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Alergia al latex
ALERGIA AL LATEX
Dr J. Bentancur
Setiembre 1998
INTRODUCCION
Las reacciones alérgicas al látex de tipo
urticaria fueron descritas por primera vez en 1979 y las
reacciones de tipo generalizado en 1987 desde ese entonces se ha
convertido en un problema de primera magnitud en el área de la
salud no tanto por su frecuencia sino por su gravedad .
Entre 1988 y 1992 la FDA recibió mas de 1000
reportes de alergia al látex .
Varias muertes se han atribuido a reacciones
anafilácticas graves al látex y se han descrito poblaciones de
riesgo aumentado para desarrollar este tipo de complicación.
El látex es un producto derivado del árbol Hevea
Brasilensis originario del Amazonas y en su proceso de
manufactura varias pequeñas moléculas son agregadas previo a la
vulcanización del látex , proceso que consiste en la cura del
látex con sulfuros y calor a 130 oC por 5 a 30 minutos ; estas
moléculas tienen la finalidad de otorgarle las propiedades
finales al compuesto como color , textura y elasticidad .
Estas moléculas agregadas al compuesto son
proteínas que terminan representando el 2 al 3 % del peso total
del compuesto. Son todas solubles en agua lo que les permite un
fácil contacto y disolucion en los líquidos corporales .
Una vez en contacto con el cuerpo son capaces
de desarrollar reacciones alérgicas que pueden ir desde las mas
leves dermatitis de contacto hasta las mas severas como el shock
anafiláctico e incluso la muerte .
Haremos una breve reseña del sistema inmune y
luego nos dedicaremos específicamente a la alergia al látex .
SISTEMA INMUNE
El sistema inmune se puede dividir en elementos
celulares y humorales . (Fig 1)
La inmunidad humoral es mediada por
linfocitos B que se diferencian en células productoras de
anticuerpos cuando son estimuladas por un antígeno especifico .
Los anticuerpos son secretados como un heterogéneo grupo de
proteínas designadas inmunoglobulinas y se clasifican en IgG ,
IgM , IgA , IgD , IgE en la base de sus propiedades
electroforeticas .
La principal inmunoglobulina plasmatica es la
IgG y la mayoría de los anticuerpos son IgG. Los antígenos que
preferencialmente inducen la producción de IgE son denominados
alergenos . Existen moléculas que no pueden por si mismas
provocar una reacción alérgica debido a su bajo peso molecular
y por lo tanto no son reconocidas como antígenos pero si lo
pueden hacer cuando se unen a otras moléculas mas grandes , son
denominadas haptenos. (24)
La inmunidad celular esta compuesta
fundamentalmente por linfocitos T que no producen anticuerpos
pero pueden regular la producción de anticuerpos de los
linfocitos B , además pueden actuar por si mismos como natural
killer (células asesinas) o produciendo varias sustancias
como el interferón o las interleukinas que no son moléculas del
tipo de las inmunoglobulinas pero que amplifican y/o modulan la
respuesta inmune .
Existen varios tipos de linfocios T con
funciones especificas como los T-helper (células de ayuda) o los
T- supressor (células supresoras) .
REACCIONES ALÉRGICAS
Las reacciones alérgicas son una respuesta a
la interacción antigeno-anticuerpo .La respuesta inmune funciona
como un mecanismo de defensa pero cuando se vuelve inapropiada
produce hipersensibilidad o respuesta alérgica .
Cuando los anticuerpos no son los responsables
de la reacción alérgica se denomina reacción anafilactoide y
puede estar implicada la activación del complemento o mecanismos
no inmunologicos de liberación de histamina .
Las reacciones anfilácticas o anfilactoides no
pueden distinguirse clínicamente .
CLASIFICACION
REACCIONES TIPO 1:
Conocida
como hipersensibilidad inmediata es producida por mediadores
liberados por los mastocitos y basófilos en respuesta a la
unión del antigeno con la IgE .
Clínicamente se manifiesta por asma , rinitis
alérgica y anafilaxia .
