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UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE GRADUADOS

CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA

TRABAJO DE 2º AÑO

DOLOR PELVICO CRONICO

BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR Y BLOQUEO DEL GANGLIO IMPAR

DRA. SUSANA LOSAS GOMEZ

 

DOLOR PELVICO CRONICO

La pelvis es asiento de diversas y múltiples estructuras inervadas intrínsecamente, que son fuentes potenciales de dolor. El dolor pélvico es particularmente difícil para su manejo por ser vago, pobremente localizado, no respeta la línea media, y puede ser bilateral (1).

 

El dolor pélvico puede ser de origen benigno, generalmente ginecológico o urológico; maligno cuando la pelvis es asiento de procesos oncológicos que tienden a extenderse a estructuras vecinas por invasión directa o metástasis a ganglios linfáticos regionales; o de origen psicológico.

 

El dolor pélvico crónico se define en general basado en la duración, las bases anátomo-fisiológicas o las características psicológicas del dolor (2). La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor pélvico crónico sin patología evidente como dolor crónico o recurrente que aparentemente tiene un origen ginecológico pero para el cual no se encuentra lesión definida o causa. Sin embargo la definición de la IASP no es ampliamente usada en la literatura. Esta implica ausencia de patología, lo cual no necesariamente es el caso, y excluye casos donde hay patología presente aunque no necesariamente en la causa del dolor. Por esto se prefiere definir el dolor pélvico crónico como dolor abdominal o pélvico no cíclico de al menos 6 meses de duración (3).

 

Haremos a continuación una reseña de los diferentes tipos de dolor pélvico crónico y sus etiologías, para pasar luego al que atañe a este trabajo, el dolor de origen neoplásico y su tratamiento.

 

Para la mayoría de los médicos de atención primaria, el dolor pélvico crónico de origen benigno es el problema clínico más frecuente. Usualmente la evaluación del mismo es lenta y la relación entre los hallazgos y los síntomas es incierta. Los tratamientos en general son prolongados y no completamente satisfactorios. Afecta a un gran número de mujeres jóvenes e implica una gran cantidad de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos.

En un estudio reciente de mujeres que concurren a la consulta médica, el 39,1% reportan dolor pélvico al menos alguna vez, y el 11,7% tienen dolor más de cinco días al mes o durante un día completo todos los meses (4). Aproximadamente el 2 a 5% de la población femenina en edad reproductiva reportan afectación significativa de su actividad laboral o en el hogar causados por dolor pélvico crónico. La cirugía ginecológica es frecuentemente realizada en el dolor pélvico como indicación primaria, incluyendo un 15-40% de laparoscopias y 12% de histerectomias (3, 4).

A pesar de publicaciones aisladas y de observaciones que intentan atribuir los síntomas a causas orgánicas específicas, no es fácil clasificar de manera simple la causa del dolor pélvico crónico. En un trabajo realizado por Mathias S. et al. (5) para determinar la prevalencia y la relación con enfermedad orgánica en el caso de dolor pélvico crónico en mujeres se encontró que en más de la mitad de las encuestadas (61%) la causa del dolor era desconocida. Entre las restantes en las que se diagnosticó una causa física, el 25% presentaban endometriosis (6), el 49% relataban una causa no relacionada con el ciclo menstrual (por ej. infección por levaduras, enfermedad inflamatoria pélvica, espasmo del elevador, espasmo piriforme, adhesiolisis), y un 10% relataban una enfermedad no ginecológica (hernia ciática (7), síndrome de intestino irritable, síndrome uretral crónico y cistitis intersticial (8)).

También se ha visto la presencia de dolor pélvico crónico posteriormente a cirugía urológica o ginecológica cuya causa no es clara, en la que podrían estar implicados mecanismos de lesión nerviosa (9, 10). Se ha visto en estos casos que la presencia de este síndrome en el preoperatorio, predispone a la aparición del mismo en el postoperatorio.

En el hombre con dolor pélvico crónico de origen benigno, se ha visto que la causa principal del mismo radica en la prostatitis crónica idiopática (11).

 

Aunque cientos de reportes anecdóticos o de seguimientos han intentado atribuir el dolor pélvico crónico de origen benigno a causas orgánicas específicas y medicamente corregibles, no se han descubierto taxonomías simples. Por lo tanto un número de investigadores han virado sus observaciones a las características sicológicas de esta población en la que se ha encontrado una alta prevalencia de disturbios sicológicos en las pacientes que refieren dolor pélvico crónico (3, 12). Se ha visto que las mujeres con dolor pélvico crónico son más depresivas, ansiosas, neuróticas y con conductas disociativas, y se han reportado mayor cantidad de historias de abuso de sustancias y disfunción sexual en la vida adulta que en los grupos control. El diagnostico psiquiátrico específico de desordenes depresivos mayores, desordenes de somatización, desordenes de la personalidad de tipo borderline, y desordenes de estrés portraumático, ha sido encontrado más frecuentemente en la población con esta patológica que en la población general.

Una de las variables que influencian estas alteraciones psicológicas puede ser que en las mujeres con dolor pélvico crónico se ha reportado una alta incidencia de abuso sexual o físico en la infancia o en la vida adulta (13, 14, 15, 16). Dada la naturaleza del dolor pélvico crónico, el abuso sexual ha sido propuesto como un componente etiológico lógico y específico. A pesar de esto un importante estudio sugirió que el abuso sexual por si solo no es predictivo de dolor pélvico crónico, a pesar de lo cual las experiencias de abuso en general pueden promover la condición de cronicidad del dolor (3).

