o salpicaduras, en procedimientos tales como: homogeneización y mezclar vigorosa (mecánica o por ultrasonido)
• No debe pipetearse con la boca. Deben usarse siempre procedimientos mecánicos para el pipeteado de todos los líquidos de laboratorio.
• El uso de agujas y jeringas debe restringirse a lo estrictamente imprescindible. En esos casos deberán usarse las PU mencionadas previamente.
• Las superficies de trabajo en el laboratorio deben ser descontaminadas con germicidas químicos apropiados siempre que exista cualquier salpicadura y siempre al terminar el trabajo.
• Los materiales contaminados usados para la realización de las pruebas de laboratorio deben ser descontaminados antes de su reprocesamiento o puestos en bolsas, de acuerdo con las normas institucionales para la eliminación del material infeccioso.
• Cualquier equipo técnico que pueda haber sido contaminado debe descontaminarse y lavarse antes de su reparación o transporte.
• Todas las personas deben lavarse las manos al terminar las actividades del laboratorio deben quitarse las batas antes de dejar el laboratorio.

 

La puesta en practica de las PU en el cuidado de todos los pacientes elimina la necesidad de etiquetas especiales sobre algunas muestras, ya que toda sangre, y o liquido orgánico de cualquier paciente sea o no seropositivo a VIH) debe considerarse y manejarse como potencialmente infeccioso.

 

Las PU con las especificaciones que se han descrito repercuten sobre los costes que soportan las instituciones asistenciales. En general estos medios son caros, costando en EEUU, al menos 336 millones de dólares por año, por lo que se ha debatido si son eficientes en realidad, aunque desde el punto de vista teórico sea lógico que así sea.

 

Se ha planteado que, en algunos casos, las PU pudieran no sólo no disminuir el riesgo, sino aumentarlo, como en el caso de uso de guante que pudiera interferir con la sensibilidad total en los dedos y manos, aumentando el número de heridas que se produjeran durante ciertos procedimientos. Por otra parte, dado los engorros de adoptar cotidianamente este tipo de medidas de precaución gran parte del personal sanitario no se sometería a ellas.

 

Por ello, se ha llevado a cabo un estudio en tres salas de enfermos agudos en dos grandes hospitales de EEUU, mediante un cuestionario que fue remitido a 277 médicos. Los resultados muestran que la puesta en marcha de las PU aumentó considerablemente el uso de barreras durante la exposición a accidentes (del 54 al 73% respectivamente) y una disminución de los accidentes que llevaban al contacto directo con sangre y/o fluidos (del 5.07 al 2.66% de exposiciones por médico y paciente cuidado al mes).Por el contrario se produjo un aumento de los accidentes prevenidos por el uso de las barreras interpuestas (de 3.41 exposiciones por paciente/mes antes de la puesta en práctica, a, 5.90 después de la misma). Por todo ello se puede afirmar que, efectivamente, las PU son eficaces para prevenir el riesgo de exposición accidental entre el personal sanitario en la provisión de cuidados de salud.

 
 

Tarea o actividad	Guantes desechables	Bata	Mascarilla	Protección ocular
Peligro de salpicaduras con sangre	Sí	Si	Sí	Sí
Peligro mínimo de contacto con sangre	Sí	No	No	No
Asistencia a un parto de urgencias	Sí	Sí	Sí*	Sí*
Extracción de sangre	Sí	No	No	No
Colocar un cateter intravenoso	Sí	No	No	No
Entubación endotraqueal	Sí	No	Sí*	Sí*
Aspiración oral/nasal, limpieza manual de las vías áreas	Sí	No	Sí*	Sí*
Manejo y limpieza de instrumentos contaminados	Sí	Sí	Sí*	Sí*
Medir la tensión arterial	No	No	No	No
Tomar la temperatura	No	No	No	No
Administrar una inyección	No	No	No	No

 

Esta tabla es un suplemento de la recomendacioens universales para la prevención de transmisión de infecciones a personal sanitario en el marco hospitalario.

* Sólo se utilizaran mascarillas o protección ocular cuando existan riesgos de salpicaduras

 

II.8.2.- Atención después del accidente

 

Se debe declarar el accidente al Comité /Departamento correspondiente o a los encargados de Medicina Preventiva o de Infecciones y se debe realizar una historia clínica cuidadosa para tratar de establecer una serie de extremos con respeto al accidente en sí, describiéndose si ha habido pinchazo o un riesgo similar con rotura cutánea, inoculación por mucosas, contaminación en una herida abierta o contaminación de piel no intacta. Asimismo, o instrumento que ha producido la herida, si ha habido inyección de sangre y cuanta (si es posible precisarlo), características de la herida: si ha habido hemorragia, etc. En el caso de los contactos de piel y mucosa, convendrá precisar el tipo, volumen y duración del mismo.

 

El Hospital General de San Francisco, según describe Gerberding, clasifica el tipo de exposición como "masiva" (transfusiones o exposición parenteral a VIH concentrado), "parenteral confirmada" (inoculaciones intramusculares o inyección de sangre o fluidos sanguíneos), "parenteral dudosa" (contacto con líquidos no sanguinolentos, tales como saliva, orina o lágrima) y "no parenteral" (contaminación de piel normal). Aunque esta clasificación puede ser un tanto artificial en cuanto al riesgo de transmisión, el grupo científico que la recomendó la encuentra útil para el personal expuesto.

 

Uno de los puntos fundamentales es establecer con certeza si la sangre con la que se ha producido el accidente es realmente seropositiva a VIH. En muchos casos se conocerá por análisis previo y en aquellos que no se conozca debe conseguirse el consentimiento de la persona implicada para hacer los análisis oportunos Si la sangre es seropositiva, debe realizarse un análisis de base a la persona accidentada para compararlo con análisis posteriores, generalmente a través de un seguimiento a las seis semanas, tres meses seis meses y un año al menos. Independientemente, en estas visitas debe realizarse una historia clínica para establecer si ha habido sintomatología de infección aguda (caracterizada por dolor de cabeza, fiebre, aparición de ganglios linfáticos infartados, ligero exantema y fatiga).

 

Posiblemente por el seguimiento detallado de estos pacientes en la mayor parte de los casos de transmisión accidental en personal sanitario se ha podido detectar esta sintomatología en la infección aguda. Por ello, independiente de las visitas programadas, debe recomendarse acudir al médico ante cualquier sintomatología.

 

Gerberding y cols han usado la técnica de amplificación de cadena de ácidos nucleicos PCR para tratar de identificar positividad en períodos tempranos de la infección, con resultados desalentadores, ya que no se mostró eficaz para determinar infecciones latentes.

 

Las mediadas a tomar tras la exposición accidental han sido recientemente sistematizadas por Gerberding, teniendo en cuenta las recomendaciones previas de los CDC.

 

El primer paso a dar sería el tratamiento de la herida, en el caso de pinchazo debiendo descontaminarse la piel mediante lavados con agua y jabón o con solución salina en el caso de mucosas. Esto debe hacerse con toda rapidez, en el mismo sitio de la exposición. A continuación debe realizarse la declaración del accidente y una minuciosa historia clínica, seguida de profilaxis frente al VHB. Así mismo, debe recomendarse a la persona accidentada la realización de una prueba de detección de anticuerpos anti-VIH.

 

En todo este proceso es fundamental la provisión de Consejo por personas especializadas. Debe recomendarse el uso del preservativo en las relaciones sexuales y, en el caso de mujeres evitar el embarazo, así como tomar antiretrovirales como profilaxis.

 

Con respecto a esto ultimo el Ministerio de Salud Publica, la Dirección General de la Salud, la Dirección de promoción de la Salud, el Programa Nacional de SIDA, y ONUSIDA publicaron en Uruguay y para ser publicado en todos los servicios asistenciales de salud.(220)

 

 

II.8.3.- Conducta a seguir en el caso de un accidente de exposición a sangre o fluidos corporales.

 

Extraído de las NORMAS DE BIOSEGURIDAD (220):

1. Primeros cuidados de urgencia
1. Pinchazos y heridas

 

.Lavar inmediatamente la zona cutánea lesionada con abundante agua y jabón.

.Permitir el sangrado en la herida o punción accidental.

.Realizar antisepcia de la herida con alcohol al 70% vol. (3 minutos), o alcohol yodado o tintura de yodo al 2%.

.Dependiendo del tamaño de la herida cubrir la misma con gasa estéril.

2. Contacto con mucosas (ojo, nariz, boca).

  .Lavar abundantemente con agua o suero fisiológico.

.No utilizar desinfectantes sobre las mucosas.

 

 

2.Avisar al supervisor de inmediato. Cada institución definirá si es el médico Encargado, Jefe de cirugía Jefe de Laboratorio, o Licenciada en Enfermería quien registrará los datos a efectos de recabar la información necesaria para asegurar que se den todos los pasos correspondientes en forma eficiente.

 

3.En caso de corresponderle los beneficios y prestaciones del Banco de Seguros, deberá ser enviado inmediatamente al mismo a los efectos de proseguir con las medidas a tomar.

 

4.El técnico designado por la Institución en el punto 2, deberá, con el asesoramiento técnico que corresponda realizar la evaluación del tipo de riesgo generado por dicho accidente. No es conveniente que el propio trabajador accidentado sea el que realice dicha evaluación. Tienen indicación de tratamiento los accidentes por exposición laboral de las categorías definida y masiva.

 

5.Cada Institución (que no le corresponda los beneficios del Banco de Seguros) tendrá la medicación disponible en todo momento para iniciar un tratamiento con 3 drogas (AZT, 3TC, y un inhibidor de las proteasas).Dicha medicación se iniciará antes de 6hs. De ocurrido el accidente (preferentemente antes de las 2hs)

6.Se realizará extracción de sangre para el VIH en el accidentado. En ningún caso se demorará el comienzo de la medicación por dicho examen.

 

7. Es necesario conocer el estado clínico y-o serológico del paciente fuente. Si el estado serólogico es desconocido el médico prescribirá la realización de los siguientes exámenes previo consentimiento del paciente: serología para VIH y marcadores de hepatitis. En caso de no poderse evaluar el caso fuente éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia.

 

8.Se completará el formulario de declaración de accidente laboral y se enviará a la Institución tanto pública como privada.

 

9.Comunicar el accidente al Programa Nacional de ETS-SIDA (Teléfonos: 408-8296, 402-2424).

 

10.A las 48hs. El médico de referencia deberá reevaluar toda la situación teniendo en cuenta la presencia de indicadores de riesgo de infección, el conocimiento de la serología del paciente fuente y la tolerancia de la medicación. Con estos elementos se evaluará la pertinencia de la continuación del tratamiento iniciado durante las 4 semanas recomendadas o la interrupción del mismo en caso de no ser justificado.

 

11. Desde el punto de vista médico-legal 3 tests de VIH son exigidos al accidentado: Una serolagía debe repetirse al tercer mes. Un tercer examen al sexto mes. Con relación a la serología para hepatitis se deben solicitar los marcadores correspondientes.(220).

 

 

 

III.- RESIDUOS SOLIDOS HOSPITALARIOS (221, 222)

Normas para la clasificacion y el manejo intrainstitucional (223, 224)

 

 

Existen diferentes sistemas de clasificación para la caracterización de los residuos hospitalarios. En primer lugar se presenta la clasificación sugerida en la guía del Programa de Salud Ambiental, seguida de la clasificación alemana, de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud y de la EPA (Agencia de Protección Ambiental) de los Estados Unidos de América. La adopción de una de ellas dependerá de las características particulares del Centro de Salud.

 

III.1.- Clasificacion de la guia del programa de salud ambiental.

 

Las Instituciones de Asistencia deberán realizar una clasificación de origen de sus Residuos Sólidos Hospitalarios, según las categorías que se describen a continuación, preparándolas para su posterior transporte según instrucciones dadas en cada caso.

Los Residuos Sólidos Hospitalarios, se categorizan en:

III.1.1.- COMUNES

III.1.2.- CONTAMINADOS

• Infecciosos
• Punzantes o cortantes
• Especiales

 

III.1.1.- Residuos Comunes

 

Son todos los que no se encuentran comprendidos en II) Ejemplos: residuos generados en actividades administrativas y auxiliares, restos de cocina y de comida provenientes de salas generales, residuos provenientes de barrido, aspiración y limpieza de salas comunes de circulación de espera, papeles, cartones, cajas, plásticos, y envases de medicamentos, excepto los de medicación oncológica.

Los envases en los que debe depositarse serían: Bolsas negras de polietileno o contenedor con tapa compatible con los equipos utilizados por el servicio de Recolección Municipal.

 

 

III.1.2.- Residuos Contaminados

 

• Residuos Contaminados Infecciosos

 

Son aquellos generados durante las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamientos, cirugía, inmunización, investigación, etc.) y que entran en algunos de los siguientes grupos:

 

1. Materiales provenientes del tratamiento de pacientes con enfermedades infectocontagiosas. Ejemplos: residuos biológicos, excreciones, exudados, o materiales de desechos provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles así como cualquier tipo de material haya estado en contacto con los pacientes de estas salas, etc.
2. Materiales biológicos. Ejemplos: cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, instrumentos usados para manipular, mezclar e inocular microorganismos, vacunas vencidas o inutilizadas, filtros de áreas altamente contaminadas, etc.
3. Sangre humana y productos derivados. Ejemplos: sangre de pacientes, bolsas con sangre con plazos de utilización vencidos o serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma, y otros sub productos. También se incluyen los materiales empapados o saturados con sangre aún cuando se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contiene o contaminaron como las bolsas plásticas, tubuladuras intravenosas y similares. Estos productos se pueden generar en salas de cirugía, obstetricia, block operatorio, servicios de hemodiálisis, sectores de enfermería sucia, en servicios de emergencia, áreas de intensivos, laboratorios de análisis clínicos, anatomía patológica, laboratorios de hemoterapia, laboratorios de investigación, policlínicas, etc.
4. Residuos anatómicos patológicos y quirúrgicos. Ejemplos: Desechos patológicos emanados incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, las cirugías y otros incluyendo las muestras para análisis clínicos, anatomía patológica, laboratorios de investigación, etc.
5. Residuos de animales. Ejemplos: Cadáveres o residuos biológicos de animales de experimentación, etc. Envases en que se deposita: Bolsas de polietileno virgen de espesor mínimo 80 mieras, color amarillo con pictograma en color negro e identificación del generador. Tamaño mínimo recomendado: de 60 cm x 80 cm. Las bolsas deberán cerrar con un dispositivo que garantice su hermeticidad durante el traslado.

 

• Residuos Punzantes o cortantes

 

1. Son los elementos punzo-cortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos. Ejemplos: agujas, jeringas de vidrio, bisturíes. Se considera también cualquier punzo-cortante desechado aún cuando no hayas sido usado, etc. Envase a ser depositado: recipientes rígidos con un adhesivo de color amarillo con pictograma de color negro. Estos recipientes se disponen posteriormente en las bolsas indicadas en II .1.

 

• Residuos Contaminantes Especiales

 

 

Son aquellos generados durante las actividades auxiliares de los centros de salud que no han entrado en contacto con los agentes infecciosos y constituyen un riesgo para la salud por sus características agresivas por presentar propiedades, corrosivas, reactivas toxicológicas, explosivas, inflamables.

 

1. Residuos químicos y farmacéuticos. Ejemplos: Sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivas, genotóxicas o mutagénicas, medicamentos vencidos, contaminados o desactualizados y no utilizados. Teniendo en cuenta el sistema de tratamiento deberán ser neutralizados o desactivados según las instrucciones de los fabricantes, previo a su envasado en recipientes rígidos y posteriormente colocados en las bolsas mencionadas.
2. Residuos de medicación oncológica. Deberán ser neutralizados o desactivados según las instrucciones de los fabricantes, previo a su envasado en recipientes rígidos y posteriormente colocados en las bolsas mencionadas.
3. Residuos radioactivos. Quedan fuera el alcance de estas disposiciones, debiendo cumplirse con la normativa de DINATEN (Dirección Nacional de Tecnología Nuclear – Ministerio de Industria y Energía).

 

• Almacenamiento de los residuos sólidos hospitalarios dentro de la Institución

 

 

Los Residuos Sólidos Hospitalarios (RSH) serán depositados en los envases indicados, en lugares de capacidad suficiente, accesibles para su retiro, y en condiciones de seguridad e higiene (techo, pisos de hormigón, rejas).

El MSP comprobará la gestión de manejo de los RSH, y la habilitación de los Servicios de Salud, estará supeditada al cumplimiento del Decreto.

 

III.2.- Clasificación Alemana(221-224)

 

III.2.1.- Desechos comunes (Tipo A)

 

Provenientes de la administración, limpieza genera, elaboración de alimentos, áreas de hospitalización, siempre que estén separados en el punto de origen de los desechos clasificados como potencialmente infecciosos, infecto contagiosos, orgánicos humanos y peligrosos. Son similares a los domiciliarios y no requieren manejo especial. Estan compuesto por: restos de alimentos, envases desechables de aluminio, plástico, cartón, vidrio, papeles sanitarios, papeles de oficina, desechos esterilizados en el hospital.