REACCIONES
TIPO 2 :
Este tipo de
reaccion denominada citotoxica esta mediada por inmunoglobulinas
IgG e IgM contra anticuerpos de membrana de células extrañas .
Estos antigenos pueden ser componentes de las membranas celulares
(ej: grupos sanguineos ABO) o haptenos que fueron absorbidos por
la membrana celular (ej: anemia hemolitica).
Los daños inmunologicos pueden ser
provocados por diferentes mecanismos , lisis directa por
activación de la cascada del complemento, incremento de la
fagocitosis por los macrófagos , activacion de linfocitos T
-Killer .
Clínicamente se manifiesta en las
incompatibilidades sanguineas , drogas que provocan anemias
hemolíticas o en la trombocitopenia inducida por heparina .
REACCIONES
TIPO 3
Estas
reacciones se producen por la existencia de compuestos solubles
de antígenos y anticuerpos que se unen y forman compuestos
insolubles antígeno-anticuerpo quedando atrapados en la
microvasculatura y activando al complemento el que provoca
quimiotaxis de leucocitos los que a su vez liberan mediadores de
la inflamación provocando daño celular .
Clínicamente el ejemplo clasico es la nefritis
post-estreptococcica .
REACCIONES
TIPO 4
Resultan de
interacciones con linfocitos ya sensibilizados contra antígenos
especificos . La reacción trancurre sin la presencia del
complemento o de anticuerpos.
Las reacciones de hipersensibilidad
retardada o tipo 4 son predominantemente mononucleares y se
desarrollan lentamente apareciando a las 24 - 48 horas y llegando
a su maximo a las 40 - 80 horas deesapareciendo a las 96 horas .
La union del antígeno a un sitio
especifico de la membrana de los linfocitos provoca sintesis de
linfokinas , proliferación linfocitaria y proliferación de
células citotoxicas .
Estos linfocitos activados provocan
migración de macrófagos y mononucleares al sitio de la
inflamacion aumentando la respuesta y el daño celular . Ademas
las células T-killer son generadas específicamente para actuar
sobre células que expresen en su membrana los mismos antígenos
que desencadenaron la reacción .
Clínicamente se expresan en la
enfermedad de injerto contra huésped , dermatitis de contacto ,
etc.
REACCIONES ANAFILACTICAS
La unión de un antígeno con un anticuerpo de
tipo IgE marca el inicio de una reacción anafiláctica
Para provocar sensibilización la sustancia ,
antígeno , tiene que haber estado en contacto previamente con el
individuo . Cuando se re-expone a este antigeno los anticuerpos
IgE localizados en las superficies de los mastocitos y basófilos
liberan una cascada de mediadores que son los responsables de las
manifestaciones cutaneas , respiratorias y cardiovasculares .
(24)
Las reacciones anafilácticas en la anestesia
ocurren en 1:5000 a 1:25000 con una mortalidad de 3,4%. Las
reacciones anafilácticas a las drogas intravenosas ocurren con
una frecuencia de 1:5000 a 1:15000 inducciones anestesicas .
(11,12)
Reacciones mediadas por IgE
Las reacciones anafilácticas o reacciones
alérgicas son debidas a la interacción antígeno-anticuerpo que
provoca la liberación de mediadores quimicos capaces de
amplificar la respuesta inmune y/o de activar el complemento
provocando daño celular.
La principal inmunoglobulina implicada en estas
reacciones es la IgE.
Se necesita la exposición previa del sistema
inmune a un antigeno lo que le permite crear anticuerpos en la
primera instancia que después , en una nueva exposición seran
los encargados de iniciar la reacción alérgica. Esta reacción
se ve enormemente amplificada por una serie de compuestos
denominados mediadores de la anafilaxia . (24)
MEDIADORES DE LA ANAFILAXIA:
Histamina : es una sustancia que posee
receptores propios denominados H1 y H2 cada uno con sitios y
funciones especificos. La union de la histamina a estos
receptores provoca estimulación , si es a un receptor H2 que se
encuentran preponderantemente en la pared gástrica produce el
aumento de la secrecion de acido clorhídrico e inhibición de la
degranulación de los mastocitos, si es a un receptor H1 que se
encuentran preponderantemente en las membranas de los mastocitos
y en la microvasculatura , provoca la degranulación de estos lo
cual es parte fundamental de la respuesta inflamatoria además de provocar un aumento de la
permeabilidad capilar , broncoconstricción y contracción del
musculo liso .