 

El otro tipo de dolor pélvico crónico, al cual nos referiremos en este trabajo, es el que se produce como consecuencia del desarrollo de cáncer en órganos pélvicos o la extensión del mismo desde otros sectores a la pelvis.

El paciente canceroso con crecimiento extensivo del tumor hacia la pelvis pueden experimentar dolor pélvico severo que no responde a los tratamientos farmacológicos. El dolor pélvico puede provenir del tumor que se asienta en visceras pélvicas (dolor visceral), de la extensión tumoral hacia los músculos de la pared pelvica (dolor somático), y del compromiso tumoral nervioso (dolor neuropático).

 

OPCIONES TERAPEUTICAS PARA EL DOLOR PELVICO

 

El dolor pélvico es un problema notablemente difícil de tratar en los pacientes en que se puede identificar con claridad el punto de la pelvis en el que se origina dicho dolor; es decir, cuello uterino, útero, vejiga, recto, próstata, testículos, vulva y colon; más aún en los que presentan dolor cuyo origen no está claramente definido.

El reconocimiento del papel de los nervios pélvicos autónomos como generadores de dolor referido a la pelvis sin que se deba a ninguna de las causas señaladas anteriormente en el dolor visceral, representa una mejora significativa en la capacidad del médico de tratar dicho dolor.

 

Se cuenta con diversas técnicas anestésicas y quirúrgicas para tratar el dolor pélvico de origen neoplásico, entre las que el bloqueo nervioso juega hoy un rol importante (16, 17)

 

Por las características del dolor pélvico las intervenciones neuroquirúrgicas generalmente no son aplicables en su manejo (18). De las diversas operaciones neuroquirúrgicas desarrolladas para el control del dolor, solamente la cordotomía es todavía comúnmente usada. La cordotomía produce analgesia que es estrictamente unilateral, por lo que es una pobre opción para el tratamiento de la mayor parte de los pacientes con dolor pélvico.

La cordotomía bilateral raramente se indica con esta finalidad, porque presenta un riesgo alto asociado a la apnea fatal del sueño y la disfunción vesical (19).

 

Otra opción terapéutica es el bloqueo neurolítico subaracnoideo o epidural (20, 21, 44). La proximidad de los nervios que gobiernan la vejiga, el intestino, la función de las extremidades inferiores, así como las percepciones de estímulos de los órganos pélvicos, hacen de las inyecciones neurolíticas a nivel subaracnoideo y peridural una opción terapéutica riesgosa en esta región. Los bloqueos del neuroaxis se consideran como el último recurso, excepto en pacientes con colostomía y derivación urinaria preexistente y de realizarse deben hacerse por personal calificado, tomando precauciones extremas para evitar efectos no deseados como la paresia de los miembros inferiores. En la literatura se reporta un estudio que combina la cordotomía unilateral con la neurolisis subaracnoidea contralateral con resultados relativamente buenos (22).

 

La terapia opioide intraespinal es una importante opción para un número selecto de pacientes con dolor pélvico refractario al manejo farmacológico convencional (23, 24). Sin embargo, su indicación se ve limitada cuando se utiliza en forma crónica, por factores que incluyen: carencia de la tecnología requerida, alto costo de mantenimiento institucional, desarrollo de tolerancia e ineficiencia en una proporción de los pacientes.

 

Los bloqueos simpáticos lumbares se han reportado como una herramienta efectiva para el manejo de algunos pacientes con dolor pélvico. La cadena simpática lumbar no inerva directamente las estructuras pélvicas, pero debido a su continuidad con el plexo hipogástrico superior, la aplicación de grandes volúmenes de soluciones probablemente difunden caudalmente resultando en un alivio del dolor pélvico. Sin embargo, los bloqueos simpáticos lumbares aún no se han estudiado sistemáticamente para esta indicación; asimismo pueden estar sujetos a una frecuencia elevada de falla en pacientes con grandes masas tumorales o invasión retroperitoneal que dificultan el flujo caudal de la solución neurolítica.

 

La interrupción quirúrgica del plexo hipogástrico superior (neurectomía presacra), tanto por laparotomía como por laparoscopía, es un procedimiento que ha demostrado aliviar una variedad de condiciones pélvicas dolorosas, predominantemente no oncológicas (25, 26, 27, 28). En una serie de neurectomías presacras se demostró una frecuencia de éxito en dismenorrea del 73%, en dispareunia del 77% y en otro tipo de dolor pélvico del 66%. El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un procedimiento percutáneo, análogo a la neurectomía presacra que ha emergido recientemente como una importante opción en el manejo del dolor pélvico refractario, particularmente de origen neoplásico, pero también para el dolor de origen benigno. El bloqueo de éste plexo junto con el bloqueo de ganglio de Walter o ganglio impar que da inervación vegetativa al periné son las técnicas más recientes en el tratamiento del dolor pélvico y la extensión perineal de dicho cuadro que fueron desarrolladas por Plancarte y su grupo de Ciudad de México. Estos bloqueos deben ser considerados entre las terapias menos invasoras para tratar este síndrome, siendo las que menos complicaciones traen y pudiendose además repetir de ser necesario. El bloqueo del plexo hipogástrico superior es una medida efectiva, relativamente fácil, con mínimos riesgos, que provee una adecuada paliación del dolor pélvico de origen oncológico y de algunos cuadros dolorosos crónicos de origen no oncológico, pero mediados por el sistema autónomo de la pelvis. Por otra parte el bloqueo del ganglio de Walter es también efectivo, fácil y no peligroso que proporciona alivio del dolor perineal de origen autonómico y que complementa el manejo integral del dolor pélvico.