 

III.2.2.- Desechos potencialmente infecciosos (Tipo B)

 

Provenientes de áreas de hospitalización genera, consulta, externa, emergencia, quirófano, etc. Generados en la aplicación de tratamiento o cura del paciente. Requieren manejo especial dentro y fuera del hospital, están compuestos por: algodones, gasas, vendas, jeringas, botellas de suero, sondas, sábanas desechables, toallas sanitarias desechables, pañales, gorros, tapabocas, batas y guantes.

 

III.2.3.- Desechos infecto contagiosos (Tipo C)

 

Desechos provenientes de pacientes con enfermedades infectos contagiosas como HIV, hepatitis, tuberculosis, diarreas infecciosas, tifus, etc. Desechos de los laboratorios, con excepción de los de radiología y medicina nuclear. Requieren manejo especial dentro y fuera el hospital. Están compuestos por: materiales impregnados de sangre, excrementos y secreciones provenientes de áreas de aislamiento de pacientes con enfermedades infecto contagiosas y residuos de laboratorio. También incluye a los materiales punzo penetrantes (agujas, bisturís, etc) colocados previamente en recipientes rígidos.

 

III.2.4.- Desechos orgánicos humanos (Tipo D)

 

Provenientes de salas de cirugía, parto, morgue, necropsia y anatomía patológica. Están compuestos por : amputaciones, restos de tejidos, necropsia y biopsia, fetos y placentas.

 

III.2.5.- Desechos peligrosos (Tipo E)

 

Aquellos que requieren por razones legales o por características físico químicas un manejo especial. Están compuesto por: material radiactivo, desechos químicos envases de aerosoles, indumentarias de tratamiento de radio quimioterapia, desechos de laboratorios de radiología y medicina nuclear y otros descriptos en las normas de desechos peligrosos.

 

III.3.- Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (221-224)

 

III.3.1.- Residuos generales

 

Todos los residuos no peligroso, similares por su naturaleza a los residuos domésticos.

 

III.3.2.- Residuos patológicos

 

Tejidos, órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales, así como sangre y fluidos corporales.

 

III.3.3.- Residuos radioactivos

 

Sólidos, líquidos y gases de procedimientos de análisis, radiológicas, tales como las pruebas para la ubicación de tumores.

 

III.3.4.- Residuos químicos

 

Incluye a los peligrosos – tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos o genotóxicos (capaces de alterar materiales genéticos) o no peligrosos.

 

III.3.5.- Residuos infecciosos

 

Aquellos que contiene patógenos en cantidad suficiente como para representar una amenaza seria, tales como cultivos de laboratorios, residuos de cirugía y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas, desechos de pacientes de salas de aislamiento o de la unidad de diálisis y residuos asociados con animales infectados.

 

III.3.6.- Objetos punzocortantes

 

Cualquier artículo que podría causar corte o punción (especialmente agujas o navajas)

 

III.3.7.- Residuos farmacéuticos

 

Aquellos excedentes, derramados, vencidos o contaminados. Recipientes a presión.

 

III.4.- Clasificación de la EPA (Environmental Protection Agency) de los ESTADOS UNIDOS DE AMERICA (221-224)

 

III.4.1.- Cultivos y muestras almacenadas

 

Desechos de cultivos y muestras almacenadas de agentes infecciosos, incluye a los de laboratorios médicos patológicos, de investigación y de la industria. Se consideran también los desechos de la producción de vacunas, placas de cultivo y los utensilios usados para su manipulación.

 

III.4.2.- Residuos patológicos

 

Desechos patológicos humanos, incluyen muestras de análisis tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros.

 

III.4.3.- sangre humana y productos derivados

 

Incluyen a la sangre, productos derivados de la sangre, materiales empapados o saturados con sangre, materiales como los anteriores aún cuando se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contiene o contuvieron como las bolsas plásticas y mangueras intravenosas, etc.

 

III.4.4.- Punzocortantes

 

Elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes humanos o animales durante el diagnóstico, tratamiento, investigación o producción industrial, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bisturís, mangueras, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc. , que hayan estado en contacto con agentes infecciosos.

 

III.4.5.- Residuos de animales

 

Cadáveres o partes de animales infectados así como las camas o pajas usadas, provenientes de los laboratorios de investigación médica, veterinaria o industrial.

 

III.4.6.- Residuos de aislamiento

 

Residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de las salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluyen también a los animales aislados.

 

III.4.7.- Punzocortantes no usados

 

Cualquier punzocortante desechado aún cuando no haya sido usado.

 

Notas:

1. Se consideran también residuos sólidos médicos a las mezclas de las anteriores.
2. Los residuos médicos de casas particulares no se incluyen en el reglamento.
3. La ceniza producto de la incineración de residuos médicos no se considera como residuo médico.
4. Se excluyen los residuos peligrosos.
5. Los residuos de procesos de tratamiento de los desechos sólidos médicos tampoco se consideran como tales.
6. Los cadáveres o restos de partes anatómicas tampoco se consideran incluidos cuando van a enterrarse o cremarse.

 

III.5.- Caracterización de los residuos sólidos hospitalarios (221-224)

 

La caracterización se basa en análisis físicos y químicos del material que se va a manejar. Los análisis tiene finalidades distintas y varían de acuerdo a los procesos a los que se van a someter estos residuos, como son almacenamiento, recolección interna, transporte y disposición final.

 

Los análisis necesarios para determinar las carcateristicas del almacenamiento en las estaciones intermedias y finales son la fecuetncia de recolección y la producción por cama. Con esto se puede estableer la forma, tamaño y material de los recipientes a fin de asegurar su fácil manejo y condiciones higiénicas.

 

Para determinar las características de recolección es necesario conocer la frecuencia de recojo, para lo cual se debe saber:

• composición física de la basma
• recursos disponibles para la recolección
• humedad de la basura
• condiciones sanitarias.

 

Para determinar el sistema de disposición es necesario saber:

• cantidad de residuos,
• composición física.

 

Si se trata de incinerar, es importante conocer:

 

• humedad,
• poder calórico,
• sólidos volátiles y cenizas: los residuos con valores elevado en sólidos volátiles indican la presencia de gran cantidad de materia combustible, tales como papel, cartón, trapos, etc,
• contenido de nitrógeno (orgánico, amoniacal),
• contenido de fósforo (fosfatos),
• contenido de azufre: sirve para evaluar el potencial de contaminación del aire generado por el incinerador, pues el azufre se transforma en dióxido de azufre durante la incineración y genera graves problemas de contaminación ambiental. El valor máximo de azufre en los residuos proporcionan un elevado porcentaje de azufre por la gran cantidad de sulfatos existentes.

 

Si se va a realizar reciclaje de algunos residuos que no constituyen peligro, se deberá saber:

 

• procedencia de los residuos,
• composición física de los residuos,
• cantidad de cada componente.

 

III.5.1.- Procedimiento para la recolección de la muestra

 

Para conocer la cantidad de residuos que genera determinado centro hospitalario, se deben seguir los siguientes procedimientos:

 

• Establecer un convenio o contrato con el centro hospitalario donde se va a realizar la caracterización. Esto asegura la continuidad y seriedad de las tomas de muestras y la terminación del trabajo de manera satisfactoria.
• Acompañar las rutas y horarios de limpieza, recolección y transporte interno de los residuos. Esto permite identificar los puntos de generación y acumulación de residuos durante las 24 horas del día, en cualquier día de la semana, con la finalidad de ubicar los lugares para dejar las bolsas de muestreo.
• Dividir los pisos y secciones del hospital en áreas que sena fáciles de controlar y que contribuyan con un monto de basura de similar magnitud.
• Almacenar en la bolsa plástica, previamente identificada, los residuos producido en 24 horas por cada punto de generación.
• Realizar un número de muestra estadísticamente representativas que completen la variación diaria (de lunes a domingo) para la determinación de peso y densidad. Se considera que 15 muestras representan la recolección de las mimas durante dos semanas (tomando en cuenta que la primera muestra se descarta). Para la composición física se realiza un mínimo de tres muestras por semana de manera interdiaria.
• Dejar la bolsa vacía y colocar la hora en la etiqueta en cada punto de generación identificado. Se debe verificar que en ese lugar no hay basura acumulada.
• Determinar el número exacto de bolsas para ubicarlas en los puntos de generación. Las bolsas deben ser de 0.4 o 0.5 mm de espesor y bolsas del tamaño de los recipientes de recolección de asura del hospital
• Identificar la muestra con la siguiente información: hora (entrega y recojo de la bolsa), día año, mes y observaciones.
• Colocar los vidrios, plásticos duros o los residuos con excesiva humedad, dentro de una bolsa plástica adicional para protegerla de ruptura o derrame.
• Retirar las bolsas y colocar la hora de recojo cuando se realiza la limpieza y recolección de los residuos.
• Recoger las bolsas y verificar que la etiqueta de identificación sea legible.
• Almacenar las bolsas en un lugar ya establecido donde no exista el riesgo de mezclarse y donde se pueda revisar la etiqueta debidamente llenada.
• Autoclavar los residuos para eliminar el riesgo de contaminación, siempre y cuando sólo se realicen los análisis de pesado, densidad y composición física. No es recomendable cuando se va a efectuar el resto de análisis.

 

III.5.2.-Modelo y código de identificación de las muestras. (221-224)

 

- Modelo de identificación de la muestra

 

La identificación de las bolsas en los puntos de generación, como en la muestras ya preparadas, se hará mediante etiquetas o tarjetas adheridas a ellas, de manera que éstas no puedan confundirse. La etiqueta de unos 8 cm.de largo por unos 13 cm. de alto, debe contener: a) Código, b) Estación: o sea punto de generación por ejemplo: sala de operaciones, laboratorio de microbiología). c) Piso: es el piso del centro hospitalario. d)Sección: área a la que pertenece (ej: laboratorio, pediatría, sala de operaciones). e) Día de Inicio: día y fecha que se deja la bolsa vacía. f) Día de fin: día y fecha que se recoge la bolsa con los residuos. g) Hora de inicio: hora en que se deja la bolsa vacía. h)Hora de Fin: hora en que se recoge la bolsa con residuos. i) Operador: nombre y apellido de la persona que manipula la bolsa. Se puede poner el nombre de la persona que limpia en ese punto de generación y el nombre de la persona que se encarga de dejar la bolsa y recogerla, o sea la que pertenece al equipo de muestreadores. j) Observaciones: se indicará cualquier anomalía que se encuentre al recoger la bolsa (rota, mojada, totalmente llena o si existe basura sobrante alrededor, etc). Se indica la temperatura de la muestra cuando ésta difiere con respecto a la temperatura del ambiente..

Luego se deberá continuar con una serie de METODOS DE ANALISIS de determinaciones cuyos procedimientos, cálculos y equipo necesarios para los mismos excede o se aparta en demasía de nuestro trabajo, es por ello que solo se mencionarán a continuación:

 

• Método de análisis para determinar la CANTIDAD de residuos: incluye la determinación del PESO Y VOLUMEN de la basura.
• Método de análisis para determinar la DENSIDAD: Utilizando la fórmula peso/volúmen.
• Método de análisis para determinar la COMPOSICION FISICA: comprende la clasificación de la basura y su composición.
• Preparación de la muestra para sus ANÁLISIS QUÍMICOS.
• Método de análisis para determinar la HUMEDAD.
• Método para determinar el PODER CALÓRICO.
• Método para determinar SOLIDOS, VOLÁTILES O CENIZAS.
• Método de análisis para determinar AZUFRE.
• Medidas de SEGURIDAD en el trabajo de análisis de las muestras:

- Medidas para el personal del grupo de trabajo.

• Deben conocer el cronograma de trabajo, su naturaleza y responsabilidades, asi como el riesgo al que van a estar expuestos a fin de evitar errores en la toma de datos y accidentes en el manipuleo.
• Se deberán vacunar contra tétano, tifoidea y hepatitis.
• Se les debe realizar un chequeo médico general que comprenda como mínimo examen de tuberculosis y hemoglobina, para verificar un buen estado de salud.
• El personal debe encontrarse en perfecto estado de salud, no tener problemas gripales leves ni heridas pequeñas en la mano o brazo.
• Medidas de protección personal recomendadas al equipo
• No debe comenzar su trabajo sin contar con su equipo de protección personal puesto que los riesgos se dan desde la recolección de la muestra.
• El equipo de protección personal estar compuesto por: el guardapolvo o mameluco, guantes, respirador o protector respiratorio, botas de jebe.
• Los guantes deberán ser reforzados en la palma y dedos para evitar cortes y punzadas y se colocarán por encima de la manga del guardapolvo o mameluco.
• Debe sujetarse el cabello para que no se contamine, de preferencia ponerse un gorro.
• El pantalón deberá colocarse dentro de la bota
• No se debe estar sacando y poniendo el respirador, ni los lentes, si los usara durante el muestreo y análisis.
• Otras medidas de seguridad
• No se debe comer, fumar, ni masticar algún producto durante el trabajo.
• Se deberá llevar un botiquín con alcohol u otro desinfectante, algodón, curitas, venda o jabón germicida.
• Si les produce náuseas, debe retirarse del lugar y respirar profundamente varias veces.
• En el caso de que se produzca un corte, rasguño o cualquier accidente durante le trabajo se debe lavar la herida con agua y jabón, luego desinfectarla y cubrirla, y si fuera necesario, conducir al accidentado a emergencia del Hospital.
• Si la bolsa se rompe durante la recolección debe tenerse otra bolsa para introducir la otra sin dejar restos en el piso.
• Cuando se realice la determinación de composición física, se debe sacar cada componente de la bolsa con cuidado. En el caso de tener componentes con sangre, éstos se debe coger con pinzas.
• Para el caso de componentes que se encuentren dentro de los medios líquidos, como vísceras, etc., dentro de formol se deberá tomar sólo el residuo sólido dejado escurrir el líquido antes de pesarlo o clasificarlo.
• Si el guante se rompe, debe ser desechado de inmediato y por ningún medio debe ser reutilizado.
• Terminada la rutina completa del día, se debe lavar y desinfecta el equipo de protección personal, especialmente los guantes.
• Debe bañarse terminada la jornada.

 

 

IV.- TRABAJOS Y ARTICULOS VINCULADOS AL TEMA DE REFERENCIA

 

IV.1.- Riesgo de injuria por puncion de aguja y enfermedades transmitidas en la practica de la Anestesiologia (225)

 

Autores: La baya Arnold J., M.D * ; Greene, Elliott S., M.D· .

Rev. Anesthesiology Noviembre 1992. Vol 77 N° 5

 

Los Anestesiólogos así como también otros trabajadores de la salud están sometidos al riesgo de adquirir infecciones a través de exposiciones percutáneas, a través de membranas mucosas o contactos con fluídos corporales o ssangre de pacientes infectados. (226-232).

Como ya mencionamos, los agentes infecciosos de mayor interés al respecto son el virus de la Hepatitis B(HBV), el Virus de Inmunodeficiencia Humana(HIV), agente etiológico del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana y el Virus de la Hepatitis C(HCV). (227)

La sangre es en la mayoría de los casos la fuente más importante para la infección por HBV, HCV, y HIV en la escena ocupacional y el daño accidental percutáneo(pinchazo), es al ruta de transmisión más eficiente. (227, 233, 239)

Como tambié ya se mencionó informes menos frecuentes en la literatura, documentan la transmisión ocupacional de otros virus, baacterias, parásitos, ricketsias y agentes fúngicos a trabajadores de la salud por exposiciones percutáneas. En total por lo menos veinte diferentes patógenos se han transmitido mediante daños accidentales por punciones con agujas (240-245). En este sector del trabajo se resumen los datos existentes sobre el riesgo ocupacional adquirido por la sangre de infecciones en trabajadores de la salud, concentrando el problema específico de la punción accidental, describe productos disponibles para el uso en la práctica de la Anestesiología para reducir la incidencia de daños percutáneos y propone enfoques para modificar procedimientos y para diseñar controles para el uso en Anestesiología.

Aunque los anestesiólogos están sometidos a un mportante riesgo para la infección y exposición ocupacional, unicamente una pequeña porción de los estudios pertinentes de la literatura médica, se dirige o refiere especificamente a los Anestesiólogos. Por lo tanto mucha de la información se obtiene desde estudios en trabajadores de la salud no-anestesiólogos, pero cuando los datos disponibles sean específicos a anestesiólogos se aclarará en ésta revisión.