Factor quimiotactico de la anafilaxia : este
es liberado por los mastocitos y por los basófilos , provoca la
migración de los macrófagos hacia el sitio de la inflamación.
El FQA es un polipéptido de bajo peso molecular cuyo rol exacto
se desconoce .
Leucotrienos : existen varios tipos de
leucotrienos sintetizados por los mastocitos a traves de la via
metabolica del acido araquidónico o por la via de las
lipooxigenasas. Los leucotrienos producen broncoconstricción ,
incremento de la permeabilidad capilar , vasodilatación ,
espasmo coronario y depresión miocardica .
Prostaglandinas: son el producto del
metabolismo del acido araquidónico . Son potentes mediadores en
la respuesta inmune produciendo broncoespasmo , vasodilatación ,
hipertensión pulmonar e incremento de la permeabilidad capilar .
La prostaglandina D2 es el mayor metabolito de los mastocitos
produciendo broncoespasmo y vasodilatación .
Quininas: son pequeños polipéptidos
sintetizados en los mastocitos que provocan broncoespasmo ,
vasodilatación e incremento de la permeabilidad capilar .
Factor activador de las plaquetas: es un
potente mediador que se sintetiza de novo que provoca la
agregación plaquetaria y de leucocitos para liberar productos
inflamatorios provocando contracción del musculo liso e
incremento de la permeabilidad capilar .
Reacciones No mediadas por IgE
Otro tipo de reacción donde no interviene la
IgE pero si se liberan los mediadores que vimos antes son
provocadas por mecanismos inmunológicos y no inmunólogicos .
Estas reacciones pueden producir el mismo
espectro de manifestaciones clinicas .
A estas reacciones se les denomina reacciones
anfilactoides . (16)
La activación del complemento puede deberse a
mecanismos inmunológicos o no inmunólogicos entre los cuales se
incluyen una serie de proteínas que son capaces de liberar
fragmentos del complemento como C3 y C5 .
Son llamados también anafilatoxinas porque
ellas solas por si mismas pueden liberar histamina y producir la
degranulación de los mastocitos.
Ademas C5 por si misma puede interaccionar con
un receptor de alta afinidad en los leucocitos y las plaquetas
iniciando la quimiotaxis , la agregación y la activacion celular
El inicio de esta reacción puede provocar
microembolias en la vasculatura de diferentes organos liberando
productos inflamatorios como metabolitos del acido araquidónico,
tromboxano A2 (potente vasoconstrictor) , radicales libres y
enzimas lisosomales .
Los anticuerpos IgG también pueden provocar la
activación del complemento uniéndose directamente a la
superficie de los granulocitos provocando la quimiotaxis y
agregacion Estos anticuerpos son llamados leucoaglutininas y
estarian implicados en las reacciones de transfusión , en el
distress respiratorio del adulto y en el shock septico .
Puede existir también liberación de histamina
por mecanismos no inmunologicos debido a que existen sustancias
no bien definidas aún que por si mismas se unen a los mastocitos
y producen su degranulación , varios neuropéptidos estarian
implicados en estas reacciones .
ALERGIA AL LÁTEX
El látex es un producto obtenido del árbol Hevea
Brasiliensis que crece en el Amazonas.
Es un polimero sintetizado intracelularmente y
es el principal componente de la goma natural . (19)
Charles Goodyear fue el primero que descubrió
en forma accidental el proceso por el cual el látex era util
comercialmente al dejar caer una mezcla de látex con un
compuesto sulfuroso al fuego lo que dio como resultado un
compuesto con las caracteristicas fisicas conocidas . A este
proceso Goodyear lo llamó vulcanización .