 

ANATOMIA DE LOS GANGLIOS Y NERVIOS AUTONOMOS PELVICOS

 

La neurofisiología compleja de la pelvis, además de la particular y específica anatomía del plexo hipogástrico superior, demanda la necesidad de describir la intervención autonómica de la cavidad pélvica (16, 29).

El plexo hipogástrico superior, algunas veces referido como nervio presacro, está formado por la confluencia de la cadena simpática lumbar y por las ramas del plexo aórtico que contienen fibras provenientes del plexo celíaco y mesentérico inferior. Usualmente contiene también fibras parasimpáticas que se originan en las raíces ventrales de S2-S4 y viajan como los nervios delgados erigentes (nervios pelvicoesplácnicos) a través del plexo hipogástrico inferior al plexo hipogástrico superior.

El plexo está localizado en el retroperitoneo dentro del tejido conectivo, por delante del cuerpo de la porción inferior de la quinta vertebra lumbar, promontorio sacro y porción superior de la primera vertebra sacra. Sus relaciones anteriores incluyen la bifurcación de la aorta, ambas arterias iliacas comunes, la vena ilíaca común izquierda, y los vasos sacros medianos.

El plexo hipogastrico superior se divide en los nervios hipogástrico derecho e izquierdo los cuales descienden lateralmente al colon sigmoides y a la unión rectosigmoidea para llegar a los plexos hipogástricos inferiores. El plexo superior origina ramas para los plexos uterino y testicular (u ovárico), el colon sigmoides y a los plexos que rodean las arterias ilíacas comunes e internas.

Además de las vías perivasculares que incluyen el plexo mesentérico inferior (colon sigmoides y recto) y el plexo renal (uréter y ovario o testículo), las áreas lumbares y sacras de los troncos simpáticos sacros se encuentran contiguos a nivel del borde pelvico. Los troncos simpáticos sacros descansa en la fascia pélvica parietal junto al peritoneo parietal y recto, así como sobre la superficie ventral del sacro, junto a su foramina anterior y la salida de los nervios sacros. Por debajo, convergen y se unen formando un ganglio pequeño y solitario, "ganglio impar" (ganglio de Walter), localizado anteriormente a la articulación sacrocoxígea en el piso del retroperitoneo pélvico.

Generalmente existen cuatro, y en ocasiones tres, ganglios sacros bilateralmente en esta región. En esta región no están presentes las ramas comunicantes blancas, pero cada ganglio suministra una o más ramas comunicantes grises que contienen fibras simpáticas postganglionares que se distribuyen en la proximidad de los plexos sacros y coccígeo, vasos, glándulas sudoríparas, músculos piloerectores, músculo estriado, hueso y articulaciones. Los ganglios del tronco simpático pélvico también originan ramos delgados, los nervios erigentes o nervios esplácnicos, que se unen al plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico inferior es una estructura bilateral situada a ambos lados del recto, parte inferior de la vejiga, y (en el hombre) próstata y vesículas seminales o (en la mujer) cérvix uterino y cavidad vaginal. En contraste con el plexo hipogástrico superior, que está situado en un plano predominantemente longitudinal, la configuración del plexo hipogástrico inferior está orientado en un plano más transverso, extendiendose postero-anteriormente paralelo al piso de la pelvis. El plexo hipogástrico inferior proporciona la inervación a las vísceras pélvicas y genitales, y forma los plexos subsidiarios (ej. el plexo rectal superior y medio, vesical, prostático y útero-vaginal). Cada rama contiene fibras viscerales, glandulares, vasculares y aferentes, frecuentemente combinadas en fascículos nerviosos originadas en las varias estructuras antes involucradas.

BLOQUEOS NEUROLITICOS SIMPATICOS

 

Inicialmente, la utilización de las sustancias neurolíticas fue un intento de prolongar en el tiempo los efectos analgésicos que se obtenían con los anestésicos locales.

El bloqueo nervioso neurolítico ofrece grandes posibilidades para el alivio del dolor crónico en los pacientes afectos de dolor severo, principalmente provocado por las neoplasias avanzadas, si bien también es eficaz en otras patologías incurables, como por ej. la enfermedad vascular oclusiva (30,31,32). El objetivo de los bloqueos neurolíticos es la interrupción de las vías sensitivas y en ocasiones del sistema nervioso autónomo. El bloqueo de las vías motoras sólo está indicado en la espasticidad para aliviar los espasmos musculares de las extremidades. Los neurolíticos que con más frecuencia se usan son el alcohol, el fenol y el glicerol. En un principio su utilización se extendió en exceso, originando un aumento de las complicaciones. Hoy día se están delimitando cuidadosamente sus indicaciones y seleccionando minuciosamente a los pacientes, para obtener la mejor relación riesgo/beneficio. Como ya se comento, antes de realizar un bloqueo neurolítico se deben seleccionar cuidadosamente los pacientes, siendo esto importante para el éxito del mismo. Se deberán tomar en cuenta los siguientes criterios (30, 33):