 

IV.1.1.-Mecanismos de Transmisión y Riesgo Ocupacional por sangre infectada:

En los trabajadores de la salud la exposición a una enfermedad infecciosa dependerá de la frecuencia y naturaleza de las actividades de dichos trabajadores (1). Aunque el riesgo exacto de transmisión ocupacional no sea conocido para todas las enfermedades transmitidas por la sangre, se han sugerido los múltiples factores que contribuyen al riesgo. Estos incluyen la FRECUENCIA de exposición del trabajador de la salud, la RUTA de la exposición (percutánea, mucosa, piel no intacta o intacta), SEVERIDAD de la exposición, FLUIDO involucrado en la exposición, VOLUMEN del inóculo, CONCENTRACION del agente patógeno, PATOGEICIDAD del agente,SUCEPTIBILIDAD del anfitrión, y en lo referente a la punción con aguja, el tipo de ella (hueca o maciza) y el uso o no de GUANTES (246-250). La infectividad y concentración del patógeno en el inóculo desde al paciente fuente puede ser afectado por la etapa de la enfermedad, el nivel de viremia y cualquier neutralizante antiviral o quimioterapia inmunomoduladora que reciba el paciente fuente. La suceptibilidad del anfitrión está detrminada por la condición del sistema inmune del individuo y la presencia de anticuerpos protectores. Otros factores que afectan potencialmente la suceptibilidad del anfitrión incluye las prácticas higiénicas y procedimientos realizados al momento de la exposición. El riego de transmisión también puede depender de la supervivencia viral, que depende a su vez de los factores físicos relativos al ambiente viral (PH, temperatura y humedad) y el intervalo de tiempo entre el alejamiento del germen desde el paciente y la exposición al trabajador.

Con ésta perspectiva, el riesgo total de una infección ocupacional adquirida para un trabajador, para un período específico, es una función del nímero de exposiciones al material potencialmente contaminado, sobre el tiempo, la preponderancia de transportadores del agente infeccioso al paciente y el valor de transmisión exitosa con una exposición única al material contaminante (251). La probabilidad que por lo menos un trabajador expuesto se infectará con el HIV puede estimarse como: 1-[(1-p)n] donde n es el número de punciones con aguja y p es la probabilidad de llegar a ser infectado con el HIV después de un daño con una aguja contaminada con el mismo.

La tasa de transmisión de HIV de una aguja infectada es de 0,35% y la frecuencia de que un trabajador de la salud se puncione con una aguja infectada es de 1,9 por cada 1000 días de internación de un paciente infectado con HIV.

Wormser y colaboradores calcularon que por un período de 5000 días de hospitalización de un HIV positivo (10 pacientes HIV positivos hospitalizados por 500 días) habría 10 punciones entre los trabajadores y 3% de probabilidad de que uno de ellos se seroconvierta (252). Los Anestesiólogos tienen una exposición frecuente a fluídos corporales de pacientes, frecuentemente sangre o saliva. Varias encuestas documentan la frecuencia de exposiciones con sangre durante la práctica anestesiológica. Un estudio informó que el contacto con los fluídos del cuerpo ocurrió en 36% de los procedimientos anestésicos incluyendo la canulación venosa, bloqueos de nervios, intubación o extubación traqueal, aspiración de orofaringe o traquea, inyecciones intramusculares y administración de transfusiones sanguíneas (253). La mayoría de esas exposiciones fueron cutaneas o de membranas mucosas. Desde que la saliva y secreciones traqueales contienen frcuentemente sangre, los autores sugirieron que las mismas deberían considerarse potencialmente infectanes cuando aparecen durante procedimientos anestésicos.

Harrison informó que los incidentes de contaminación, incluyendo una punción con aguja ocurrieron en 14% de 252 anestesias, con 48 de 75 anestesiólogos que habían tenido contacto con la sange del paciente. En un informe de Popejoy que resume 684 operaciones, 5 del personal de anestesia tuvieron la exposición con sangre a membranas mucosas o piel no intacta (255). Basado sobre observaciones de 206 operaciones, Panhlio documentó 17 episodios de exposición de sangre a la piel o membranas mucosas de personal de anestesia(el contacto con sangre ocurrió en 8,3% anestesiólogos), pero en ninguno había daños percutaneos (256). Es dificil comparar el valor de exposiciones ocupacionales entre los informes de la literatura porque frecuentemente los denominadores para el cálculo de la frecuencia no son dados o no son expresados en términos comparables.

 

IV.1.2.-Virus de la Hepatitis B:

El virus de la hepatitis B es causa importante de Hepatitis Aguda o Crónica, Cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. Según la estimación hecha por la dependencia de Hepatitis del Centro para Control de las Enfermedades (CDC) e informes por la Administración Ocupacional de Salud y Seguridad (OSHA) en los Estados Unidos hay 8700 infecciones por HBV, anualmente en trabajadores de la salud, quienes fueron expuestos a sangre en forma ocupacional. Aproximadamente de 400 a 440 de éstos trabajadores requirieron hospitalización y 200 murieron de Hepatitis B aguda o crónica.

Para evaluar cambios en la incidencia anual de casos de Hepatitis B en los EEUU, el CDC conduce estudios de vigilancia y ha informado datos que cubren 1981 a 1988 (257).

Para éste período había una disminución en la fracción de nuevos casos de Hepatitis B ocurridos en trabajadores de la salud. Por lo menos dos factores parecieron responsabilizar a esa declinación: la inmunización de los trbajadores con la vacuna contra la Hepatitis B, que se licenció para el uso el año 1982 y el uso más amplio de las precauciones para con los fluídos corporales y sangre recomendadas por el CDC (258) en 1983 y expandidas a "precauciones universales de fluídos corporales y sangre" en 1987. Se han conducido estudios seroepidemiológicos en grupos de trabajadores de la salud con frcuente exposición de sangre, para determinar la preponderancia de Hepatitis B, evidenciado por marcadores virales de infección previa o actual. Aunque la preponderancia de marcadores serológicos para infección HBV pasada o actual sea 3 a5 % en donantes de sangre voluntarios (269), el marcador seropositivo de HBV en el personal de Anestesia osciló desde 12,7% a 48,6% en varios estudios, en centros de EEUU (259-265). El valor de seroprevalencia de HBV en Anestesiólogos puede compararse a al que se encontró en otros especialistas médicos: 28% en cirujanos, 27% en patólogos, 18% en internistas, y 4% en médicos sin contacto con el paciente, tales como administradores y cientificos de investigación En su estudio de más de 5500 trabajadores de la salud, en cinco hospitales, Hadler et al determinó que el riesgo de infección de HBV, estaba estrechamente relacionado a la frecuencia de contacto con sangre, aumentando con el aumento de la misma y la correlacionó con la frecuencia de punción accidental o heridas por perforación (270). Para trabajadores de la salud sin anticuerpos protectores para hepatitis B de infección previa o de vacunación previa, 6% a 30% se infectará después de una exposición por punción desde una persona positva para HBV (HbsAg+) (226). El riesgo (271) de infección de HBV que sigue a la exposición percutánea a sangre positiva a HbeAg+ se estima ser 27% a 43 % (237).

 

IV.1.3.-Virus de Inmunodeficiencia Humana:

 

Según el Centro de Control ed Enfermedades (CDC) se estima que el HIV-1, etiología viral de la mayoría de los casos de SIDA en América del Norte, ha infectado más de un millón de personas el los Estados Unidos (279) . Desde los primeros casos de SIDA que se registraron en 1981, más de 202.000 casos se han informado a departamentos públicos de salud en los EEUU y de éstos más de 65% han muerto por la enfermedad (280).

La información sobre infección ocupacional adquirida de HIV en trabajadores de la salud se deriva de informes de casos documentados de seroconversiones, datos desde estudios de seroprevalencia de HIV y los informes de SIDA en trabajadores de la salud, sin otros factores identificanles de riesgo (281). Los datos de vigilancia no indican demasiados casos de SIDA en trabajadores de la salud, porque 5% de pacientes con SIDA, son trabajadores de la salud, mientras que los trabajadores de la salud constituyen 5,7% de la fuerza de trabajo. Cuando Beekmann resumió los datos disponibles sobre la infección de HIV en trbajadores de la salud en Mayo de 1990, había documentado 27 seroconversiones ocupacionales, 9 infecciones de HIV detectadas en estudios de seroprevalencia, e informes anecdóticos de 34 infecciones en trabajadores de la salud(281). Además Beekmann encontró 66 trabajadores de la salud con SIDA, sin factores ocupacionales de riesgo identificables, y 191 trabajadores de la salud con SIDA. Dichas investigaciones eran incompletas. En 13 estudios de seroprevalencia de HIV conducidos entre 1985 y 1988, 21(0,32%) de 6619 trabajadores de la salud fueron hallados HIV positivos, con 8 (0,12%) con factores de riesgo comunitarios (281). Un caso documentado de un anestesiologo, quien se infectó de HIV como resultado de una punción accidental, ocurrida durante la insercción de un cateter venoso central en un paciente HIV positivo conocido. Los tres factores que determinan el riego de infección de HIV para los trabajadores de la salud en la escena ocupacional son: 1)frecuencia de exposición al material potencialmente infectado (251), 2)preponderancia de la infección de HIV en la población de pacientes y 3)riesgo de transmisión de la enfermedad desde una exposición única al material infectado. Se estima que un millón de individuos en los EEUU se infectan con el HIV (tasa de seroprevalencia de 0,4%). Sin embargo la prevalencia en pacientes admitidos a las salas de emergencia y hospitales es probable que sea más alta.Un estudio reciente de 26 hospitales, de 21 ciudades de EEUU encontró el valor total de HIV seropositivos de 1,3%, variando desde 0,1% a 7,8% (283). Datos de más de 2300 pacientes asistentes al departamento de emergencia, demostraron que 5,2% eran HIV positivos y que 4,6% de pacientes admitidos directamente desde el departamento de emergencia a la sala de operaciones tenía infección por HIV no reconocida (284).

El riesgo de adquirir HIV por una simple exposición percutanea a sangre o fluído sanguinolento del cuerpo es de 0,4%, desde un paciente infectado por HIV. Esta estimación se deriva de datos de variados y grandes estudios prospectivos (226,232,237). El CDC, Grupo Cooperativo de Vigilancia de punción por aguja siguió 1201 trabajadores de la salud, e informaron exposiciones de sangre de pacientes infectados por HIV durante 1983 a 1988 (232). Ochenta por ciento (80%) de las exposiciones fueron desde punciones con agujas, 8% desde cortes por objetos cortantes, 7% desde herida contaminada abierta y 5% desde exposición a membranas mucosas. Hubieron 4 seroconversiones, todos en trabajadores de la salud con por lo menos un daño percutaneo desde una punción. Por lo tanto, el riesgo de infección de HIV fue 0,46 % por exposición percutanea (4/861) a la sangre de pacientes infectados por HIV. No ocurrió ninguna seroconversión en trabajadores de la salud con exposiciones de membranas mucosas o piel no intacta a sangre infectada por HIV. Otros tres estudios de trabajadores de la salud expuestos, hubo 5 seroconversiones después de 1242 exposiciones percutaneas a la sangre o fluídos del cuerpo conteniendo sangre, desde pacientes infectados con HIV (riesgo de infección para cada exposición: 0.4%) (232,249,286,287). El riesgo de nfección de HIV después de una exposición de membrana mucosa o cutanea a sangre infectada por HIV parece ser menor que después de una exposición percutanea, tal como una punción con aguja (288).

Varios estudios han cuantificado los títulos de HIV en sangre o plasma (289) en la infección, para evaluar la relación de la etapa de la infección con la potencial infectividad. Coombs aisló HIV desde células mononucleares perisféricas (PBMC) en 97% de pac infectados con anticuerpos positivos, sin considerar la etapa clínica de la infección. Las células libres de virus en plasma se detectó en 23% de pacientes asintomáticos y en 82% de ellos con SIDA, los títulos de virus plasmáticos se correlacionan con la etapa clínica de la infección.

Los títulos plasmáticos oscilaron desde 1 a 20000 partículas virales/ml en pacientes en etapas similares de la enfermedad (289). Ho determinó esos niveles virales en plasma y determinó que estuvieron entre 1a dosis infectiva por 30 microlitro en pacientes HIV asintomáticos, aumentando en pacientes sintomáticos a 3 dosis infectivas por 1 mililitro.

La cantidad de sangre que es probable para ser transferida en una punción accidental en la escena de cuidados de la salud es aproximadamente 1 microlitro (290). Estos datos indicaron que una dosis viral más grande se transmitirá después de un daño por punción desde un paciente infectado por HIV sintomático, que desde uno que fue asintomático.

Altos títulos de virus de HIV también se encontraron en el plasma (10000/ml) y en células mononucleares plasmáticas en la fase aguda de la infección primaria por HIV, durante el "período ventana", cuando los pacientes eran seronegativos para el HIV (291). Los títulos virales en plasma y en PBMC declinan rapidamente luego de la fase aguda de la infección coincidente con la iniciación de los anticuerpos seropositivos de HIV (291).

 

IV.1.4.-Uso de Agujas en la Práctica Anestésica:

 

Aunque como se ha mencionado más arriba sean tres los factores que determinan el riesgo ocupacional de infecciones adquiridas por sangre, la frecuencia de la incidencia de exposición es la única variable que puede ser alterada efectivamete por trabajadores de la salud. Por lo tanto, las estrategias para impedir la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre, se ha enfocado en reducir el contacto accidental con el material infectado.Desde que los daños percutaneos tales como punciones con agujas, son los de efectividad mayor para transmitir patógenos transportados por la sangre, más que el contacto con membranas mucosas o piel, la prevención de las punciones y otras formas de injuria son las que merecen la mayor atención.

Los Anestesiólogos usan dispositivos de aguja para retirar líquidos de recipientes, admiistraciones intravenosas, intramusculares o inyecciones subcutaneas, introducir cateteres intravasculares, retirar sangre colectada, administración de anestesia regional y bloqueo de nervios. Sin embargo las agujas se necesitan solo especificamente para: accesos transcutaneos, inyección, o aspiración (292). Cuando las agujas y jeringas estériles se usan para aspirar fluídos a partir de recipientes estériles, ampollas o frascos, no poseen ningún riesgo infeccioso para el anestesiólogo. Las agujas y jeringas usadas para procedimientos percutaneos con fluídos del cuerpo o sangre, deberían considerarse capaces de transmitir agentes patógenos. Las agujas y jeringas usadas para inyecciones intravenosas dentro de set de administración, pueden ser contaminados por la sangre, a pesar de la presencia de válvulas de chequeo en la tubería, y sin flujo visible retrógrado de sangre desde el paciente (293). Después de la entrada en conexión con un paciente mediante una infusión parenteral, la jeringa y la aguja deberían considerarse también como contaminadas.

 

IV.1.5.- Riesgo de punción:

Aunque varios estudios han evaluado el riesgo de punción en trabajadores de la salud, la mayoría no ha dirigido específicamente el riesgo para anestesiólogos (244). Jagger ha informado sobre daños por punción que ocurren en un Hospital de la universidad. La causa simple, más frecuente encontrada fueron los daños por punción por recapuchonar una aguja usada. 35% de los daños eran desde jeringas descartables, 26% desde tubuladuras intravenosas ensambladas, 12% desde jeringas prellenadas, 7% desde "mariposas", 5% desde agujas de flebotomía, 2% desde cateteres intravenosos y 13% desde otros dispositivos. El valor de la frecuencia de los daños por 100.000 dispositivos usados, desde dispositivos que requieren desmontaje fue 5,3 veces mayor la frecuencia para el uso de jeringas simples que pueden colocarse en recipientes protegidos, sin quitar o recapuchonar la aguja.

Los trabajadores de la salud indicaron que ellos eligieron recapuchonar agujas como resultado de evitar ciertos peligros como ser: la necesidad de llevar varias agujas destapadas a la vez hacia el recipiente de eliminación, la necesidad de almacenar en forma segura los contenidos de la aguja usadas para dosis múltiples, a veces, a diferentes tiempos y la necesidad de proteger durante el desmontaje de un dispositivo. Los hallazgos de este estudio no pueden ser aplicables a anestesiólogos porque los datos se tomaron desde punciones reportadas mayormente a personal de enfermería, no anestésico.

Es bien reconocido que un gran número de punciones con aguja, especialmente ocurridos en médicos no son informados. Hamory utilizó datos desde un cuestionario para demostrar que 75% de daños por punción en trabajadores de la salud no eran informados al servicio empleador de salud (294), en una encuesta a los funcionarios de la misma admitieron que solo se habían informado 30% de los daños por punción, al tiempo de la exposición (295).19% de los internos y residentes informó una o más exposiciones por punción a sangre infectada por HIV. Popejoy halló que unicamente 8% de las exposiciones percutaneas, membranas mucosas o piel no intacta ocurren en el personal de sala de operaciones y 3% de las exposiciones de médicos se informaron al departamento de Salud (256).

Tres estudios observacionales recientes indicaron que el personal de sala de operaciones experimentó frecuentemente exposición a sangre y que la mayoría de los contactos cutaneos o de membranas mucosas podrían haber sido impedidos con protecciones de barrera mucocutaneas, incluyendo guantes (247,256,257). La exposición percutanea de sangre ocurrió de 1,7 a 5,6% de procedimientos quirúrgicos, la mayoría involucrando personal quirúrgico (247,256,257,295). El conocimiento del diagnostico del paciente con HIV, no redujo la frecuencia de exposición (247).