La gran mayoría de los paises
productores de látex se encuentran en Asia siendo Tailandia la
que encabeza la lista seguido por Indonesia , Malasia y Sri
Lanka.
El metodo de obtención del látex natural es
provocar un corte en la corteza del árbol Hevea Brasilelsis y
recolectar el producto evitando su coagulacion con compuestos de
amonio . ( foto 1 ).
Foto 1 – Hevea
Brasilensis .Corte en la corteza para recolectar el látex
natural
Actualmente los procesos de clonacion permiten
obtener plantios de estos árboles exactamente iguales con el
consiguiente aumento de la producción .
El látex es el polimero del cis 1-4
isopreno , este compuesto por si mismo no es un alergeno pero,
contiene por lo menos 18 proteínas identificadas unidas a él
como el factor de elongación del látex , la heveina o la
hevamina .
Normalmente contiene ademas cientos de
otras proteínas en su composición junto a varias enzimas que
están envueltas normalmente en la sintesis de este compuesto .
Estas proteínas y enzimas son las responsables de las reacciones
alérgicas tipo 1 , las mas importantes en anestesia .
En su proceso industrial el látex
natural sufre una serie de modificaciones a través del agregado
de diferentes compuestos quimicos como sustancias estabilizantes
, antioxidantes , retardadores , blanqueadores etc que son los
responsables de otorgar sus propiedades en cuanto color, textura,
elasticidad , resistencia, etc. Estos compuestos dejan en el
látex proteínas que son las que se comportarán como antígenos
después y pueden representar hasta el 2 a 3% del peso total del
producto terminado y son los responsables de las reacciones tipo
4 .(26,29)
O sea que además de sus componentes
alergenicos naturales el proceso industrial al que es sometido le
agrega otros compuestos nuevos que tambien se van a comportar
como alergenos.
Los alergenos agregados durante el proceso
industrial son solubles en agua por lo que pueden aumentar
rapidamente su exposicion en contacto con tejidos biologicos.
Se comportan como haptenos debido a su bajo
peso molecular lo que provoca la sensibilizacion de los lifocitos
T iniciandose una reaccion de tipo 4 .
Estas proteínas estan presentes en todos
los productos fabricados con esta sustancia como guantes ,
catéteres urinarios, máscaras de anestesia, sondas de varios
tipos ,tubuladuras, elementos del circuito de anestesia como
bolsas y partes de los ventiladores, etc
Las reacciones que provoca el látex pueden ir
desde una expresion mínima como una dermatitis de contacto hasta
su expresión mas grave como el shock anafiláctico.
Los niños reaccionan distinto que los adultos
probablemente porque reaccionan a otros tipos de proteínas de
ahí la necesidad de obtener test especificos para ellos .
Todas las reacciones alérgicas son de tipo 1 o
de tipo 4 , aunque las reacciones de tipo 1 son las mas severas y
son las que pueden tener riesgo vital .
MECANISMOS
DE LA ANAFILAXIA EN LA ALERGIA AL LÁTEX
La
mediacion directa de la IgE parece estar en la patogénesis de la
respuesta anafiláctica al látex. La IgE se une a receptores
especificos de alta afinidad en los mastocitos y basófilos
durante la re-exposición causando la degranulación de las
células al inducir cambios en la membrana alterando los flujos
del ion calcio , alterando los niveles intracelulares de
nucleotidos ciclicos y provocando la producción de mediadores de
la anafilaxia .
Es tan sensible esta reacción que
probablemente alcancen los niveles de antígeno en el aire de
Sala de Operaciones para inducir una reaccion anfilactica severa
en un individuo ya sensibilizado . El antígeno del látex que
esta contenido en el polvo de los guantes ha sido identificado
como la causa de reacciones anfilacticas severas . (5,13)
Existen por lo menos cuatro polipéptidos del
látex que tienen la capacidad de unirse a la IgE demostrado en
adultos .
Estas proteínas tienen pesos moleculares de 10
, 24 , 35 y 100 kDa y son compuestos solubles .