 

1- Criterios médicos:

a- Dolor localizado en los dermatomas inervados por el plexo hipogastrico superior o ganglio impar.

b- La realización del procedimiento no comprometerá la situación médica del paciente ni acelerará su fallecimento.

c- Se solicitará previo al procedimiento una crasis sanguínea ya que las coagulapatías contraindican la técnica. Algunos autores consideran necesario contar con una TAC para descartar que el proceso neoplásico sea de una magnitud tal que impida la difusión del agente neurolitico con el consiguiente fracaso del bloqueo.

e- Se realizará el bloqueo cuando la utilización de fármacos opiáceos no ha reducido de forma satisfactoria ni significativa el dolor del paciente y si ha dado efectos secundarios intolerables.

f- Otros procedimientos no destructivos no resultan adecuados o no tienen una buena relación entre coste y eficacia.

g- La naturaleza de la enfermedad cancerosa específica indica una enfermedad progresiva, incluso con tratamiento oncológico, siendo el dolor el síntoma más predominante.

h- La expectativa de vida del paciente es la suficiente para indicar un bloqueo neurolítico.

 

2- Criterios de conducta:

a- El bloqueo diagnóstico consigue que el paciente comunique un alivio del dolor de por lo menos el 50% mientras el bloqueo es eficaz.

b- Tanto el paciente como la familia comprenden el procedimiento y los potenciales efectos secundarios.

c- La observación de la conducta indica signos positivos de alivio con el bloqueo diagnóstico (por ej. disminución de la ingestión de medicamentos, aumento de la vigilia, postura más relajada).

 

3- Criterios psicosociales.

a- Expectativas realistas por parte del paciente y de su familia en cuanto a los resultados pretendidos y los posibles efectos secundarios.

b- Existencia de apoyo familiar en lo referente a la prestación de ayuda al individuo si los déficit motores o sensoriales limitan su funcionalidad.

 

Los efectos analgésicos de los bloqueos neurolíticos no son permanentes, variando la duración según la técnica y el fármaco utilizado, si bien el bloqueo neurolítico en caso de necesidad puede ser repetido.

El bloqueo selectivo del sistema simpático tiene importantes indicaciones diagnósticas y terapéuticas en algunas manifestaciones dolorosas. La interrupción del sistema nervioso simpático a nivel ganglionar ha sido largamente empleado en el tratamiento del dolor crónico de diversas etiologías mediado por el simpático. Clásicamente, el ganglio estrellado (C6-T1), el plexo celíaco (T12-L1), y la cadena simpático lumbar (L2-L3) han sido el blanco en el tratamiento del dolor de cabeza, nuca, y extremidad superior; dolor de la parte superior de abdomen y de la espalda; y dolor de la extremidad inferior, respectivamente. Hasta recientemente, poca atención había recibido la interrupción de sitios alternos del sistema nervioso simpático como son el plexo hipogástrico superior y el ganglio impar.

BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR

 

En 1989 aparece el primer reporte del bloqueo del plexo hipogástrico superior realizado por Plancarte y col. (34, 35). El estudio tuvo como justificación la frecuencia elevada de dolor visceral en asociación con enfermedad oncológica y las opciones limitadas de manejo, lo que motivó que se ideara la realización de un abordaje percutáneo que bloqueara los nervios de esta área. En este primer reporte se incluyeron 28 pacientes de los cuales 25 presentaban afección neoplásica de las vísceras pélvicas secundario a cáncer cérvico-uterino (20 pacientes), prostático (4 ptes.) y testicular (1 pte.); y el resto lesión visceral post-radiación (3 ptes.). El dolor fue significativamente disminuido o aliviado en todos los casos y no se presentaron complicaciones serias. Empleando la escala visual análoga (EVA) se observó una disminución promedio del dolor de un 70%. El dolor residual fue catalogado de origen somático que requirió de tratamiento alternativo: administración epidural de esteroides, series de fenol al 2 o 3% epidural y/o la administración oral de analgésicos no opioides, obteniendo una disminución global del dolor en un 90%. No se presentó recidiva del dolor vegetativo hasta su muerte (3 a 12 meses) a excepción de dos pacientes en los cuales los síntomas recurrieron 2 semanas posterior al bloqueo y en ambos se comprobó importante invasión tumoral retroperitoneal, lo que probablemente interfirió en la distribución libre del agente neurolítico. Ambos pacientes se sometieron a un nuevo bloqueo del plexo hipogástrico con control de tomografía axial computarizada (TAC )resultando alivio del dolor de origen simpático hasta su muerte (2 a 4 meses después). Un porcentaje variable de pacientes presentó recurrencia o extensión del dolor somático que requirió de un tratamiento alternativo. En los 3 pacientes con dolor postradioterapia la sintomatología no recurrió en dos años de seguimiento.

Desde la primera publicación hasta 1997, éste grupo ha acumulado experiencia con más de 140 pacientes oncológicos y aproximadamente 16 pacientes no oncológicos (16). En estos últimos se produjeron resultados similares que en los pacientes oncológicos con la salvedad de que cuando el bloqueo fue exitoso, el dolor residual no fue común y otras intervenciones complementarias no fueron necesarias.