Usando infomación desde una busqueda de varias bases de datos de la literatura Buergler et al calcularon que el riesgo ocupacional de HIV en un año, como resultado de un daño por punción, era determinado por la formula: P=r., h. e, donde r es el riesgo de infección con cada exposición parenteral al HIV con fluídos corporales o sangre, h es la prevalencia de HIV, en pacientes infectados en una población específica durante el año y e es el número de daños por punción en el año (297). Para los calculos Buergler presumió que un anestesiólogo incurría en 1,3 daños por punción al año y la frecuencia de seroconversión era de 0,42% para cada exposión parenteral con sangre infectada por HIV. El riesgo calculado de infección de HIV ocupacional para un año, para un anestesiólogo osciló entre 0,002% a 0,129%, cuando la preponderancia de pacientes infectados con HIV en la población quirúrgica, varió desde 0,32% a 23,6% (297).

 

 

IV.1.6.- Precauciones Universales:

 

El CDC y OSHA ha recomendado el uso de precauciones universales como una estrategia para la prevención de la transmisión ocupacional de infecciones transmitiadas por la sangre. Incluída en estas recomendaciones se halla el uso de barreras apropiadas en situaciones en que se prevee que el traajador de la salud estará en contacto con sangre u otros fluídos del cuerpo. Aunque las barreras puedan reducir el riesgo de exposición cutanea o de membranas mucosas a fluídos del cuerpo o sangre, artículos tales como guantes o vestimentas pueden ser facilmente penetradas por agujas y ser así ineficaces en prevenir daños percutaneos. Por lo tanto, las Precauciones Universales también incluyen recomendaciones específicas para impedir daños ocacionados por agujas y otros instrumentos cortantes (Tabla 9).

Cuando se usan agujas en la práctica de la anestesiología, deben manejarse tanto dispositivos estériles como contaminados. Cuando la medicación se aspira desde un recipiente estéril, antes de la administración al paciente, la aguja permanece estéril y por lo tanto el reencapuchonado de la aguja no involucra riesgo para el profesional.

Una vez que la aguja se ha usado para inyecciones intravenosas en tubuladuras se debe tratar como contaminada desde que la sangre puede hallarse presente en la tubería de administración (290). Las agujas que se usaron para administrar infusiones intravenosas tales como por ejemplo antibióticos o medicaciones vasoactivas, deben manejarse de manera similar. Los catéteres usados para canulación venosa o arterial y los estiletes o agujas usados para los bloqueos regionales de nervios o anestesias regionales, deberían considerarse contaminadas y desechadas inmediatamente después de su uso o puestas de vuelta sobre la bandeja estéril de procedimiento, desde la cual podrán ser cuidadosamente removidas y puestas en recipientes adecuados para ese fin, resistentes a la perforación.

Si es posible, el individuo mismo que desempeñó el procedimiento debería responsabilizarse de la eliminación de los objetos corto-punzantes, dado que ella se encuentra familiarizada con el número y ubicación de los artículos que usó.

Todo trabajador de la salud, incluído el personal de anestesia, se halla en riesgo de sufrir una punción accidental, desde dispositivos contaminados que no experimentaron su eliminación apropiada luego de su uso. Ejemplos de ello lo constituyen las agujas dejadas en el lecho de los pacientes, que puede dañar al personal que transporta pacientes, objetos cortantes en ropa sucia que puede lastimar trabajadores de lavandería y agujas no protegidas que puede pinchar basura plástica y lastimar personal responsable de limpiar o transportar materiales de desecho (244). Aunque el uso de precauciones universales puede reducir la exposición de médicos a la sangre (300), muchos trabajadores de la salud, no usan esas estrategias a pesar de programas educativos intensivos (301,304). Muchos trabajadores de la salud parecen tener los conocimientos adecuados de las precauciones (303), pero frecuentemente no son tenidas en cuenta porque los individuos dicen estar demasiado ocupados o creídos que en algunos casos recapuchonando la aguja es menos riesgoso que manejando la aguja no protegida (301).

Muchos estudios han indicado que la punción accidental era frecuentemente el resultado de recapuchonar la aguja (232,244,305). Las actitudes y conductas relacionadas con el recapuchonaje, se estudiaron 4 hospitales docentes o pedagógicos en los EEUU. A pesar de la adopción de precauciones universales como la política del hospital, inventarios de las cajas de eliminación de agujas demostraron que 8% a 58% de las agujas usadas se recapuchonó. El recapuchonamiento era debido a conocimiento inadecuado relativo, a olvido o estar demasiado ocupados para seguir las precauciones universales o a una creencia que recapuchonando se protege a trabajadores de la salud y colegas de punciones accidentales (301).

  Tabla 7. - Estudios mayores prospectivos sobre riesgo de transmisión en trabajadores de la salud expuestos a sangre o fluidos corporales con pacientes infectados con HIV.

 
 

Estudio (fluidos corporales)		Exposiciones percutáneas punciones c/agujas o corte				Exposiciones Memb. Mucosa o piel no intacta
		N	N° seroconversiones			n		N° seroconversiones
Mc Eloy (286) Sangre y otros fluidos	76			0	74		0
Mc Gerherding (62) Sangre u otros fluidos	129 (Sangre)			0	213 (Sangre u otros fluidos corporales)		0
Marcus (232)  Sangre	861			4*	103		0
Henderson (249) Sangre y otros fluidos	176#			1+	349**		0
TOTAL	1.242			5 (0.4%)	3.451		0

* Todos (4) fueron resultado de punciones con aguja

# 170 punciones u otras injurias por punción y 6 cortes con objeto filoso

+ Corte profundo con objeto con sangre contaminada

** 346 exposiciones membranas mucosas y 3 heridas abiertas contaminadas.

  Tabla 8. - Uso de dispositivos libre de agujas en la práctica de la Anestesiología.

 
 

Procedimientos	Aguja contaminada	Necesidad de usar aguja	Disponibilidad de Aguja Protegida
- Aspiración de fluidos desde ampolla estéril o tapa de goma del vial	NO	NO	SÍ
- Inyección de fluidos en la línea intravenosa	SÍ	NO	SÍ
- Inyección intramuscular subcutánea o intradérmica	SÍ	SÍ	SÍ
- Inserción de catéter intravenoso	SÍ	SÍ	SÍ
- Inserción de catéter intravenosos central o intraarterial	SI	SI	NO
- Bloqueo nervioso	SÍ	SÍ	NO
- Anestesia regional espinal o epidural	SÍ	SÍ	NO
- Aspiración directa de sangre o fluidos corporales	SÍ	SÍ	Tamaño limitado

Tabla 9. - Precauciones en el uso de agujas incluidas en el CDC (Centro de Control de Enfermedades).

Precauciones Universales

 
 

1- Agujas contaminadas no deberían ser recapuchonadas, torcidas intencionalmente o quebradas con la mano, removidas desde jeringas descartables o manipuladas con la mano de cualquier otra forma*.

2- Después de usadas las jeringas descartables, agujas y otros materiales afilados o puntiagudos, deben ser colocados en recipientes resistentes a la punción para su desecho, deben ser ubicados en lugares cercanos al área de uso.

3- Agujas reusables deben ser dejadas dentro del cuerpo de la jeringa y ser colocadas en recipientes resistentes a la punción para el transporte al área de reprocesamiento.

 

• Estas recomendaciones han sido modificadas por la OSHA (Administración de Salud y Seguridad Ocupaciones)

 

IV.I.7 Normas de Administración de Salud Ocupacional y Seguridad sobre Exposición Ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre:

La OSHA, luego de ser solicitada por uniones de trabajadores de la salud, propuso y creó normas, actualmente finalizadas, para reducir la exposición ocupacional de cada empleado a la sangre conteniendo patógenos. Esta norma federal requiere que las jefaturas o empleadores tengan un plan de control de exposición que ordene precauciones universales e incluya diseños de control (equipos o dispositivos que aíslen o quiten el peligro de sangre conteniendo patógenos) y control sobre practicas de trabajo(prácticas que reducen la probabilidad de exposición) para eliminar o minimizar la exposición del empleado. El OSHA también tiene como norma que los empleados usen equipo protector personal apropiado. Los patrones deben educar y entrenar empleados en lo que respecta a la manipulación de agujas y dispositivos cortantes. En la explicación de las normas, la OSHA indica que los diseños de controles y de las prácticas de trabajo son frecuentemente codependientes, porque a las prácticas específicas de trabajo pueden ser necesarias para asegurar la operación efectiva de control de diseño. Un ejemplo de lo citado es el recipiente rígido de eliminación de agujas que no provee ninguna protección si un empleado continua reencapuchonando agujas y las desechas a la basura.

 

IV.I.8 Estrategias para reducir los daños accidentales por punción:

 

Los esfuerzos educativos para prevenir el reencapuchonado inapropiado de agujas generalmente han fracasado en eliminar los daños por objetos punzo cortantes(304,308).

Se había presumido que si enseña a trabajadores de la salud que las agujas no deberían reencapuchonarse, habría una proporcional disminución en la frecuencia de daños por punción (304,308). Sin embargo, la implementación y los programas informativos sobre precauciones universales realizados para reducir el reencapuchonaje de la aguja no cambiaron significativamente la incidencia de punción. Las políticas realizadas para prevenir el recapuchonaje de las agujas no han reducido las punciones porque el riesgo de daño constituye un balance entre el riesgo de manejar una aguja expuesta y el riesgo de recapuchonar(304,308,309).

Varios autores han indicado que deben buscarse otras estrategias. Dos estudios han demostrado que los guantes no previenen todos los daños percutáneos producidos en las manos por agujas (247,250). Un estudio in-vitro sugirió que, aunque el volumen de sangre transferida con una punción aumenta con la profundidad y tamaño de la penetración de la aguja, la misma se redujo por lo menos el 50% mediante un guante de vinilo o látex (251).

Doble par de guantes puede proveer la protección adicional contra la punción accidental de la piel (247). En un estudio en personal quirúrgico, Gerberding encontró que 17% de guante único o guante externo del doble par de guantes se horadaron después del uso, mientras que únicamente 5,5% del guante interno doble se había infligido.

Reducir los peligros de dispositivos con agujas incluye métodos alternativos para desempeñar procedimientos médicos, restringiendo el uso de aguja a las situaciones que no existe ninguna alternativa y cuando se requieren las agujas, buscando el mejor diseño del producto (244). Estas metas no se han logrado para la extensa mayoría del uso de agujas en anestesia y en otras áreas de cuidado en la salud.

Sin embargo, muchos productos nuevos han llegado a estar disponibles que permiten el uso de dispositivos libres de agujas o dispositivos de agujas protegidas para múltiples aplicaciones. Evaluaciones de situaciones no anestesiológicas, indican una disminución en los daños por punción después de la implementación de estos dispositivos (310). Las modificaciones de algunos dispositivos existentes se anticipan a los nuevos productos que se prueban y se desarrollan.

Los procedimientos que requieren el uso de dispositivos con aguja incluyen:

Inserción del catéter intraarterial o catéter venoso central, bloqueo nervioso y anestesia regional.

Para lograr la máxima seguridad cuando los instrumentos con agujas deban usarse para cualquier propósito, los anestesiólogos deben evitar recapuchonar por la técnica de dos manos, uso adecuado de recipientes de eliminación de jeringas y agujas y, cumpliendo con precauciones universales. Si es absolutamente necesario recapuchonar una aguja, el uso de una técnica de una mano impide que la aguja contaminada sea dirigida hacia la mano no protegida del trabajador de la salud. La técnica de una mano la aguja se pone en una superficie plana y es "cabada " hacia arriba con la aguja adjunta a la jeringa.

El capuchón constituye un conjunto con el eje de la aguja y es empujado contra una superficie plana. Con esta técnica no requiere el trabajador de la salud dirija la aguja hacia la mano no dominante y desprotegida. Debe tenerse cuidado también en asegurar que la aguja no horade el capuchón crea peligro adicional que puede no ser reconocido hasta que el daño ocurra.

Colocar recipientes de eliminación resistentes a la perforación cerca al sitio de trabajo ha reducido algunos tipos de daños por punción (304,313). Cuando los recipientes no son sobrellenados y se encierran adecuadamente se impide la porción por daños por punción debido a agujas que taladran recipientes de lavandería o basura. Los recipientes de eliminación resistentes a la perforación deben estar fácilmente accesibles en todas las ubicaciones de trabajo. Se deberá tener un recipiente sobre cada carro de medicación anestésica portátil, de ésta manera el recipiente puede moverse tan cerca del área de trabajo como se necesite; cuando un recipiente llegue a llenarse en tres cuartas partes de su capacidad se deberá sellar y desechar adecuadamente para impedir los daños por punción por el sobrellenado.

Las prácticas del trabajo pueden modificarse para intentar reducir las punciones accidentales. Los procedimientos que involucran agujas en pacientes no cooperadores deberían ser desempeñados por profesionales diestros y no por aprendices pues el movimiento del paciente puede resultar en daño al trabajador de la salud. Por otro lado, puede ser imprudente poner las bandejas de procedimiento que contienen agujas y objetos cortantes directamente sobre el paciente. Al colocar un catéter venoso central el anestesiólogo deberá considerar poner la bandeja de procedimiento en una posición directamente enfrente del más bien que al lado. Esto permitirá que agujas usadas se coloquen en la bandeja dentro de la visión directa y sin la distracción de la atención del anestesiólogo en procedimientos que están siendo realizados. Algunos profesionales rutinariamente incluyen jeringas y agujas estériles extras sobre las bandejas de procedimientos para eliminar la necesidad de recobrar equipo usado anteriormente.

Los componentes y los dispositivos de las bandejas de procedimientos deberían rediseñarse para reducir el riesgo de punciones, facilitando el manejo de agujas y de otros objetos cortantes. Nuevos aspectos de diseños que pueden incorporarse en las bandejas de procedimientos incluyen: 1)La separación de dispositivos con agujas y sin agujas, 2) Orientación de las agujas en la misma dirección sobre la bandeja, 3) Jeringas y agujas estériles extras para que los dispositivos contaminados no necesiten ser rebosados. 4)Uso de dispositivos de agujas más seguros como de agujas protegidas o dispositivos libres de agujas cuando fuera posible .5)Un mecanismo para aislar agujas contaminadas u objetos cortantes para su posterior eliminación .6)Pinzas descartables para manejar objetos cortantes contaminados durante su eliminación.

Es necesario la investigación y desarrollo continuado a nuevos productos para reducir los peligros de punción cuando los dispositivos con agujas deben usarse para procedimientos anestésicos.

Numerosos factores determinan si el producto de prevención de daños por punción podrá ser aplicable y efectivo. El producto deberá requerir mínima o idealmente ninguna acción que comprometa el mecanismo protector del usuario desde pasos adicionales o complicados, los procedimientos podrían probablemente provocar un daño, más que una protección adicional. Además el producto debe ser conveniente para usar y compatible con otro equipo; de otra forma, su aplicación será limitada, por más que sirva en los aspectos técnicos de su diseño. Idealmente, el mecanismo protector debería ser parte integral del producto más que requerir el uso adicional de un dispositivo. Los productos de prevención de punción, no deben introducir otros problemas, tal como aumento en el riesgo nosocomial de infección, por medio de la contaminación con gérmenes en conexiones abiertas, embolia de aérea por mal funcionamiento de válvulas o conexión no ocluída en sistema de puerto múltiple (rampa), o desconexión no intencional de la tubería. Los aspectos de seguridad deberán ser efectivos tanto antes del desmontaje del producto, como después de su eliminación.

 

 

IV.1.9.- Hay evidencia o no, que los dispositivos libres de aguja o de aguja protegida funcionen

 

Aunque muchos productos se encuentran disponibles y se comercializan, hay escasez de estudios controlados en ésta área.(Tabla 8)

Una reciente publicación indicó, que al tiempo, no había datos disponibles para indicar si dispositivos con envainado externo o mecanismos internos de embotamiento, son más seguros que los productos convencionales (315). Los estudios en curso para evaluar la eficacia de estos dispositivos, así como también varios informes preliminares sugirieron que la implementación de sistemas intravenosos libres de agujas, se asociaron temporalmente con una reducción con los daños por punción (310,316,317). En los 6 meses que siguen a la introducción de un sistema intravenoso libre de agujas para el uso en un hospital de la universidad, hubo una reducción total de 51,9% en daños reportados por objetos cortantes (310). Los daños relacionados con la aguja disminuyeron un 43%, los daños relacionados con inyección intravenosa un 88% y por trastos de basura un 85,7%. Algunos informes anunciaron como los productos dispositivos de prevención de punción, pueden ofrecer poca o ninguna protección real para el usuario; por lo tanto antes de seleccionar dispositivos específicos de prevención de punción, los hospitales deberían conducir ensayos clínicos que incluyan la participación de los trabajadores de la salud, quienes serán los que eventualmente usarán los productos. Los trabajadores de la salud deberán familiarizarse con los nuevos productos y su uso apropiado. El incumplimiento por parte del trabajador, que es quien escoge usar o no los productos de dispositivo de aguja protegido o libre de agujas, limitará también la eficacia del producto(305).