Slater separó por electroforesis cinco bandas
de proteínas en suero de niños portadores de espina bifida y
encontró que la banda que correspondia a 14 kDa de peso
molecular desarrollaba seropositividad el 100% de los pacientes.
Por lo tanto concluyó que este polipéptido era el mayor
determinante de la alergia al látex en niños. (23)
Tambien hay autores que han encontrado
implicancia de los anticuerpos de tipo IgG aunque todavia no
está demostrado.
EPIDEMIOLOGIA
En la poblacion en general el riesgo de alergia
al látex ha ido subiendo, ha aumentado la incidencia de
reacciones tipo 1 y 4 desde 1980. (TABLA 1)
Concomitantemente también ha subido el uso de
productos derivados del látex como lo demuestra el grafico 1.
Grafico 1: Uso
de guantes de látex (por billones) en el periodo 1989 - 1995
(según FDA)
En la tabla 1 tenemos una comparación del
porcentaje de riesgo de alergia al látex entre los años 1980 y
1996 existiendo un notable aumento en todas las poblaciones en
los ultimos años
| TABLA 1 |
|
|
GRUPOS
|
% RIESGO ALERGIA LÁTEX |
| |
1980
|
1996
|
| POBLACION GENERAL |
1
|
8
|
| TRABAJADORES SALUD |
3
|
20
|
| TRABAJADORES DENTALES |
7
|
40
|
| PAC. ESPINA BIFIDA |
18
|
72
|
Grafico 2 : Incidencia de
alergia al látex , comparación entre año 1980 y 1996 (según
FDA)
Uno de los factores que mas ha contribuido al
mayor contacto con los guantes de látex es la aparicion del SIDA
que obliga a una mayor protección y por lo tanto mayor contacto
con alergenos a la poblacion que trabaja en la salud .
La cantidad de alergenos presentes en los
guantes es un factor importante para el desarrollo de alergia al
látex . Existe un estudio hecho en Finlandia por Turjanmaa &
cols (26) quien toma en forma arbitraria unidades de alergenos
por ml (AU) y toma como unidad al látex natural como poseedor de
100.000 AU/ml.
Toma entonces limites de concentracion y
considera la concentracion de alergenos como:
- < 1AU/ml muy bajo nivel de alergenos
- > 1 < 9 AU/ml bajo nivel de
alergenos
- >10 >100 AU/ml moderado
- >100 AU/ml nivel alto de alergenos
Teniendo esto en cuenta halla unos
valores muy demostrativos (Graficos 3 , 4 y 5)
Grafico
3 Cantidad de AU (unidades de alergenos) encontradas en
guantes en el año1994.
Grafico
4 Similar al anterior correspondiente al año 1995
Grafico
5 Similar al anterior corresondiente al año 1997
Esta tendencia al
aumento de la cantidad de alergenos estaria dada por el
crecimiento exponencial que ha tenido la demanda mundial de
guantes de látex y los menores controles a los que son sometidos
con la consiguiente baja en los costos.
Es de notar que en los ultimos tiempos ha
surgido la preocupacion por parte de los fabricantes de disminuir
la cantidad de alergenos en sus productos de donde deriva la
denominacion de guantes hipoalergenicos .
Los trabajadores de la salud son un grupo
importante de riesgo probablemente debido a sus multiples
contactos teniendo un riesgo mayor las mujeres que los hombres .
Existiria una relacion en cuanto al numero de
contactos con materiales conteniendo látex , a mayor exposición
mayor incidencia de reacciones alérgicas.
Los individuos portadores de eccema son tambien
mas susceptibles porque tienen una solucion de continuidad en sus
defensas naturales a nivel de la piel .
Turjanmaa (26) encontró que el 7,4% de los
medicos y el 5,6% de las enfermeras de sala de operaciones tenian
un SPT (skin-prick-test) positivo contra antigenos del látex .