Kent y col. (36, 37,38) publicaron sus resultados del uso de esta técnica en 26 pacientes con dolor pélvico por cáncer. Dieciocho pacientes (69%) tuvieron un alivio satisfactorio del dolor después de uno o dos procedimientos (disminución de EVA de 10 a 3) y los ocho pacientes restantes reportaron un alivio parcial del dolor (disminución del EVA de 10 a 4-7). No se reportaron complicaciones.

Un nuevo trabajo realizado por Plancarte y su grupo en 1997 (39) sobre esta técnica reafirma los resultados obtenidos anteriormente.

Wechsler y col. promueve la realización de la técnica dirigida por TAC (40) colocando dos agujas mediante un abordaje posterior a nivel L4-L5. Esta técnica disminuye la incidencia de punción de la aorta, vasos ilíacos y nervios lumbares y es de fácil realización.

Waldman y col. (41) describieron recientemente una modificación a la técnica utilizando una sola aguja bajo control rutinario de TAC, observando una distribución bilateral del medio de contraste. Ellos recomiendan el abordaje paravertebral unilateral a nivel del interespacio L4-L5, y una vez que se verifica la punta de la aguja en el espacio retroperitoneal, se inyectan 10 ml. de lidocaína al 1% o alcohol absoluto. En la experiencia de Plancarte y su grupo, sin embargo, no se ha comprobado la distribución bilateral del medio de contraste en el retroperitoneo, particularmente si presenta invasión tumoral, por lo que no recomiendan la realización unilateral del bloqueo en pacientes oncológicos (42).

Todos estos trabajos han arrojado como resultado que el bloqueo del plexo hipogástrico superior es una medida efectiva, con mínimos riesgos, que provee la paliación del dolor pélvico de origen oncológico emanado de uno o más de los siguientes órganos pélvicos: colon descendente y recto, fundus vaginal y vejiga, próstata y uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios. También es efectivo para el tenesmo ardoroso después de la anastomosis rectal y de la lesión postradioterapia de las vísceras pélvicas.

 

TECNICA

 

El bloqueo del plexo hipogástrico superior puede estar precedido por una sola aplicación epidural lumbar (L4-L5) de 8-10 ml de lidocaína al 1%, favoreciendo así la cooperación del paciente mediante la reducción del espasmo muscular reflejo que se presenta al contacto de las agujas con el periostio, evitando entonces los movimientos del paciente (16, 29, 39). Alternativamente, se puede realizar con infiltración local de todos los planos musculares implicados.

Se debe contar con una vía endovenosa permeable. Se realiza prehidratación del paciente con 10 ml/kg de suero fisiologico o ringer.

El paciente se coloca en posición de decúbito prono colocando una almohada debajo de la pelvis para disminuir la lordosis lumbar , la cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado y los brazos se ponen a los lados de la cabeza. Para la realización de la técnica el paciente debe estar siempre monitorizado y debe ser realizada en un ambiente aséptico como es un block quirúrgico. También se debe contar con un equipo de reanimación dado que la técnica en general es precedida por un bloqueo epidural el cual no está exento de complicaciones.

 

La región lumbosacra se limpia asépticamente. Se localiza el interespacio L4-L5, se verifica por fluoroscopía y se marca. Se realiza un habón dérmico en forma bilateral a 5-7 cm de la línea media del interespacio L4-L5. Una aguja de 7 pulgadas, calibre 22 de bisel corto, con un marcador de profundidad de 5-7 cm, se introduce a través del habón.

Desde una posición perpendicular en todos los planos a la piel, se dirige a unos 30º caudalmente y 45º medialmente, de tal forma que la punta se orienta hacia la porción anterolateral de la parte inferior del cuerpo vertebral de L5. La cresta ilíaca y la apófisis trasversa de L5, cuyo tamaño está aumentado en algunas ocasiones, son barreras potenciales que dificultan el paso de la aguja requiriendo redirigirla con una trayectoria oblicua céfalo-lateral. Si la apófisis transversa de L5 se encuentra durante el avance de la aguja, ésta debe retirarse hasta el nivel del tejido subcutáneo y redirigirse suavemente en sentido céfalo-caudal. La aguja se reintroduce, entonces, hasta encontrar la cara anterolateral del cuerpo de la vértebra de L5 o hasta que su punta se observe fluoroscopicamente en el área anterolateral de la vértebra. Si la aguja se encuentra con el cuerpo vertebral, se hace un esfuerzo suave para tratar de avanzarla y en caso de no lograrlo, se retira la aguja sin alterar su orientación céfalo-caudal, y se redirige en una plano ligeramente menos medial hasta avanzarla por la cara anterolateral del cuerpo vertebral. La punta de la aguja se coloca aproximadamente 1 cm por delante del margen óseo y en este punto se presenta la pérdida de resistencia o se percibe un chasquido, indicando que la punta de la aguja ha cruzado el límite de la fascia anterior del músculo psoas, y por lo tanto el espacio retroperitoneal correspondiente. En este momento el marcador de profundidad de la aguja se encontrará ubicado a nivel de la piel y la distancia que éste marque depende de la constitución física de cada paciente.

El abordaje contralateral se efectúa siguiendo las recomendaciones del anterior y de manera semejante usando la trayectoria y la profundidad del primer abordaje como una guía.