 

 

IV.1.10.- Costo vs. Eficiencia de los dispositivos de aguja protegida o libre de aguja:

 

Los dispositivos mencionados generalmente cuestan más caros que los dispositivos convencionales a que ellos reemplazan. Para determinar si éstos dispositivos son eficientes y de costo mínimo, muchos gastos deben ser considerados (por ejemplo: profilaxis y tratamiento para el trabajador de la salud lastimado y tiempo empleado por el personal de salud). Cuando ocurre el daño por punción el trabajador debe recibir consejo sobre el riesgo asociado con la exposición y las opciones de tratamiento. Ambos : el trabajador de la salud y el paciente pueden necesitar la realización de marcadores serológicos de HBV, HIV y posiblemente también HCV y pruebas de función hepática. Con base a esto y al estado inmune, tendrá que indicarse si fuera necesario vacunación para hepatitis B o inmunoglobulino-terapia. Algunas instituciones ofrecen Zidovudine profiláctica luego de exposición al HIV conocido positivo o altamente sospechoso desconocido. Finalmente el costo debido al tiempo de trabajo perdido para el trabajador de la salud y los gastos de salud para el empleado también deben incluirse.

En un estudio de Jagger y colaboradores, llegaron a la conclusión que si eran eliminados100% de los daños por punción con aguja, por medio de un dispositivo de seguridad; éste último será eficiente en lo que respecta al costo-beneficio, si su precio no era mayor de 36% arriba del artículo original de aguja no protegida.

Cada hospital podrá diseñar su propio costo y analizar sobre la base de los datos específicos de cada institución.

El costo anual de materiales asociado con la implementación de precauciones universales de una universidad-hospital era de 350.900 dólares (321). Aproximadamente dos terceras partes de ese total representaron en costos de guantes y u cuarto dedicado para vestimenta descartable. En éste ejemplo la mayoría de los fondos gastados para proteger a los trabajadores de la salud se invirtió en guantes y vestimentas, aunque para la mayoría de los informes, la mayor parte de los casos, las infecciones adquiridas ocupacionalmente(especialmente HIV) resulten de punciones con agujas o daños cortantes que no son impedidos con los artículos mencionados. Esto sugiere que se necesitan más recursos dedicados a dispositivos que impidan los daños percutáneos.

IV.1.11.- En resumen:

 

Los Anestesiólogos se encuentran en riesgo de adquirir infecciones transmitidas por la sangre, mediante el contacto con sangre o fluídos corporales. Desde estudios realizados el riesgo de transmisión mayor está vinculado a exposiciones percutáneas, como ser los daños producidos por punciones con aguja. El equipo de protección personal tal como guantes y vestimenta no impiden por completo estas exposiciones. Aunque los esfuerzos educativos puedan reducir la frecuencia de recapuchonar agujas, éstos generalmente no han disminuído la incidencia de punciones. Por lo tanto, además de practicar las precauciones universales, los anestesiólogos pueden intentar en reducir su riesgo de daños por punción, eliminando el no esencial uso de aguja desprotegida, mediante el uso de dispositivos de aguja protegidas o libres de agujas, realizados bajo controles de ingeniería y modificando procedimientos anestésicos que requieren el uso de agujas, mediante prácticas de controles de trabajo. Los dispositivos mencionados se hallan comercialmente disponibles para el uso en muchos de los procedimientos realizados por anestesiólogos. Para las tareas que requieren el uso de dispositivos con aguja, el profesional deberá usar las técnicas seguras para manejarlos, (si se necesita recapuchonaje, realizarlo por la técnica de una mano) y eliminarlos (o sea uso de recipientes resistentes a la punción).

La evaluación de la eficacia, costo y seguridad de los dispositivos de aguja protegida y libres de agujas deben continuar en la medida que su uso sea más amplio. Por demás los anestesiólogos deben acostumbrarse a informar los daños por punción, para que puedan efectuarse los tratamientos apropiados post-exposición; y pueda estudiarse la incidencia para permitir diseños de dispositivos o protocolos de trabajo que impidan accidentes similares en el futuro.

 

 

IV.2.- Prevención de la transmisión ocupacional de HIV y HBV entre Anestesiólogos. Encuesta en la práctica Anestesiológica

 

Autores: Tait Alan R. Ph D· ; Tuttle, Dale B., MBA*

 

Hasta Marzo 1993, 284.840 casos de HIV, se habían informado a los Centros para el Control de Enfermedades y la estimación actual indica que el número de individuos ahora infectado con el HIV en la Estados Unidos y el mundo, es de más de 1.5 millones y 13 millones, respectivamente.(325,327) La Organización Mundial de la Salud, estima que para el año 2.000 se infectarán aproximadamente 40 millones de personas, aunque el riesgo para la transmisión profesional de HIV es considerado bajo, (0.1% global y 0.35 % a 0.5 % para receptores de lesiones por punción), el hecho de que la contracción de esa enfermedad sea considerado mortal, debería ser de gran preocupación para el profesional de la salud. El CDC había recibido informes de 32 trabajadores de la salud en Estados Unidos con seroconversión a HIV documentada después de la exposición profesional a partir de setiembre de 1992, y 69 individuos adicionales con adquisición profesional sospechosa (335) De esos individuos con transmisión profesional, 84 % había recibido una exposición percutánea, 13 % una exposición mucocutánea y 3 % ambos tipos. Aunque la población con mayor riesgo de transmisión profesional de la enfermedad parecen ser técnicos de laboratorios clínicos y enfermeras, los anestesiólogos en virtud de su exposición a agujas y sangre de pacientes se hayan también en riesgo. La verdadera incidencia de HIV adquirido profesionalmente es, indudablemente mucho más alto que lo informado, dado las exposiciones no comunicadas y a que muchos trabajadores de la salud no buscan comprobación de anticuerpos post exposición. Mangione et al.informó que solo 30 % de las lesiones por punción de los funcionarios, se informó en el momento de la exposición. Estos datos apoyan la validez de nuestro estudio en que menos de la mitad de los anestesiólogos buscaron tratamiento después de una lesión por punción contaminada y, de que aquellos, solo un poco más de la mitad buscó la comprobación de HIV. Se han citado como razones para no informar las lesiones por punción: falta de tiempo, percepción baja del riesgo, ignorancia con respecto al mecanismo informado, razones de confidencialidad y la discriminación potencial profesional(336).

En términos de frecuencia en HBV es el virus más importante al que el anestesiólogo está más expuesto. La seroconversión de HBV entre anestesiólogos se ha estimado en 12.7 % y 48.6 %. Carstens et al. (337) mostró que 17.9 % de los anestesiólogos era positivo para anti-HBs comparado con 5 % de la población general

Además se estima que 8.700 casos de virus de hepatitis B ocurren anualmente entre trabajadores de la salud en los Estados Unidos. Aproximadamente 400 y 440 de estos individuos requieren la hospitalización y aproximadamente 200 mueren por HBV agudo o con infección crónica (328). De acuerdo con estas estadísticas, es inevitable que se presentarán cada vez más anestesiólogos en contacto con paciente con factores de alto riesgo o infectados por HIV y HBV.

En la medida que el modo de la transmisión de HIV llegó a estar mejor definido, el CDC emitió directivas apuntando a reducir la potencial transmisión ocupacional de infecciones por HIV y HBV (329,330). Aunque estas directivas deban aplicarse en general al personal involucrado con pacientes de alto riesgo o material potencialmente infectado, para ellos hay aplicaciones específicas en la práctica de la anestesia. La Sociedad Estadounidense de Anestesiología, recientemente editó un documento que incluye directivas específicas apuntando a proteger al anestesiólogo y al paciente contra la transmisión de la infección ocupacional e yatrogénica (331). Sin embargo a pesar de la importancia de estas directivas, su eficacia puede asegurarse únicamente si los anestesiólogos se adhieren coherentemente a ellas. Un numero de estudios sugiere que la mayoría de los trabajadores de la salud no siguen adecuadamente precauciones y son particularmente no complacientes con el recapuchonaje de la aguja (332,334).

 

Este estudio se diseño para examinar el grado en que los anestesiólogos cumplen en la práctica clínica con las directivas de la CDC para la prevención de transmisión ocupacional de HIV y HBV.

 

En vista de la preponderancia creciente del virus del HIV y el virus de la hepatitis B, los anestesiólogos están mas expuestos al riesgo de contraer estos virus, al brindar atención a pacientes portadores de los mismos, durante su experiencia clínica.

Es por consiguiente la importancia que adquiere la adopción de políticas de control de la infección que apunten a prevenir la transmisión ocupacional de éste y otros patógenos, durante la práctica clínica.

Se diseñó este estudio usando un formato de cuestionario para evaluar la complacencia de los anestesiólogos con los Centros de Control de Enfermedad (CDC) y el cumplimiento de directivas para la prevención ocupacional de HIV o HBV.

Se enviaron un total de 1149 cuestionarios a anestesiólogos seleccionados al azar desde el Directorio de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA).De estos 493 (44%) fueron completados y devueltos, 88 % respondieron que siempre cumplieron con las directivas de la CDC (Fig.1) cuando se presentó un paciente infectado con HIV, pero únicamente 24.7 % se adhirió a las pautas cuando el paciente fue considerado de bajo riesgo (P<0.01) (Fig. 2). Para los pacientes de alto riesgo el uso de guantes fue independiente del número de años de práctica, para los pacientes de bajo riesgo, sin embargo había un mayor uso de guantes entre los anestesiólogos que habían entrado en práctica recientemente, comparado con aquellos que habían estado en práctica en períodos más largos. Por ejemplo 55.6 % de anestesiólogos con 0 a 5 años en práctica informaron siempre el uso de guantes en pacientes de bajo riesgo, pero solo 38.9 % de aquellos de más de veinte años de práctica informaron uso similar. Esta puede constituir una práctica potencialmente peligrosa, dada la incidencia de infección de HIV no reconocida en pacientes vistos en servicios de emergencia, 4 % a 11.4 % (340)

Aunque 70 % de los que respondieron indicaron que ellos recapuchonaban agujas sobre una base regular, esta práctica no estaba asociada con una incidencia aumentada de lesiones por punción. Sin embargo los anestesiólogos que recapuchonaron las agujas por la técnica de una mano, informaron que era menos probable el daño por punción, que quienes recapuchonaron usando la técnica de dos manos (Tabla 12).

Las lesiones por punción se describen en la Tabla 10.

Aunque 86.7 % de los que respondieron haber descartado las agujas apropiadamente en recipientes a prueba de perforación, 31 % informaron puncionarse accidentalmente con aguja limpia, y un 72 % con aguja contaminada, en los 12 meses precedentes. Unicamente un 45 % de los que recibieron una punción accidental contaminada buscaron tratamiento (Fig. 3).

Este estudio sugiere que aunque la mayoría de los anestesiólogos utilice precauciones para prevención de transmisión ocupacional de HIV y HBV, ellos no aplican totalmente el concepto de precauciones universales. La eficacia de los programas diseñados para disminuir la incidencia de lesiones por punción ha sido equívoca (346,347).

La mejor educación y el desarrollo de controles de ingeniería para la prevención de transmisión de estos patógenos es algo por lo tanto imperativo (348,352).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3

 

 

 

 

 

 

Tabla 10.- Injurias por punción

 

Injurias por Punción Aguja Números de Punciones recibidas en 12 meses previos (n =433)  

	Ninguna		1-2	3-4	>5
Punción	Limpia	%	28.1	51.0	17.1	3.8
Punción	Sucia	%	68.2	29.3	0.9	1.6
	TOTAL	%	48.3	40.1	8.9	2.7

  Tabla 11

 

Aguja recapuchonada (n = 487) Comportamiento reportado por los que respondieron (%)    

Aguja recapuchonada	%
Nunca	2.9
Raramente	18.7
Frecuentemente	69.8
Siempre	9.6
Técnica recapuchonaje	%
Dos manos	66.3
Una manos	23.5
Ambas técnicas	10.2

 

 

 

 

 

V.- CATEGORIAS DE EXPOSICION (220)

 

 

1. Dudosa. Cualquier lesión causada con instrumental contaminado con fluidos no infectantes o exposición de piel intacta o sangre infectante.

 

2. Probable. Herida superficial sin sangrado espontáneo con instrumentos contaminados con sangre o fluidos infectantes o bien mucosas expuestas a sangre fluidos infectantes

 

3. Definida. Cualquier herida que sangre espontáneamente contaminada con sangre o fluidos infectantes.

 

4. Masiva: - Transfusión de sangre infectada por VIH.

- Inyección accidental de más de 1 ml de sangre o fluídos contaminados.

 

- Cualquier exposición parenteral a materiales de laboratorio o de investigación conteniendo virus VIH.

 

 

VI.- PREVENCION POST-EXPOSICION (PEP) (353-365)

 

 

VI.1.- Porqué PEP

Aun no se descubre la cura del SIDA. La prevención continúa siendo la mejor forma de detener esta epidemia. La mejor forma de no contraer el VIH es evitando la exposición en primer lugar: abstenerse sexualmente, tener solo parejas sanas, hacer uso constante del condón, abstenerse de usar drogas inyectables y la esterilización constante del equipo de inyección (353).

 

Recientemente hemos aprendido mucho sobre el tratamiento del VIH y la progresión de la misma. El uso de los inhibidores de la Proteasa en combinación con otros medicamentos para tratar el VIH han sido altamente eficaces reduciendo los niveles de VIH en la sangre y restaurando la salud de muchos pacientes (354).

Para aquellas personas que no están infectadas con el VIH y que se exponen a este virus, es posible que durante las primeras horas o días de haber estado expuestas estas medicinas de alto poder activo logren prevenir la infección con VIH.

En un estudio a trabajadores del sector de salud quedó demostrado que el tratamiento con AZT después de haber estado en contacto con agujas expuestas a sangre infectada con VIH redujo las posibilidades de infección en un 81%. (355,356).

El estudio no fue diseñado para comprobar la eficacia del tratamiento con AZT después de haber estado expuesto lo cual presenta ciertas limitaciones. A partir de numerosas consultas, resultados de estudios, y otros datos el Centro de Prevención y Control de las Enfermedades (CDC por sus siglas en Inglés) para algunos trabajadores del sector salud que accidentalmente han estado expuestos a fluídos corporales infectados con VIH. Si el PEP fue recomendados a trabajadores de la salud lo más lógico es que se tomen en consideración aquellas personas que han estado expuestas por medio del sexo, uso de drogas inyectables, especialmente siendo éstas las formas más comunes de contraer la infección con VIH.

 

VI.2.- Componentes de PEP

 

Aún no existen recomendaciones federales que regulen el uso del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por medio del sexo o uso de drogas inyectables, aunque el CDC estudia actualmente este caso. Actualmente, muchos doctores y clínicas a lo largo Estados Unidos ofrecen el PEP en forma diversa (358). En la mayoría de los casos el PEP aplica dentro de un período de 72 hs. Del posible contacto utilizando una o varios drogas anti-VIH. Este tratamiento dura u período de 4 a 6 semanas.

Antes de implementar el PEP, es necesario determinar cautelosamente el nivel y la frecuencia con la que el paciente se expone al riesgo, al igual que el estado de la pareja del paciente con respecto al VIH. Los pacientes deberán ser informados sobre los posibles efectos negativos y la difícil tarea de cumplir con el medicamento a cabalidad, por lo tanto será necesario ayudarles a crear las estrategias para lograr el cumplimiento de las indicaciones del tratamiento. También pueden formar parte de un programa del PEP la notificación de la pareja del paciente.

Una de las potenciales ventajas que ofrece PEP es la oportunidad de alcanzar y aconsejar personas con alto riesgo de contraer el VIH. Los programas PEP deben incluir un componente de consejería conductual que ayude a los pacientes a encontrar la forma de no exponerse al VIH en el futuro y a manejar el temor de la posible infección. Incluir servicios de referencia a programas de prevención del VIH, de tratamiento por abuso de drogas, y salud mental y física puede contribuir a la resolución de ciertos factores de riesgo que son de vital importancia (359).

Al tener relaciones sexuales sin protección no solo se está exponiendo al riesgo de infección con VIH, sino a otras ETS y a embarazos no planeados. Los programas PEP deben ofrecer pruebas de detección de embarazos y de ETS con su respectivo tratamiento.

Está demostrado que las personas infectadas con algún ETS tienen de 2 a 5 veces más probabilidad de infectarse con VIH que las personas sin ETS. El tratamiento de las ETS es una intervención exitosa para prevenir el VIH.

 

VI.3.- Eficacia de la Prevención Post-Exposición

 

Nadie está seguro. La idea de prevenir la infección por medio de poderosas drogas anti- HIV hace sentido biológicamente hablando, aunque algunas personas opinan que el estudio del AZT y el personal de salud es inconcluso y que no se han realizado estudios del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por uso de drogas inyectables, o contacto sexual. La potencia de las nuevas drogas anti-HIV es sorprendente, y es sorprendente hasta que se demuestre lo contrario, razón demás para ofrecer el PEP después de haber estado expuesto a una enfermedad que puede ocasionar la muerte (359).