Existen varios factores asociados al
incremento del riesgo de alergia al látex , por ejemplo el
riesgo aumenta proporcionalmente con el numero de exposiciones y
con el numero de procedimientos quirúrgicos , si el paciente
tiene historia de atopía también tiene riesgo aumentado, la
concurrencia de estos dos factores tiene un efecto sinérgico
incrementando el riesgo en 36 % comparado con individuos sanos.
Los pacientes que son alérgicos a
determinadas frutas entran dentro de la población de riesgo
debido a que pueden hacer reacciones cruzadas contra el látex.
Las frutas que se han implicado son :
- bananas
- kiwis
- castañas
- papas
- tomates
- mangos
- aguacates
Los pacientes con cateterizaciones urinarias
multiples debido a las siguientes patologias tienen un riesgo
aumentado también:
- defectos del tubo neural
- trauma espinal
- malformaciones uro-genitales
- vegiga neurógena
Los pacientes que han tenido cirugia temprano
en la vida , aquellos que tienen historia de atopía y aquellos
que han tenido reacciones alérgicas graves de causa inexplicada
forman parte de la población de riesgo para desarrollar alergia
al látex .
Los pacientes portadores de espina bifida son
un grupo especialmente sensible a este problema desconociéndose
el porque tienen la incidencia mas alta de alergia al látex de
todas las poblaciones de riesgo .
Se ha demostrado una incidencia de 56% de
portadores de anticuerpos contra el látex en pacientes
portadores de mielomenigocele .
POBLACIONES DE RIESGO DE DESARROLLAR
ALERGIA AL LÁTEX
- PAC. CON ESPINA BIFIDA
- PAC. PORTADORES DE MALFORMACIONES
GENITO-URINARIAS
- ODONTOLOGOS
- TRABAJADORES DE LA SALUD
- PAC. CON ALERGIA A FRUTAS (especialmente
bananas)
- PAC. CON HISTORIA DE ATOPIA
Cuadro 1: Poblaciones de riesgo en orden
decreciente .
Existen elementos que nos permiten tener altos
indices de sospecha aunque no tengamos una historia florida de
atopia o alergias previas al látex .
- Dermatitis de contacto frente a guantes de
látex
- Conjuntivitis alérgica luego de frotarse
los ojos con guantes
- Edema bucal despues de un procedimiento
dental
- Sensacion de quemazón vaginal luego de
examen ginecologico o relacion sexual con preservativo
- Incremento de las crisis asmaticas en
lugares contaminados con látex
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO
- HISTORIA CLINICA:
Se debe obtener una historia clinica
cuidadosa fundamentalmente si el paciente tiene factores de
riesgo mencionados antes , historia de atopia de causa
inexplicada o ha hecho reacciones alérgicas en intervenciones
anteriores .
B. TESTS DIAGNOSTICOS:
RADIOALLERGOSORBENT (RAST)
Es un test in vitro para anticuerpos IgE
especificos contra el látex , es variable en su sensibilidad 65
- 85 % y es muy útil como test de screening . Tiene un alto
costo.(12)
- SKIN PRICK TEST (SPT)
Este test utiliza antigeno del látex disuelto
en pequeñas cantidades y se inyecta subcutaneo. Los pacientes
alérgicos presentan una reacción inflamatoria extensa en el
sitio de inyección , existe un pequeño pero definido riesgo de
desarrollar anafilaxia . Es menos sensible que el test
intradermico pero mas sensible que el RAST
- OTROS
Existen otros test intradermicos (IDT)
similares al SPT pero aumentan su sensibilidad a costa de
aumentar el riesgo de desarrollar anafilaxia. (12).
Existe un test bronquial pero está en estudio
y es controversial.
El K-82 es un test especifico que mide los
niveles de anticuerpos séricos IgE contra proteínas del látex
, el paciente con este test positivo se puede catalogar como
alérgico al látex, todavia no se ha generalizado.
El basophile histamine release test (BHRT) y el
limphocyte proliferation test (LPT) pueden ser mas sensibles que
el RAST pero son caros .
C. BRAZALETE DE AVISO:
Deben usarlo siempre todos aquellos
pacientes que tengan el diagnostico de alergia al látex.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las reacciones al
látex ocurren a los 20 a 60 minutos de comenzado el
procedimiento a diferencia de las reacciones a las drogas
intravenosas que son casi inmediatas .