La fluoroscopía biplanar se emplea durante la introducción de las agujas para verificar su posición. Las imágenes anteroposteriores deben mostrar la posición de las puntas de las agujas a nivel de la articulación de los cuerpos vertebrales de L5-S1, y las imágenes laterales confirmarán la posición más allá del límite anterolateral de los cuerpos vertebrales. Se recomienda la administración de 3-4 ml de medio de contraste hidrosoluble por cada aguja, para verificar su posición en el retroperitoneo.

En la vista anteroposterior la distribución del medio de contraste se confirma en la región paramedial, y en la lateral se observa un ligero contorno que corresponde a la fase anterior del psoas, indicando que las agujas están en el sitio apropiado. Alternativamente, como ya fue mencionado, se puede utilizar la TAC, lo que permite una mejor visualización de las estructuras vasculares y musculares del área, o la presencia de masas tumorales (40).

 

El bloqueo del plexo hipogástrico superior se utiliza con propósitos diagnóstico/pronóstico y terapéutico. En el primer caso se recomienda aplicar una volumen de 6-8 ml de bupivacaína al 0,25% a través de cada aguja. Para el bloqueo terapéutico (neurolítico), Plancarte y su grupo está a favor de usar un volumen total de fenol acuoso al 10% de 8 a 12 ml por cada aguja. Durante la manufactura de la solución de fenol se agrega una pequeña cantidad de glicerina para mantener el fenol en solución.

 

COMPLICACIONES

 

La punción de los vasos iliacos comunes esta entre una de las complicaciones de la técnica, con riesgo de hemorragia, hematoma, desprendimiento de una placa de ateroma con embolización distal e inyección intravascular; por lo que se recomienda tomar precauciones adicionales que incluyen: la aspiración antes de cada administración y desde luego el uso de una dosis de prueba de anestésico local (29, 30, 37,43, 52).

La inyección intramuscular o intraperitoneal es un riesgo si existe una estimación equivocada de la profundidad de la aguja.

Está descrito, aunque es muy raro que se produzca, cuando se hace el bloqueo en forma bilateral, la disfunción sexual en el varón, la disfunción vesical e intestinal (43, 52).

Otra complicación poco frecuente es la infección, la cual se previene utilizando una correcta asepsia durante la técnica (43).

Estas y otras complicaciones menos frecuentes (inyección subaracnoidea o peridural, lesión de nervios somáticos, punción renal o ureteral) generalmente son evitadas si se realiza la técnica en forma adecuada y cuidadosa (30, 29).

 

BLOQUEO DEL GANGLIO DE WALTER (GANGLIO IMPAR)

 

El dolor proveniente de desordenes de las vísceras y estructuras somáticas incluidas en la pelvis y periné es una causa frecuente de incomodidad e incapacidad, especialmente entre las mujeres (29). El periné está ubicado en el área inmediatamente debajo de la pelvis, y comprende diversas estructuras anatómicas con inervación somática y simpática entremezcladas. A pesar de que varios métodos han sido propuestos para el manejo del dolor perineal intratable, su eficacia e indicaciones están limitadas por los mismos factores que complican el manejo del dolor pélvico. Además la clave del bloqueo nervioso en está región históricamente se ha enfocado sobre los nervios somáticos y no sobre el componente simpático. Recientemente el bloqueo del ganglio impar o ganglio de Walter ha sido introducido como una mejor alternativa en el manejo del dolor perineal neoplásico intratable de origen simpático.

Característicamente, el dolor simpático en la región perineal tiene cualidades distintivas: tiende a ser vago, pobremente localizado, y frecuentemente se acompaña de sensación de quemazón y de urgencia.

El ganglio impar es una estructura solitaria retroperitoneal localizada a nivel de la unión sacrocoxigea, la que marca la terminación de la cadenas pares simpáticas paravertebrales.

La primera comunicación de la interrupción del ganglio impar para el alivio de dolor perineal fue hecha por Plancarte y col. (45) en 1990. Dieciseis pacientes fueron estudiados (13 mujeres y 3 hombres); con edades entre 27 y 87 años (media de 48 años). Todos los pacientes tenían canceres avanzados ( 9 de cervix, 2 de colon, 2 de vejiga, 1 de recto y 2 de endometrio), y el dolor persistía en todos los casos a pesar de cirugía y/o quimioterapia o radioterapia, analgésicos y soporte sicológico. El dolor localizado en periné estaba presente en todos los casos, y se caracterizaba por ser quemante y urgente en 8 pacientes y mixto en los otros 8. El dolor estaba referido al recto en 7 casos, periné en 6 casos y vagina en los otros 3. Luego de un bloqueo preliminar con anestésicos locales y subsiguientemente el bloqueo neurolítico, 8 pacientes experimentaron alivio completo del dolor (100%), y el resto experimentaron una reducción significativa del mismo (90% para uno, 80% para dos, 70% para uno y 60% para cuatro) determinado a través del EVA. El bloqueo fue repetido en dos pacientes con una prolongación de la mejoría. En los pacientes en los que no se logró el alivio completo del dolor, los síntomas somáticos residuales fueron tratados con inyección peridural de esteroides y bloqueo de los nervios sacros.