 

VI.4.- Desventajas

 

Uno de los temores del PEP es que las personas retornen a las prácticas riesgosas si estos asumen que el PEP va a prevenir la infección. Hay evidencias de que los avances en el tratamiento del VIH, incluyendo el PEP, pueden estar ya aumentando el índice de sexo sin protección en los EE.UU. (361). Por ejemplo, las tasas de gonorrea en hombres que tienen sexo con otros hombres se han elevado por primera vez desde comienzos de los 1980’s. (362).

Otro de los temores es que el uso indebido de las terapias con PEP ocasione que las personas desarrollen un tipo de VIH más resistente a estas medicinas. Si la terapia no tiene éxito y la persona desarrolla este virus más resistente, es posible que los nuevos tratamientos no funcionen para esta persona. Esto no solo no puede ocurrir con la terapia del PEP, sino que con otro cualquier otro tratamiento de combinación de terapias.

Seguir este régimen puede a ser a su vez complicado y prohibido por su costo. Las medicinas necesitan ser ingeridas a horas específicas y con mucha regularidad. Cerca de un tercio de los trabajadores de la salud que recibieron el PEP no pudieron cumplir con el régimen por lo difícil que resulta seguirlo. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser severos y debilitantes y se desconocen los efectos a largo plazo.

Una dosis típica de cuatro semanas puede tener un alto costo incluyendo el medicamento, pruebas de sangre y las visitas a la clínica.

Recetar el PEP puede ser una decisión muy complicada para los doctores y debe hacerse de acuerdo a cada caso. Muchos opinan que un buen candidato para el PEP es aquella persona que haya estado expuesta al sexo sin protección o que haya compartido jeringas con una pareja VIH +. Sin embargo a muchas personas les preocupa que proveer repetidamente el PEP a personas que repiten conductas de alto riesgo puede dar licencia a las prácticas riesgosas, o resultar en intoxicación por las medicinas.

 

 

VI.5.- Programas

 

San Francisco, CA recién implementó un proyecto para determinar que tan seguro y factible es el PEP. Este estudio ofrece consejería conductual intensiva, pruebas de detección del VIH y medicinas anti-VIH a personas que hayan estado expuestas al VIH dentro de un período de 72 horas. El proyecto no determinará si los participantes cumplen o no con los tratamientos, si presentan efectos secundarios significantes y si estos cambian su comportamiento de alto riesgo después de haber estado expuestos (362).

En el ámbito internacional, muchos países han implementado el PEP. En Francia, el Secretario de salud anunció en Agosto de 1997 que el PEP estará a disposición de todas aquellas personas que accidentalmente hayan estado expuestas al VIH por razón ocupacional, sexual o por inyección. En Londres, Inglaterra el PEP está disponible a través de las clínicas y médicos privados. En Canadá el PEP está disponible en las salas de emergencia para aquellos pacientes que hayan estado posiblemente expuestos.

 

VI.6.- Ayuda que brinda la Prevención Post-Exposición

 

El PEP puede ayudar a reforzar las labores de prevención al servir de puente entre la prevención y el tratamiento, similar a lo que hace la prevención de las ETS.

Tradicionalmente la prevención de las ETS ha incluído educación, pruebas de detección, notificación de pareja y seguimiento. En San Francisco, uno de los programas del PEP está localizado en una clínica de ETS. Muchas personas han abogado por la integración del VIH y las ETS en labores de prevención. El PEP lleva ese rumbo.

Nadie espera que el PEP sea 100% eficaz. Hasta hoy, dentro de lo que es prevención no existe un instrumento capaz de garantizar un 100% de efectividad ante cualquier condición médica así sea cáncer, embarazos o VIH. La mejor forma de prevención requiere "una miríada de intervenciones imperfectas de efectividad acumulativa" (364).

Un programa de prevención completo, utiliza muchos elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de personas posibles. PEP ofrece la oportunidad de ampliar la extensa gama de actividades de prevención, ampliando así la posibilidad de salvar vidas.

 

VI.7.- Profilaxis Post Exposición Laboral (366-377)

 

El personal de salud sufre un accidente laboral cuando toma contacto con sangre o fluídos corporales de una persona infectada con el VIH o sospechoso de estarlo, a través de una solución de continuidad (pinchazo, herida cortante, o piel lesionada), o contacto con mucosas. Todos los casos de seroconversión Pos-Exposición laboral documentados en el mundo se produjeron con sangre y no con otro fluido.

Según la naturaleza de la exposición como ya mencionamos en el apartado Categorías de Exposición se distinguen cuatro categorías de riesgo para adquirir la infección VIH:

1. Dudosa, 2) Probable, 3) Definida y 4)Masiva.

 

Se indica quimioprofilaxis en las situaciones 3) y 4).

Además hay que considerar al paciente fuente del accidente (situación clínica, carga viral). Es más riesgoso el accidente con un enfermo en fase terminal o que cursa una primoinfeccion, en quienes la Carga Viral suele ser elevada. También implica mayor riesgo al pinchazo hecho con una aguja gruesa, hueca, llena de sangre, que con una aguja fina usada para infiltración de tejidos blandos. No es el mismo el riesgo cuando la herida del accidentado es profunda, que si se trata de una erosión superficial que no sangró.

Si resolvió realizar quimioprofilaxis se recomienda una Triterapia con antiretrovirales, prefiriéndose los que el caso fuente no tomó. La quimioprofilaxis debe comenzarse precozmente, antes de las 6 horas del accidente seleccionándose drogas potentes y de mejor tolerancia. Aunque se acepta iniciar con la quimioprofilaxis hasta 48 horas después del accidente los resultados no serían los mismos. Además de la utilización de quimioprofilaxis el accidentado debe recibir consejería sobre el uso de medidas de barrera (preservativo)con su pareja sexual durante el período de 6 meses.

Cuando no se conoce el estado serológico del enfermo, se le debe plantear la necesidad de practicar el estadio serológico. Como el resultado del mismo suele demorar mas de 4 horas, si hay sospechas de que pueda estar infectado por el VIH, debe iniciarse la profilaxis en el accidentado, la que luego será suspendida o proseguida según los resultados obtenidos.

Al accidentado se le practica la investigación de Anticuerpos anti-VIH inmediatamente al accidente y luego se repite a los tres y seis meses. Conjuntamente se hacen determinaciones del VIH por PCR.

 

 

VII.- DROGAS DISPONIBLES EN NUESTRO MEDIO (366-377)

 

 

Pertenecen a tres familias:

 

a) Inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Zidovudina (ZDV),

zalcitabina (ddC), Didanosina (ddI), lamivudina(3 TC) y Stavudina (d4T).

b) Inhibidores de las proteasas (IP): Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir.

c) Inhibidores no nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR ) : Nevirapine.

 

Las dosis, efectos y presentaciones se observan en el siguiente cuadro:

 

Tabla 12 .- Drogas Antirretrovirales

 
 

FARMACO	PRESENTACION	DOSIS	TOXICIDAD
Zidovudina (AZT)	Cápsulas 100 mg. Solución Oral 200mg Ivinfusión 10mg.ml	300 a 600mg.día en 2 o 3 tomas	Medular Hepática
Didanosina (ddI)	Tabletas de 100 mg	250 a 600 mg.día según peso en 2 o 3 tomas	Neuropatía periférica Pancreatitis Diarrea
Zalcitabina (ddC)	Comprimido 0,75mg	1,125 a 2,250 mg.día en 2 o 3 tomas	Neuropatía periférica Pancreatitis Ulceras Orales
Lamivudine (3TC)	60 comp. de 150 mg. Soluc. Oral 240 cc.	300 mg.día en 2 tomas.	Buena tolerancia.
Nevirapine	100 comp. de 200 mg	200mg.día 1ª. Semana 400mg.día en 2 tomas	Rush cutáneo
Stavudina (d4T)		40 a 80 mg.día en 2 tomas	Neuropatía periférica
Saquinavir	Comprimidos de 200 mg	1800 mg.día en 3 tomas	Alteraciones digestivas Cefaleas
Ritonavir	84cápsulas de 100mg Solución oral de 80 cc.	1200 mg.día en 2 tomas	Alterac. Digestivas Parestesias Peribucal Alterac.del gusto.
Indinavir	Cápsulas de 400 mg	2400 mg.día en 3 tomas	Aumento de transaminasas Litiasis renal
Nelfinavir		2250 mg en 3 tomas	Diarrea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII.1.- Drogas a seleccionar (366-377)

Se seleccionarán las drogas más potentes, con actividad en distintas líneas celulares, que penetren al SNC, que tengan efecto sinérgico o aditivo, distintos patrones de resistencia, que no limiten acciones terapéuticas futuras, con potenciales efectos tóxicos diferentes, de buena tolerancia, fáciles de administrar, que no interfieran con medicaciones que tome el enfermo por otras patologías asociadas, y de menor coste. Esto exige una elección cuidadosamente individualizada para cada paciente, que no genere rechazo.

Lo que se busca es la supresión completa de la replicación viral, para alcanzar valores indetectables de la carga viral. Aunque cualquier reducción significativa de la Carga Viral es beneficiosa para el enfermo, el riesgo de la supresión incompleta del virus es la selección de cepas resistentes lo que conduce a un posterior fracaso terapéutico.

Para lograr el fin deseado la triple asociación es más potente que la doble, obteniéndose niveles indetectables de carga virales por tiempo prolongado combinando dos Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa con una tercera droga ( un Inhibidor de las Proteasas, un Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa, otro Inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa) o con dos Inhibidores de las Proteasas.

En los pacientes con alta carga viral o bajo nivel de CD4. La posibilidad de alcanzar niveles indetectables de carga viral es menor.

 

La mejor eficacia de la terapia combinada con relación a la monoterapia se relaciona con:

 

- mayor y más sostenido descenso de la carga viral.

- mayor ascenso de linfocitos CD 4

- retardo en la aparición de síntomas

- mejor calidad de vida

- retardo en la aparición de resistencias.

 

 

Por otro lado las limitaciones para el empleo de las drogas antirretrovirales se debe a:

 

• el prolongado tiempo de administración
• las intolerancias que conducen a la interrupción o la toma irregular
• los potenciales efectos tóxicos
• las interacciones con drogas que el enfermo deba tomar por complicaciones de su infección u otras enfermedades
• el elevado costo.

 

 

VII.2.- Plan Terapéutico

 

 

Se recomienda un plan agresivo para suprimir completamente el virus en etapas tempranas cuando la población es homogénea y con el propósito de que la colonización celular sea mínima. Se prefiere la Triterapia.

 

VII.3.- Controles necesarios

 

 

Las personas que reciben antirretrovirales serán controladas en dos sentidos:

1. Eficacia del plan adoptado: el cambio en la carga viral a las 8 a 12 semanas del inicio del tratamiento es el mejor marcador del efecto terapéutico. Si no se obtuvo un descenso significativo (más del 0,5 log) de la carga viral, la terapéutica se considera ineficaz, debiendo investigarse sus motivos para decidir o no el cambio de la misma luego de una segunda medida que confirme sus valores.
2. Efectos tóxicos: todas las drogas tienen efectos secundarios y tóxicos los que deben ser controlados con estudios clínicos y de laboratorio: hemograma, funcional hepático, amilasemia.

 

 

VII.4.- Cambio de Drogas

 

Con el tiempo todas las drogas pierden eficacia y todas pueden ocasionar acciones tóxicas y/o colaterales.

Estos dos motivos son los que determinan la necesidad del cambio.

El fracaso terapéutico se mide por los marcadores de progresividad de la infección VIH. Por eso todo enfermo en tratamiento con antirretrovirales debe ser controlado clínicamente en forma periódica y monitorizado sus niveles de linfocitos CD4 y carga viral.

Si el cambio está determinado por toxicidad, la droga a sustituir debe ser similar en potencia y modo de acción, pero con distinto patrón de toxicidad.

Si la decisión del cambio se relaciona con la pérdida de eficacia del plan terapéutico, deberán cambiarse todas o la mayor parte de las drogas, seleccionando aquellas que no tengan patrones de resistencia cruzadas con las anteriores. En pacientes con antecedentes de haber tomado antirretrovirales resulta inadecuado indicar una terapia con dos nucleósidos. Si el plan anterior consistió en dos nucleósidos puede obtenerse beneficio con dos nuevos agentes si uno de ellos es muy potente como un Inhibidor de la proteasa.

 

VII.5.- Drogas a emplear (220)

• Tienen indicación de tratamiento quimioterápico los accidentes de las categorías definida y masiva
• Esta debe comenzar idealmente antes de las 2 horas de producido el accidente y hasta un máximo de 6 horas. En todos los centros asistenciales debe haber disponibilidad permanente de un Kit de emergencia con las drogas a administrar ya que debido a los plazos el tratamiento debe ser iniciado en el lugar del accidente.
• También se admite el inicio del tratamiento hasta las 24-48 horas de ocurrido el accidente. En este caso se plantea que debe haberse producido la transmisión, el tratamiento atenuaría el curso evolutivo de la infección.
• Se realizará triple plan con 2 inhibidores de la Transcriptasa reversa y un Inhibidor de Proteinasa por un lapso de 6 semanas de acuerdo al siguiente esquema:

AZT 600 MG/DIA EN 2 O 3 TOMAS + UNA DE LAS DROGAS DE LA LISTA A + UNA DE LAS DROGAS DE LA LISTA B.  

LISTA A	LISTA B
3TC 300 MG/DIA EN 2 TOMAS	RITONAVIR 1,2 GR/DIA EN 2 TOMAS
ddI 400 MG/DIA EN 2 TOMAS	INDINAVIR 2,4 GR/DIA EN 3 TOMAS
ddC 2,25 MG/DIA EN 3 TOMAS	SAQUINAVIR 1,8 GR/DIA EN 3 TOMAS
NEVIRAPINA

 

 

 

VII.6.- Uso de Antirretrovirales (181)

 

Hasta recientemente, en que ha sido registrada la ddI, la única profilaxis que podía realizarse era mediante la administración de ZDV, que ha demostrado un efecto antirretroviral importante, tanto in vitro como in vivo, por lo que se recomienda como profilaxis en el caso de accidentes, aun cuando como es bien conocido, con efecto secundarios de cierta importancia, tales como náuseas, colores de cabeza y otros síntomas similares a la gripe, al comienzo de la terapéutica, desapareciendo posteriormente.

 

Otros efectos tóxicos más importantes son los de tipo hematológico, los cuales se presentan con mayor frecuencia en personas con infección por VIH avanzada, siendo poco frecuente en personas con infección por VIH avanzada, siendo poco frecuentes durante las primeras 4-6 semanas de tratamiento con ZDV, que es lo que se recomienda en caso de accidente.

 

Pasemos ahora a describir algunos datos experimentales que existen sobre la administración de ZDV tras una infección por retrovirus:

 

• La viremia puede ser suprimida si la ZDV se administra en las primeras cuatro horas después de inoculación del virus de la leucemia murina de Rauscher y, administrado en el plazo de una hora a gatos infectados con el virus de la leucemia felina también la previene. No obstante, conviene mencionar que ninguno de estos estudios comprueba prevención de una posible infección.
• Recientemente Morrey y cols describen que el tratamiento temprano con ZDV prevendría la enfermedad producida por el virus de la leucemia de Friend en ratones, pero no el establecimiento de infecciones persistentes.

 

No existen datos en especie humana que hayan mostrado su eficacia tras exposición accidental al VIH. De hecho, el bajo riesgo de transmisión de VIH tras exposición accidental al VIH hace muy dificil obtener datos sobre la eficacia de la ZDV debido al gran tamaño de muestra que sería necesario para tener un resultado con significación estadística. Por otra parte, varios autores han documentado casos de fallo de la profilaxis con este medicamento, en dos ocasiones, a pesar de haber iniciado el tratamiento dentro de una hora de la exposición.

 

En el momento actual, a pesar de la falta de datos con respeto a su eficacia debemos seguir recomendándola, dado que hasta la aparición de la di. ha sido la única posibilidad de quimioprofilaxis. Lo que sí debe tenerse en cuenta es comenzar su administración antes posible, en las primeras horas post-exposición, preferiblemente dentro de la primera hora para lo cual debería tenerse un pequeño stock del producto en los sitios donde sea probable que ocurran este tipo de accidentes.

 

Uno de los problemas relacionados con los fallos de la profilaxis de ZDV en los casos de accidente es la aparición de cepas resistentes a este antirretroviral, fenómeno creciente en los países donde se puede considerar que todo los pacientes están tratados.

 

Recientemente López Galindez y cols han descrito un método por el que se puede detectar con rapidez las mutaciones, como la asociada a resistencia a ADV situada en la posición 215 del gen de transriptasa inversa. Este método se basa en la caracterización genética mediante el uso de mismatches.

 

Puede considerarse que le uso de los que podíamos denominar "antivirgramas" se hará cada vez más imprescindible en el tratamiento farmacológico de los pacientes, a medida que aumente la disponibilidad práctica de compuesto antiretrovirales.