Podemos agrupar los sintomas en tres grandes
grupos:
-
-
- Respiratorios
- Hemodinamicos
- Cutáneos
RESPIRATORIOS :
Los sintomas respiratorios están dados por broncoespasmo
que se presenta con el clasico gemido y sibilancias a la
auscultación y aumento de la presion en via aérea , edema
laringeo que se presenta con estridor , edema pulmonar
con estertores a la auscultacion , hipoxemia y disminucion de la
compliance pulmonar .
HEMODINAMICOS:
La sintomatologia hemodinamica se debe
fundamentalmente al colapso cardiovascular y se presenta con hipotension
por disminucion de las resistencias vasculares perifericas , taquicardia
e hipertensión pulmonar.
CUTANEOS:
Los sintomas cutáneos se presentan con urticaria
y eritema generalizado , angioedema afectando
fundamentalmente la lengua y la orofaringe , edema
periorbitario y perioral .
En estas fotos podemos apreciar el :
1)
1)edema orofaringeo
2)
2)edema labial
3) 
3)eritema generalizado causado
por la alergia al látex .
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES :
Muchas veces no todos los signos se presentan
en su forma mas florida por lo que un cuadro con estas
caracteristicas puede confundirse con los siguientes diagnosticos
diferenciales:
-
-
- Embolismo Pulmonar
- Infarto Agudo de
Miocardio
- Aspiracion de
contenido gastrico
- Respuesta
vaso-vagal
En el paciente anestesiado la respuesta
mas común es el colapso circulatorio dado por disminucion de las
resistencias vasculares perifericas y el consiguiente descenso
del retorno venoso , la capacidad del paciente anestesiado de dar
una respuesta adrenérgica adecuada está muy limitada por lo que
no debemos esperar grandes cambios en la frecuencia cardiaca.
(14)
Si el paciente esta anestesiado con una
tecnica regional se encuentra farmacologicamente simpatectomizado
por lo que existirá una acentuación de lo descrito mas arriba ,
una intervención temprana y decidida logrará evitar
complicaciones mayores .
ANESTESIA LIBRE DE LÁTEX
En la Sala de
Operaciones abunda el látex en sus mas diferentes formas y en
muchos lugares ni siquiera se sospecha o se conoce la existencia
de elementos de látex que puedan ser los responsables de
reacciones anafilácticas , es el caso de varios componentes
internos del ventilador por ejemplo . (14)
Elementos utilizados en SO por el
anestesista que contienen látex :
- Jeringas : muchas poseen un embolo de goma
, la jeringa ideal debe ser de vidrio
- Tubuladuras: poseen un conector que es de
látex , la tubuladura en estos pacientes debe ser sin
conector y con llave triple via .
- Drogas : todas aquellas drogas que vienen
en su presentación con tapón de goma deben ser
proscriptas , solo se pueden utilizar las que vienen en
envase de vidrio , en su defecto y si no existe otra
alternativa se podrá quitar el tapón de goma y cargar
la medicación directamente aunque no es lo mas seguro ni
es recomendable .
- Circuitos anestésicos : los circuitos
habituales son de plastico o un similar pero las bolsas
de anestesia son de látex , deberian ser sustituidas por
bolsas de neopreno . Los cannister son de plastico en
general pero existen componentes de látex en algunas
juntas .
- Mascaras : las mascaras de látex son las
de color negro , las trasparentes son de plastico .
- Ventiladores : los unicos ventiladores
disponibles en el mercado sin componentes de látex son
de Ohmeda y el Siemmens Servo Series .
- Sondas Orotraqueales : las SOT son de PVC
las trasparentes y de látex las sondas de color rojo.
- Mascaras Laringeas : son de siliconas .
- Guantes : los guantes usados normalmente
son de látex deberian ser sustituidos por guantes de
neopreno o similares.