 

TECNICA

 

El paciente se coloca en posición decúbito lateral, y bajo control fluoroscópico, se expone la región sacrocoxigea determinando la curvatura anterior real de ese segmento mediante placa lateral de la columna sacrocoxígea (16, 29, 45). Previa infiltración con un habón dérmico a nivel de la línea media interglútea sobre el ligamento anocoxigeo, se efectúa el abordaje con una aguja espinal calibre 22 la cual se angula aproximadamente 25 a 30º para facilitar posicionar la punta de la misma anterior a la concavidad del sacro y del coxis. La aguja se inserta a través del habón dérmico con su concavidad orientada posteriormente, y, bajo guía fluoroscópica es direccionada hacia la cara anterior del coxis, muy próximo a la superficie osea, hasta que se observe que la punta ha alcanzado la unión sacrocoxigea. La localización retroperitoneal de la aguja se corroborando con la administración de 2 ml de medio de contraste soluble. Cuatro mililitros de lidocaina al 1% o bupivacaína al 0,25% son inyectados con propósitos diagnosticos y pronósticos, o, alternativamente 4-6 ml de fenol al 10% se inyecta para bloqueo neurolítico terapéutico.

En las primeras comunicaciones de Plancarte de la técnica, el realizaba un abordaje más inferior y colocaba un dedo a través del orificio anal para evitar la perforación del recto. Wemm y Saberski (46) publicaron en 1995 una modificación de esta técnica que consistía en implantar la aguja atravesando directamente el ligamento anocoxigeo , lo cual evita la lesión de estructuras más inferiores y la necesidad de la introducción de un dedo a través del orificio anal para prevenir la perforación del recto al introducir la aguja. Esta modificación disminuye la posibilidad de irritación de los tejidos y aumenta la tolerancia del paciente al procedimiento.

En forma posterior se han publicados casos clínicos en los que se utilizó tomografía computada con reconstrucción tridimensional para el bloqueo del ganglio impar. Los autores sostienen que la utilización de este método para realizar el bloqueo da una mayor seguridad en cuanto a la posición correcta de la aguja y la posterior efectividad del tratamiento (47).

 

En la mayoría de los casos, el emplazamiento de la aguja es relativamente derecho hacia adelante. La invasión local del tumor, particularmente del cáncer rectal, puede impedir la difusión de la solución inyectada. La observación de que la difusión del material de contraste no esta restringida al retroperitoneo es fundamental para corroborar que la posición de la aguja es correcta previo a la inyección de neurolítico.

 

COMPLICACIONES

 

A pesar de los cuidados que se tomen para confirmar la orientación anteroposterior de la aguja, la perforación de recto, la inyección epidural o la inyección intraperiostio son posibles como complicación (29, 30).

Además anormalidades anatómicas de la columna vertebral sacrocoxigea (ej. curvatura anterior exagerada) pueden impedir el acceso, en cuyo caso la aguja necesita ser modificada mediante una curvatura adicional (29).

Asimismo el acceso al sitio preciso se vio dificultado en un 7% de los casos condicionado por el crecimiento tumoral, y los pacientes refirieron molestias transitorias en el momento de la aplicación de la sustancia neurolítica en el 80% de los casos en el primer reporte hecho por Plancarte y col. (16).

AGENTES NEUROLITICOS

 

A través de los años, diferentes químicos han sido usados para la interrupción intencional de las vías nociceptivas. El agente ideal debería ser capaz de interrumpir selectivamente solo las fibras nerviosas A-delta y C, pero desafortunadamente todos los agentes comúnmente usados causan una indiscriminada destrucción del tejido nervioso (31). En esta sección haremos una revisión del mecanismo de acción de los neurolíticos más comúnmente utilizados y las consecuencias de su uso.

 

MECANISMO DE ACCION

 

Los fármacos neurotóxicos pueden producir neurolisis de las fibras nerviosas, en relación con la concentración del agente en contacto directo con el tejido. Los fármacos aplicados por vía tópica pueden alterar la permeabilidad perineural y alcanzar las fibras nerviosas, pero sus efectos pueden resultar diluidos. La inyección intraneural de fármacos neurotóxicos produce lesiones más severas, casi siempre causantes de alteraciones axonales importante y degeneración walleriana (32, 48)

Cuando se produce una lesión de una fibra nerviosa, el principal hallazgo histopatológico suele ser una degeneración walleriana, de suma importancia para conseguir el efecto clínico deseado de larga duración. La persistencia de la lámina basal alrededor de la célula de Schwann permite la regeneración adecuada de las fibras nerviosas, evitando la formación de neurinomas dolorosos y justificando la utilización de fármacos neurolíticos. A menudo existe una correlación débil entre los hallazgos por autopsia y los efectos clínicos producidos por el bloqueo neurolítico.

En el estudio histológico de los tejidos nerviosos expuestos a la acción del alcohol, se observan zonas moteadas de desmielinización, con cambios inflamatorios focales y moderados en las meninges. Tras la inyección subaracnoidea, la lesión neurolítica suele circunscribirse a la zona medular posterior, afectando los tractos de Lissauer. También puede aparecer degeneración remota de la médula espinal, probablemente secundaria a la degeneración walleriana de las fibras distales.

La aplicación tópica de alcohol en los nervios periféricos produce lesión de las células de Schwann y del axón, con inflamación de las mitocondrias citoplasmáticas e interrupción de la vaina de mielina. También puede observarse dilatación de vesículas en los axones distróficos y degeneración walleriana como hallazgo casi constante.