 

VIII.- ASPECTOS MEDICO-LEGALES DEL SIDA (378)

 

VIII.1.-Introducción

 

La prestación de servicios clínicos a pacientes portadores de anticuerpos anti-VIH y enfermos de SIDA ha repercutido en la actividad de los profesionales sanitarios y en la metodología asistencial de los hospitales, generando una variada y compleja problemática médico-legal con implicaciones de distinto tipo y rango de responsabilidad: jurídica, ética, sociosanitaria, y clínico-asistencial.

Asimismo, sus circunstancias etiopatogénicas, características clínicas y consecuencias personales han condicionado la reactualización del pretérito concepto y término médico social de enfermedad secreta, probablemente en sus términos mas peyorativos, lo que en conjunto ha facilitado la estigmatización social de facto, en estos enfermos y el potencial riesgo de su también discriminación clínico-asistencial. En relación con estos condicionantes, los pacientes soportan, además de los perjuicios somáticos y funcionales causados por el efecto patógeno del VIH, un daño moral suplementario por el potencial deterioro de su imagen personal y social, que con criterios médico-legales justifica las exigencias de confidencialidad clínica y asistencial más estrictas y la especial sensibilidad de los pacientes al respecto.

Por otra parte, el potencial, aunque remoto, riesgo de contagio y/o transmisión de la enfermedad a otros usuarios de la sanidad y/o profesionales sanitarios, con ocasión de la praxis clínico-terapéutica, comporta circunstacias objetivas de génesis de situaciones asistenciales críticas, por compromiso de competencias y de intereses entre derechos del paciente y de seguridad clínico-asistencial.

Todo ello contribuye a que esta enfermedad infecciosa constituya para todos los implicados en la asistencia sanitaria , pacientes profesionales, e instituciones, un factor de riesgo de contenciosos judiciales y laborales y una disfunción sistemática de la atención sanitaria, que fundamentalmente convergen en conceptos medico-legales de: deber de asistencia en pacientes con SIDA, protección del personal sanitario y responsabilidad de profesionales e instituciones sanitarias, por la potencial transmisión de anticuerpos antiHIV durante la praxis asistencial.

 

VIII.2.-Conducta Médico-Legal Recomendada

 

VIII.2.1 - Deber de asistencia

 

En términos sociosanitarios a este tipo de pacientes se les reconoce, igual que a todos los enfermos, el derecho a la asistencia clínica necesaria y apropiada a su afección, lo cual con criterios médicos legales, comporta la obligación de prestación de estos cuidados por el personal sanitario, como un deber profesional propio de su actividad clínica.

En relación con ello, no es legítima la negativa a la asistencia, aunque potencialmente entrañe riesgo de contagio para el sanitario, ya que en principio el concepto de deber profesional incluye la aceptación intrínseca del riesgo natural y ordinario que al respecto toda actividad clínica implica. Consecuentemente, cualquier forma de negativa y/o impedimento a la asistencia de este tipo de pacientes en términos de responsabilidad deontológica y jurídica puede significar omisión del deber profesional y/u omisión del deber del socorro.

Conforme con estos criterios, en términos médico-legales y éticos ortodoxos, dicha actitud de negativa a la asistencia sólo sería justificable cuando, por razones clínicas, suficientemente fundamentadas científicamente, se verificara la no necesidad sanitaria de aplicación de un determinado procedimiento clínico-diagnóstico o terapéutico, lo que en definitiva no se diferencia de la habitual exigencia médico –legal, de la correcta indicación de toda alternativa terapéutica ante cualquier proceso patológico.

En igual sentido y criterio médico-legal, sólo sería admisible la elección de una alternativa clínico-terapéutica conservadora en lugar de cruenta cuando clínicamente pudieran evaluarse expectativas de resultados similares y/o proporcionalmente adecuadas con menor riesgo, que para el paciente y el estamento sanitario actuante puedan suponer los procedimientos no quirúrgicos. A este respecto, no sería legítima la elección de un determinado procedimiento terapéutico basada en actitudes proteccionistas del personal sanitario, aunque clínicamente también pudiera estar genéricamente indicada, pero sin ser lo bastante idónea para el problema clínico en cuestión y/o la eficacia terapéutica previsible, según los protocolos clínicos ordinarios.

 

 

 

VIII.2.2.-Adopción de medidas de prevención y protección de contagio

Al igual que en los demás enfermos infectocontagiosos, la prestación de cuidados sanitarios, además de la asistencia clínica del paciente con SIDA, condiciona la necesidad de adoptar las medidas oportunas para evitar la transmisión de anticuerpos antiVIH a otros usuarios de la sanidad y del personal clínico y técnico, que integradamente dispensa la asistencia.

Con criterios médico-legales, la disponibilidad y utilización de estas medidas preventivas constituyen tanto un deber como un derecho, de todos y para todos entre sí, de los estamentos involucrados en el sistema y proceso asistencial, que en términos ortodoxos deben ejercerse interactiva y equilibradamente, para conseguir la necesaria seguridad clínico-laboral y clínico-asistencial, pero sin detrimento del paciente.

En este sentido, el incumplimiento de las medidas que conciernen particularmente a cada uno de los integrantes del proceso asistencial, enfermos, sanitarios e instituciones, comporta riesgo de responsabilidad ética y jurídica, en circunstancias de transmisión de anticuerpos, por negligencia y/o imprudencia sanitaria y/o profesional.

Con respecto a esta confluencia de derechos y responsabilidades, pueden configurarse las pautas médico-legales que se describen a continuación en relación con la protección de los pacientes y del personal sanitario.

 

 

VIII.2.3.- Protección del usuario de servicios clínicos:

 

La adopción de medidas clínico-preventivas en pacientes que conjunta o sucesivamente reciben atención sanitaria con enfermos de SIDA en régimen de hospitalización es de obligado cumplimiento para todos los sanitarios y de especial relevancia para los profesionales que, en razón de su especialidad y/o actividad asistencial, utilicen instrumental clínico cruento de multiuso y procedimientos de hemoterapia. Al respecto no sólo es necesaria cumplimentar las medidas normativas por la administración sanitaria, sino también aquellas que científicamente puedan estar protocolizadas, para fines y/o procedimientos clínico-asistenciales específicos.

Asimismo son de obligado cumplimiento para el paciente de SIDA las medidas que con estos fines de prevención, sanitariamente le sean en régimen de hospitalización o ambulatoriamente, aunque no es legítimo que la pauta establecida pueda suponer su discriminación y/o estigmatización clínica, con respecto al resto de los enfermos y/o método asistencial ordinario en patologías infecciosas. La no-observancia recalcitrante de dichas medidas posibilita a los facultativos y/o instituciones a adoptar actitudes de alta voluntaria.

En el supuesto de profesionales sanitarios portadores de anticuerpos anti-VIH, por su condición de clínicos y por la posibilidad objetiva de transmisión a través de actividades asistenciales de riesgo conocido, resulta médico-legalmente incrementadas las exigencias de observancia de las medidas de prevención específicamente correlacionables con las tareas clínicas que desarrolle y riesgo de transmisión de los procedimientos clínicos que practique, y de cuya inobservancia pudieran derivarse responsabilidades éticas y legales objetivas, agravadas por su condición de sanitario. En estas circunstancias personales, con criterios médico-legales no son justificables por parte de la sociedad y/o el usuario exigencias de identificación de la condición de portador del sanitario que presta cuidados clínicos, por ampararles idéntico derecho de confidencialidad que al común de los pacientes SIDA.

 

VIII.2.4.- Protección de Personal Sanitario

 

Disponibilidad de medios de protección: Aunque el riesgo de contagio puede ser clínico-estadísticamente remoto, con criterios de seguridad clínico-laboral, en términos médico-legales deben adoptarse rutinariamente las medidas de prevención estipuladas en los protocolos asistenciales y técnicos, lo que en conjunto supone para las instituciones sanitarias la obligación de facilitación de estos medios y medidas, así como el derecho de los profesionales clínicos y técnicos sanitarios a demandar laboralmente su facilitación.

En este sentido, en términos médico-legales y laborales genéricamente se admite que la carencia y/o no disponibilidad de dichos medios quiebra la inexcusable obligación de asistencia por deber profesional de auxilio sanitario y el propiamente laborocontractual, si la actividad clínico-asistencial en situación de tal carencia supone un riesgo personal objetivo de similares características al que se trata de remediar, lo que en términos coloquiales significa que la obligación del deber profesional no alcanza a exigir al sanitario la condición de héroe o mártir.

Igualmente, a este respecto se admite, con criterios médico-legales estrictos, restricción proporcional dl nivel de exigencia del deber profesional, en supuestos de seguridad personal límite, por circunstancias d no disponibilidad de los medios especialmente recomendados, para procedimientos clínicos de elevado riesgo de contagio y que no tuvieran una finalidad terapéutica y/o asistencial ineludible. En estas circunstancias, la desproporción entre riegos y beneficio clínico lógicamente atenúa el nivel de exigencias profesionales al sanitario. Asimismo, y por los mismos criterios, sería justificable, ante opciones terapéuticas de igual eficacia clínica, optar por la de mayor seguridad para el profesional en situaciones y procesos clínicos de potencial riesgo objetivo de contagio.

 

Pauta de protección ordinaria: Dado que los fluídos y productos biológicos del enfermo con SIDA potencialmente pueden en ocasiones actuar como agentes transmisores del VIH, con criterios médico-legales es lícito posibilitar la identificación de este potencial riesgo para el personal sanitario, técnico y auxiliar clínico, que obligadamente debe manipularlo.

Con esta finalidad, resulta lógicamente justificable la señalización de los recipientes y los contenedores de dichos productos, de forma sólo perceptible y comprensible para los profesionales integrantes del proceso y de procedimiento asistencial correlacionable con el enfermo. Por el contrario, no es lícito que, por razones de hiperprotección personal no justificable clínicamente, se etiqueten dichas muestras con distintivos llamativos y/o en forma atípica a las señalizaciones ordinarias de muestras de los otros tipos de enfermos, así como tampoco adoptar actitudes preventivas extraordinarias y diferentes a los restantes pacientes, y mucho menos en presencia de personas no involucradas en el proceso asistencial.

 

Compensación por Riesgo Laboral de los Sanitarios: En circunstancias de transmisión de anticuerpos anti-VIH por mecanismo y relación causal (probada) con la actividad sanitaria, al no estar legalmente admitida e incluida en el listado de enfermedades profesionales propias de la actividad sanitaria, sólo podría ser potencialmente tipificable como accidente de trabajo y, en concepto de ello, ser indemnizable luego del oportuno expediente administrativo o sentencia favorable de la jurisdicción social. En relación con la potencial potencialidad de compensación económica en concepto de peligrosidad laboral del profesional sanitario, en términos médico-legales y laborales ortodoxos resulta difícilmente asumible por la difícil consideración y delimitación de otros potenciales riesgos de la actividad sanitaria, ya que por sus características asistenciales implícitamente son asumidos genéricamente como riesgo propio e inherente a la profesión sanitaria.

 

 

VIII.3 – Normalización clínico-asistencial del paciente con SIDA

 

El criterio de normalización asistencial condiciona médico-legalmente la no discriminación clínica ni personal del enfermo con SIDA en relación con la prestación de cuidados sanitarios y clínico-terapéuticos, garantías de sus derechos que como pacientes normativamente le son reconocidas (ley de sanidad, códigos deontológicos, organismos internacionales) y en las exigencias de asumir los deberes genéricos que como pacientes también están regulados en dichas normas, así como su particular compromiso personal en la cumplimentación de las pautas sanitarias y/o clínico-asistencial que sean pertinentes para la enfermedad infecciosa que padece.

La cobertura de estos condicionantes puede ser causa de distintas situaciones asistenciales críticas por conflicto de intereses y contraposición de derechos, que en la praxis profesional deben resolverse con un proceder ordinario según los siguientes criterios médico-legales expuestos a continuación.

 

Pauta de no-discriminación asistencial: La no-discriminación personal, ni marginación clínico-asistencial del enfermo con SIDA, en relación con los procedimientos sistemáticos ordinarios de cualquier otro tipo de enfermedad infecciosa, determina la no-adopción de medidas de aislamiento asistencial, ni de actitudes de hiperprotección de los restantes pacientes y del personal sanitario, no justificable clínicamente.

El alcance de la asistencia y la prestación de cuidados clínicos comprenderá las medidas terapéuticas que en cada situación personal y/o período evolutivo de la enfermedad sean clínicamente aconsejables según los parámetros establecidos al efecto, en protocolos terapéuticos y/o programas sanitarios- asistenciales, establecido científica y/o administrativamente, estando obligados profesionalmente los sanitarios y las instituciones clínicas a respetar la libre decisión y autodeterminación del paciente, en cuanto al tipo y las formas de cuidados sanitarios que considere recibir.

Al igual que en cualquier otro proceso asistencial se reconoce el pleno derecho del paciente a su libre decisión y/o autodeterminación para admitir y consentir el procedimiento clínico-terapéutico propuesto, así como específicamente para la decisión d asistencia ambulatoria o mediante hospitalización, debiéndose ordinariamente asumir para esta última situación la condición de ingreso voluntario, salvo en circunstancias extraordinarias en que, por repercusiones sico-patológicas propias de la enfermedad de SIDA y/o de otro proceso psiquiátrico clínicamente coincidente, por criterios médico-legales de pérdida personal de capacidad civil para prestar el consentimiento con validez jurídica, se deba recurrir al sistema legal vigente para este tipo de ingresos voluntarios. Fuera de esta circunstancia en ninguna forma (intereses familiares, sociales, etc. ), ni los profesionales ni las instituciones pueden asumir el riesgo médico-legal que pudiere derivarse de un ingreso hospitalario en contra de la voluntad del paciente sin respetar la normativa judicial al efecto, ya que de hecho supondría aparte de una coacción personal, un internamiento hospitalario con fines de aislamiento sanitario, procedimiento asistencial no legitimado por la administración sanitaria a este tipo de enfermedad infecciosa.

La utilización del enfermo con SIDA en programas de investigación clínica y/o farmacológica debe ajustarse con el máximo rigor a las pautas reguladas para esta actividad médica, a los protocolos establecidos por las comisiones hospitalarias de ética e investigación clínica y normativas generales al efecto y, explícitamente, a la libre decisión del enfermo a ser incluído en los respectivos grupos de muestra, con pleno conocimiento y aceptación personal de los fines, alcance y previsibilidad de beneficios sanitarios, generales y particulares que pueden derivarse.

En ningún caso es legítimo promover la colaboración del paciente, condicionando directa o indirectamente su mayor disponibilidad de medios asistenciales y/o favorecerla de su natural interés de obtener resultados terapéuticos eficaces, que según las formas y los modos de ofrecimiento personal puede constituir médico-legalmente un colaboracionismo atípico e ilegítimo.

 

Confidencialidad clínico-asistencial : El criterio de confidencialidad clínica comporta, en términos médico-legales, promover asistencialmente el anonimato del paciente, salvaguardar su derecho de imagen e intimidad personal y cumplimentar las exigencias éticas del secreto profesional, propias de la actividad sanitaria. De manera conjunta e interrelacionada, esta actitud confidencial confluye y obliga tanto a las instituciones sanitarias como a los facultativos, y condiciona la reserva de información sobre la identidad del paciente, su asistencia clínica y estancia hospitalaria.

En circunstancias de pacientes con SIDA, los parámetros de confidencialidad comprenden tanto la no divulgación de datos clínicos, personales, y prestación de servicios sanitarios, como la no distinción clínico asistencial de los restantes usuarios d la sanidad, que por sus características y/o falta de discreción posibiliten la identificación de paciente y/o su enfermedad.

 

VIII.4.- Problemas Sociales y Legales (181)

 

Ya Tucídides, al describir la gran peste de Atenas en el 430 antes de Cristo, comentaba que las pestes producen no sólo la difusión de la enfermedad más allá de las posibilidades de su control médico, sino además y posiblemente por ello, una alteración del orden social (181).

Como consecuencia el Estado fue interviniendo a lo largo de la Historia, implantando regulaciones tales como el aislamiento o la cuarentena que se pensaba que podía ayudar a controlar las epidemias. Así pues la repercusión social de la enfermedad más allá de ámbito estrictamente sanitario no es nueva, ni tampoco que los agentes sociales realicen tomas de posición en torno a ella.

 

En el Reino Unido, los tribunales han apoyado el mantenimiento del principio de confidencialidad cuando se trataba de médicos infectados por VIH. También en este país el Consejo General Médico mantiene que no es ético pues por parte de un médico que conoce que está infectado por VIH, poder a los pacientes en riesgo por fallo en buscar provisión de Consejo apropiado o al actuar por encima de él, tras que se le provea, y que se necesita más educación con especial énfasis en la rareza de la transmisión yatrogénica.