- Ventilación de SO : el aire de la SO
luego de ser utilizada en una cirugia convencional queda
con partículas de látex en suspensión que pueden ser
determinantes de la reacción anafiláctica . La SO debe
permanecer en reposo durante una hora antes de iniciar
una cirugia en un paciente portador de alergia al látex
.
Elementos
utilizados en SO por el cirujano que contienen látex :
- Drenajes
- Bandas de Goma
- Jeringas para Irrigación
- Cateteres vesicales
- Marcadores vasculares
- Guantes
GUANTES SINTETICOS DE
ALTERNATIVA
Caucho sintetico Nombre Comercial
Fabricante
- Neopreno Duraprene Baxter
Dermaprene Ansell
Biogel Neo-tech Regent
Neolon Maxxim
- Styrene butadieno Elastyren Hermal
- Styrene etileno-butadieno Allergard J&J
Tactyl 1 SmartPractice
Synthesys SmartPractice
TRATAMIENTO DE LA
ANAFILAXIA POR LÁTEX
TERAPIA INICIAL
- Suspender la exposición al látex
- Cambiar guantes
- Remover catéteres u otros componentes de
látex de las cavidades corporales
- Mantener la via aerea con O2 al 100%
- Discontinuar todas las drogas anestesicas
Todos son broncodilatadores pero
sensibilizaran el miocardio a las catecolaminas
que seran utilizados mas tarde .
- Iniciar la expansión del volumen con 2 -
4 lt de cristaloides
Al ocurrir vasodilatación se pueden perder
hasta el 40 % de la volemia en redistribución
5 -10 ug pueden ser necesarios de inicio
si existe hipotension marcada
La estimulación de los receptores
alfa para la vasoconstricción y la estimulación
beta como estimulo inotrópico y broncodilatador
juega un papel fundamental
La dosis se titula según respuesta.
TERAPIA SECUNDARIA
Los receptores H1 son los
responsables de mediar varios de los efectos
adversos de la histamina.Estas
drogas tienen efecto anti-dopaminergico y deben
ser inyectadas despacio por su efecto hipotensor
propio .
No existe indicacion formal para administrar
anti H2 .
- Infusion de Catecolaminas
Se utiliza adrenalina en infusion
continua (0,05 - 0,1 ug/kg/min o mas ) para
corregir la hipotension.
Se puede utilizar también noradrenalina ( 0,05
- 0,1 ug/kg/min o mas )
Isoproterenol puede ser usado en el
broncoespasmo severo y refractario a otras medidas ( 0,01 - 0,02
ug/kg/min )
Requieren 12 a 24 horas para actuar ( 0,25 - 1
g de metilprednisolona)
Es util en el broncoespasmo persistente (5 -6
mg/ kg en 20 min por lo menos )
Disminuye la liberación de histamina ,
incrementa la contractilidad miocardica disminuye las
resistencias vasculares pulmonares .
- Beta 2 inhaladores
- Bicarbonato de sodio
Si existe acidosis ( 0,5 - 1 mEq/Kg )
- Evaluación de la Via Aerea
Puede producirse un importante edema por lo que
no se aconseja extubar al paciente mientras el edema
persista .
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
En el domicilio el paciente también esta
expuesto a multiples elementos que contienen látex por lo que
debe estar prevenido para evitar su contacto
- Vendas
- Pezones de las mamaderas de bebé
- Globos
- Preservativos
- Diafragmas
- Regaderas de la ducha
- Elástico de la ropa
- Pañales
- Gomas de borrar
- Cuentagotas
- Bolsas de agua caliente
- Pelotas
- Pinturas resistentes al agua
- Mangos de las raquetas, Empuñaduras de
bicicletas , Mangos de herramientas
- Juguetes
- Zapatos deportivos
Se esta preconizando actualmente que el
paciente alérgico al látex lleve consigo como medida de
seguridad :
- Un brazalete de aviso
- Un maletin con drogas indispensables como
B2 inhaladores , corticoides ,antihistaminicos ,
adrenalina , etc .
- Que esté conectado a una asociación de
pacientes con alergia al látex .
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