 

En Alemania la declaración conjunta del Ministerio Federal de Salud, Familia y Juventud y de la Asociación Médica Alemana recomienda que los médicos o dentistas que hayan tenido o tengan un riesgo de haberse infectado por VIH se realicen la prueba, y que los médicos y dentistas infectados por VIH no lleven a cabo procedimientos invasivos pudiendo seguir realizando otros procedimientos por este retrovirus sin reserva alguna evitando la discriminación. Asimismo, considera que las sociedades de especialidades deberán decidir, sobre la base de la experiencia hasta que nivel los procedimientos invasivos que llevan riesgo de autolesión pueden ser fuente de infección.

 

Por su parte, en Francia, el Ministerio Delegado de la Salud no es partidario de restringir la actuación de los médicos y dentistas, y otro personal sanitario que pudiera estar infectado siempre que no haya una evidencia científica suficiente al respecto, según se manifestó en la reunión abierta sobre riesgo de transmisión de patógenos de transmisión sanguínea a pacientes durante procedimientos invasivos la cual se celebro en Atlanta, EE.UU., el pasado 21 y 22 de febrero de 1991, organizada por los CDC.

 

Sin embargo, en EE.UU., se ha producido una notable confusión que está saltando del terreno social técnico, revirtiendo, a su vez sobre el primero de ellos. A continuación se exponen varias situaciones que pueden ser ilustrativas.

 

• El Departamento de Salud del Estado de Nueva York propuso en octubre de 1991, en desacuerdo con las guías federales de los CDC permitir que los profesionales, que proveen atención realizaran su actividad profesional sin informar a los pacientes sobre su estado serológico. Esta propuesta de política sanitaria, que tuvo audiencia pública el 4 de noviembre de 1991 tras 30 días habilitados para la recepción de comentarios incluye, como puntos fundamentales, recomendar intensamente al personal de salud que se realicen las pruebas de detección de VIH sobre bases de voluntariedad y sin miedo a la discriminación, no admitir que la infección por este Retrovirus pueda significar una limitación de los deberes profesionales del personal de atención de salud infectado, y recomendar a todo el personal de salud mejorar su entrenamiento en control de infecciones como parte de la calificación para obtener la licencia así como establecer paneles de revisión que evalúen en personal de atención de salud infectado, antes de recomendar restricciones a sus prácticas profesionales.

 

De otra parte el gobernador del Estado de Illinois firmó en octubre de 1991, una ley sobre notificación de VIH por la cual los profesionales de atención de salud serán informados si uno de sus pacientes está infectado por VIH y los pacientes recibirán notificación e que pueden estar en riesgo si están sujetos a procedimientos invasivos a realizar por un profesional de atención de salud infectado por VIH o enfermo de SIDA. Esta ley requiere también de personal de atención de salud infectado por VIH usar las precauciones recomendadas por los CDC o notificarse al departamento e Regulación del Estado. Queda pendiente el problema asociado a un colectivo de 208 médicos, dentista y personal de enfermería seropositivo a VIH (no se sabe si los pacientes atendidos por persona de este colectivo serán buscados y contactados para recomendarles la realización de la prueba de detección de anticuerpos anti – VIH).

 

Asimismo un juez federal del Distrito Este del Estado de Missouri consideró ajustado a derecho la interdicción realizada por la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Washington situada en este Estado en San Luis, sobre un estudiante de tercer año infectado por VIH, basado en el asunto Bergalis (uno de los cinco casos de probable transmisión de dentista a paciente en Florida, anteriormente mencionado) y en la decisión de la Corte Suprema, en el caso 1113 "Airline" (1987), de que "una persona que posea un riesgo significado de transmitir una enfermedad infecciosa no deber ser calificado para su trabajo si acomodaciones razonables no eliminan ese riesgo.

 

Por su lado el Gobernador de California ha vetado una ley aprobada por la Cámara Legislativa de su Estado, por la que se protegía a trabajadores homosexuales infectados por VIH. Ello podría tener alguna repercusión sobre los trabajadores de salud infectados.

 

Dentro de este clima de confusión, miedo, y no racionalidad científica, se enmarca también la realización de una búsqueda de pacientes (más de 400) atendidos por un dentista de Nashville, Estado de Tenesse, que murió de SIDA. Tras la recomendación de que acudieran a que se realizara la prueba de detección de anticuerpos anti-VIH confidencialmente, ninguno de ellos (199 de 256) que fueron atendidos entre 1986 y 1987 y que aceptaron el ofrecimiento de hacerse la prueba) resultó ser positivo.

 

Por otro lado, existe el problema de definir científica y legalmente cuales son los procedimientos invasivos con riesgo de exposición. Inicialmente, los CDC, de EE.UU., distinguieron estos procedimientos, de otros procedimientos invasivos, definiéndolos como aquellos los que se reconoce un riesgo de una herida percutánea de personal de atención de salud y, que si tal riesgo ocurre, la sangre del personal de atención de salud puede contactar la cavidad del cuerpo del paciente, tejidos sub cutáneos y o membranas mucosas. Al mismo tiempo recomendaron que el personal de atención de salud que realiza este tipo de procedimientos debe reconocer su situación con respecto a VIH. Estas recomendaciones suscitaron gran polémica entre los miembros de muchas asociaciones profesionales, que argumentaron que el riesgo de transmitir el VIH a pacientes era demasiado bajo para justifica una restricción de las actividades clínicas del personal sanitario seropositivo y que no era posible confeccionar una lista de procedimientos específicos con riesgo a exposición. Frente a tanta oposición, los CDC abandonaron su plan d e preparar dicha lista, y en sus nuevas recomendaciones sólo se refieren a procedimientos invasivos, diciendo que las personas que realizan procedimientos quirúrgicos, obstétricos o dentales deben conocer su situación respecto al VIH, y que deben crearse comités de expertos para decidir en cada caso si un individuo seropositivo debe dejar de realizar ciertos procedimientos y si es necesario informar a los pacientes que el personal sanitario está infectado.

 

La cuestión lejos de clarificarse se complica, ya que hospitales como el Memorial EE.UU., han comenzado a realizar su propia lista de procedimientos con riesgo de exposición y a utlilizarla para prohibir la realización de los mismos al profesional de atención de salud considerado positivo a VIH, así como a contactar con pacientes sujetos a dichos procedimientos invasivos atendidos por éste , para que se realicen la prueba de detección de anticuerpos anti-VIH, siendo los resultado negativos en todos los acasos en que se les ha realizado la misma.

 

Todos estos miedos comienzan a no estar exentos de verosimilitud, al aparecer referentes reales. Existen ya datos de una encuentra sobre los miedos y temores dentro del personal sanitario: de 196 médicos, dentistas y personal de riesgo, en 209 Estados de EE.UU. y 2 provincias de Canadá el 67 %, tras haberse hecho la prueba de detección anticuerpos anti-VIH, manifestó haber evitado conseguir tratamiento médico o cobertura de seguro por miedo a que no se mantuviera la confidencialidad y las dos terceras partes tenían miedo también de que restringirles la practica profesional pudiera hacer sospechar a la gente que ellos eran positivo a VIH, según Koenig y cols el miedo a la exposición ocupacional al VIH se encontraba, especialmente, entre los residentes que tendían que tratar con casos de VIH SIDA en el futuros (1000 de ellos en 41 centros en 1989- 1990).

 

Tras la publicación de las guías de los DC anteriormente mencionadas, algunos profesionales de atención de salud infectados por VIH han comenzado a perder su trabajo. La AMA está creando un fondo de ayuda y el Programa Médico Experto de Retención, del grupo médicos homosexuales, de la Asociación Americana de Médicos par a los Derechos Humanos (APHR) informa que esta proveyendo de Consejo a otros 50 trabajadores que están en peligro de perder su trabajo, pero están en peligro de perder sus trabajos, pero aunque la primera de ellas, así como la ADA han pedido apoyar y asistir a los provisores de cuidados en este asunto, lo cierto es que ninguna organización tiene programas para ayudar a sus profesionales infectados por VIH cara a encontrar un trabajo alternativo.

 

Gostlin, Director Ejecutivo de la Sociedad Americana de Ley y Medicina, manifiesta que, cuando una institución provisoria está despidiendo a un profesional de salud infectado por VIH, en base a este motivo y tomando como referencia las guías de los DC, ello supone, casi con seguridad, un subterfugio para a la discriminación.

 

El Colegio Médico de Nueva York calcula que el riesgo de transmisión de VIH de un cirujano, cuyo estado serológico frente a VIH es desconocido, a un paciente por hora de operación podría cifrarse en 4.8x10 a la menos8, (1 probabilidad en 21 millones, con un rango de variación de 1.333 millones). Si es estado serológico es conocido, el riesgo es también bajo: 1 probabilidad entre 83.000 posibilidades por hora de cirugía (rango de 1 en 28.000-500.000). cabe señalar que este riesgo es similar al de un accidente fatal del paciente camino del hospital para ser atendido.

 

También es importante resaltar que la obligación de informar al paciente puede chocar con el derecho a la confidencialidad sobre el estado personal de salud que, como parte de la ciudadanía, tiene también el personal de atención de salud infectado por VIH. Una posible solución apuntada es anonimizar la información que, al respecto, se provea al paciente, pero ello supone generar un procedimiento de gestión complicado y dificil de la misma y puede provocar discriminación de todo el personal de atención de salud del centro correspondiente, como tal colectivo

 

Así pues, la evitación de la discriminación es una vez más no sólo un deber ético sino una ventaja de aplicación práctica, y así debe ser considerada.

 

 

 

IX.- CONCLUSIONES :

 

Mientras trata a los pacientes, el Anestesiólogo está expuesto a múltiples enfermedades transmisibles, la mayoría de las cuales no presentan un riesgo significativo para la salud de personas sanas (379). Por ejemplo, la infección por virus de Herpes Simple, en especial el panadizo herpético, una enfermedad autolimitada, puede resultar del contacto con secreciones contaminadas procedentes de la vía aérea. El uso habitual recomendado de "precauciones universales" evitará éste y otros tipos de infección vírica. Aunque las posibilidades de infección son bajas, es importante considerar la posibilidad y adoptar las precauciones universales. Las mayores preocupaciones residen en el contacto con pacientes infectados bien con el virus de inmunodeficiencia humana o bien con hepatitis B, las cuales constituyen dos enfermedades catastróficas.

Desde principio de los años ochenta, la palabra SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) ha generado miedo en mucho trabajadores sanitarios. (380) La posibilidad de una muerte lenta resultante del contacto con un virus que no se ve pero que es mortal, que destruye gradualmente el sistema inmunitario, que promueve una multitud de infecciones oportunistas y que puede producir una demencia progresiva, es temible. EL VIH, responsable de este síndrome, es un virus relativamente frágil. Con una adecuada atención a la limpieza y a los cuidados al realizar procedimientos invasivos, la posibilidad de que un anestesiólogo se vea afectado por la enfermedad en el transcurso del tratamiento de un paciente es extremadamente baja.

Aunque existen varios artículos sobre infecciones relacionadas con el trabajo, el SIDA en los trabajadores sanitarios se ha atribuido fundamentalmente a contacto no laboral (381). El riego global para los trabajadores sanitarios de seroconversión tras una exposición percutánea documentada a líquidos corporales infectados VIH es aproximadamente 0,3%. Se ha documentado casos de infección VIH adquirida laboralmente sobre todo al CDC en Estados Unidos. La mayoría de los trabajadores sanitarios expuestos a sangre o líquidos corporales infectados, más del 95% habían tenido exposiciones parenterales, principalmente por punciones de aguja. Esta última constituye la vía más probable de infección para los anestesiólogos. (381) El 94% de personas relacionadas con la anestesia, estudiadas por un estudio multicéntrico comunicaban haberse pinchado al menos una vez con una aguja utilizada para tratar a los pacientes. El riesgo de infección es superior con agujas huecas, que con agujas sólidas y se ve aumentado más con las agujas de cono ancho de inyección intravascular profunda. (383).

La dosis mínima de sangre contaminada necesaria para infectar a los humanos es desconocida, aunque un paciente se hizo VIH positivo tras la inyección intravenosa accidental de 100-200 ul de sangre infectada. (383).Como la mayoría de las seroconversiones se han relacionado con la inyección intramuscular profunda de sangre contaminada, la probabilidad de desarrollar anticuerpos anti-VIH, probablemente esté en relación con el volumen.

El riesgo teórico de infección laboral en anestesiólogos con un período de exposición de 30 años se ha calculado entre el 0,05% y 4,5 % dependiendo de la infectividad de la población de pacientes.(384,385). Aunque se han documentado seroconversiones después del contacto de piel no intacta con sangre infectada, la incidencia de esta vía es muy inferior a la de lesiones por aguja.(386)

El riesgo de transmisión del VIH desde sanitarios a pacientes, con excepción de errores en la técnica, (383) es extremadamente pequeña. Las únicas documentadas han sido las de 5 de 1100 pacientes tratados por odontólogo de Florida. (387).

Con una atención adecuada a los métodos rutinarios de desinfección, esterilización y conservación, el virus del SIDA se puede destruir de los instrumentos, superficie y lavandería. Cuando se encuentra a concentraciones 5 órdenes de magnitud superiores a las que se encuentran normalmente en la clínica, el VIH sobrevive durante varios días después de haber sido desecado. Esto representa un extremo. Varias horas de desecado normalmente inactivarán al 90-99% de los virus viables. La cantidad de VIH que se encuentra normalmente en los instrumentos y equipos quirúrgicos contaminados utilizados en tratamiento anestésico pueden ser muertos mediante "desinfección de alto nivel".

Esta desinfección implica una limpieza cuidadosa, seguida de una exposición bien a uno de los germicidas disponibles comercialmente o bien a una solución de hipoclorito sódico al 1:10 o 1:100 (lejía casera). Estos métodos aniquilan bacterias y virus aunque no son eficaces frente a las esporas bacterianas. Si se van a eternizar instrumentos, primero deben ser lavados cuidadosamente. La ropa contaminada de un hospital debe ser colocada en bolsas selladas impermeables al agua. Puede ser lavada de forma segura con los métodos normales. Los desperdicios infectados, incluyendo secreciones, sangre y otros líquidos corporales deben ser incinerados o pasados por autoclave.

La protección del personal y de los pacientes se consigue mediante las "precauciones universales". Fueron preparadas a finales de los años ochenta por la CDC y constan de pautas para los trabajadores sanitarios que tenían contactos con pacientes o líquidos corporales. (388). Sus recomendaciones pueden resumirse mejor estableciendo que en el caso de no existir signos o síntomas que reflejen concluyentemente la existencia de patógenos transmitidos por la sangre, todos los pacientes, sangre y líquidos corporales deben considerarse potencialmente infectados. Las mismas salvaguardias deberían aplicarse para todos, de ahí el término de precauciones universales.

Aún no se ha descubierto la cura del SIDA, pero se ha aprendido mucho sobre el tratamiento y progresión de la misma. El uso de inhibidores de la Proteasa en combinación con otros antirretrovirales para tratar el VIH han sido altamente eficaces reduciendo los niveles de VIH en sangre. Para aquellas personas que se exponen a este virus, es posible que durante las primeras horas (6 primeras horas) de haber estado expuestas, estas medicinas de alto poder activo (quimioprofilaxis con triterapia) logren prevenir la infección con VIH.

De cualquier forma la prevención continúa siendo la mejor forma de detener esta epidemia. Hasta hoy dentro de lo que es prevención no existe un instrumento capaz de garantizar un 100% de efectividad ante cualquier condición médica, así sea cáncer, embarazos o VIH. La mejor forma de prevención requiere "una miríada de intervenciones imperfectas de efectividad acumulativa". Un programa de prevención completo, utiliza muchos elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de personas posible. La profilaxis post-exposición ofrece la oportunidad de ampliar la extensa gama de actividades de prevención, ampliando así la posibilidad de salvar vidas.(365)

 

 

 

 

 

FIG.6 ESTRUCTURA DEL VIH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estructura del VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) está formado por un nucleoide envuelto en una matriz proteica que a su vez está encerrada por una envuelta lipídica. El nucleoide contiene el material genético del virus y la enzima transcriptasa inversa, necesaria para la replicación vírica. Las glicoproteínas transmembrana gp 41 y de la envuelta gp 120, enlazadas con la envuelta vírica, permiten al VIH acoplarse y fundirse con la célula diana.

 

 

FIG. 7 CICLO VITAL DE REPLICACIÓN DEL VIH

 

 

Ciclo vital del VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana se enlaza con la proteína CD4 de la superficie de los linfocitos T y a continuación la envuelta vírica se funde con la membrana plasmática. Esta fusión libera en la célula el nucleoide del virus, y la enzima transcriptasa inversa transforma el ARN vírico en ADN de doble cadena. Este ADN vírico penetra en el núcleo celular y se integra en el ADN celular. Los mecanismos celulares normales transcriben el ADN integrado en nuevas moléculas de ARN vírico y ARN mensajero vírico, que a su vez dirige la síntesis de nuevas proteínas víricas. Éstas y el ARN vírico se organizan en un nuevo nucleoide vírico que abandona el linfocito T, del que toma un fragmento de membrana para utilizarlo como envuelta.

 

 

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