Los hallazgos histológicos tras la inyección de fenol son similares a los detectados tras la aplicación de alcohol etílico e incluyen degeneración de fibras de las columnas posteriores y de las raíces nerviosas posteriores. El fenol produce lesiones caracterizadas por la desmielinización segmentaria y la degeneración walleriana. La reacción neurotóxica específica está relacionada con la concentración de fenol y resulta en una degeneración walleriana secundaria a la exposición a dichas concentraciones.

Entre las alteraciones histológicas debidas a la acción del glicerol se incluyen abundantes células inflamatorias, importantes pérdidas de mielina y axonólisis. La destrucción de la mielina se produce tras varias semanas de lesión, asociada a axonólisis durante los períodos de restitución de mielina, indicativos de una lesión de la fibra nerviosa asociada, probablemente causada por fenómenos secundarios, como compresión de vasos transperineurales e isquemia. La microscopía electrónica muestra signos evidentes de degeneración walleriana, tras la inyección intraneural quedan destrozadas prácticamente todas las fibras nerviosas. Se observan gránulos lipídicos en las células de Schwann y células fagocíticas, produciendose también degranulación de mastocitos.

 

ALCOHOL

 

El alcohol se ha utilizado como agente neurolítico desde 1907 (49), cuando se observó por primera vez que causaba una lesión extensa sobre los tejidos con los que entraba en contacto. Es el agente neurolítico prototipo y se ha utilizado ampliamente a diferentes concentraciones. A una concentración del 95% se comporta como agente lesivo no selectivo para el tejido nervioso; sin embargo, a concentraciones inferiores al 80% algunos investigadores han publicado efectos variables sobre la función motora (48,49). Utilizando alcohol al 76% inyectado en el nervio ciático de gatos, May provocó una debilitamiento motor cuya duración variaba considerablemente de unos animales a otros. Labat y Greene publicaron un tratamiento satisfactorio del dolor utilizando alcohol al 33% sin una disfunción motora significativa. Sin embargo, esta perspectiva se nubla con la publicación de otros trabajos en los que se refiere una parálisis mantenida de 50 días tras la inyección de alcohol al 48% o al 95% y con ausencia de cambios patológicos tras la recuperación.

Es un agente muy irritante, provocando dolor a la inyección y presenta una amplia difusión a través de los tejidos. Dada su hipobaricidad respecto al LCR, cuando se inyecta puede ascender y difundir rápidamente a partir del lugar de inyección. Tras la inyección lenta, las mayores concentraciones de alcohol se encuentran en la parte más elevada del espacio subaracnoideo. Al no ejercer una acción selectiva, puede provocar importantes lesiones neurológicas, en zonas alejadas del lugar de inyección si no se toman las debidas precauciones (32, 48, 49).

El alcohol etílico provoca precipitación de lipoproteínas y mucoproteínas. La inyección directa de alcohol en concentración y volumen determinados provoca bloqueo de la conducción nerviosa, pudiendo provocar anestesia o hipoestesia y parálisis o paresias si afecta a nervios motores.

Sus principales indicaciones son a nivel del SNC, sobre el ganglio trigémino, el espacio subaracnoideo, el plexo celíaco y la cadena simpática lumbar (32, 48).

La duración del efecto neurolítico oscila alrededor de unos 4 meses. Una de las desventajas de esta técnica neurolítica es que el alivio del dolor obtenido es, con frecuencia, parcial o de duración limitada. También puede dar daño parcial de los nervios con posterior regeneración del mismo en forma de neurinomas y reaparición del dolor en forma de dolor neuropático.

 

FENOL

 

El fenol es bacteriostatico a una dilución del 0,2%, bactericida en solución al 1% y fungicida en solución por encima del 1,3%. Es más efectivo en solución acuosa o salina que cuando es disuelto en glicerina o lípidos, y su actividad es reducida en medios alcalinos y a bajas temperaturas. El fenol es soluble en agua en una relación de 1:15, por lo tanto a la temperatura ambiente una concentración mayor de 6,7% no puede ser obtenida por el fenol acuoso. Para obtener soluciones más concentradas se debe agregar pequeñas cantidades de glicerol (48). Es menos irritante que el alcohol; puede utilizarse en forma de solución acuosa, que es menos penetrante o en glicerina que es más potente pero tarda más en hacer efecto.

Fue utilizado por primera vez por Doppler, en 1925, para tratar una enfermedad vascular periférica (49). Tras la aplicación tópica de una solución al 7% en la arteria femoral, el flujo sanguíneo mejoró, posiblemente como resultado de la destrucción de las fibras perivasculares. Posteriormente, Putnam y Hampton, en 1936, lo utilizaron para la neurólisis del ganglio de Gasser (31, 49).

Se ha utilizado ampliamente como agente neurolítico. Su efecto inicial consiste en una coagulación proteica. Es similar al alcohol en cuanto a su potencia y a la lesión no selectiva sobre el tejido nervioso. El fenol se distribuye ampliamente en el endoneuro. La inyección subaracnoidea de fenol al 5-8% produce una leve reacción meníngea, aunque concentraciones más elevadas pueden causar importante fibrosis y engrosamiento aracnoideo, daño de raíces nerviosas, infartos de la médula espinal, y aracnoiditis o meningitis (31). Es hiperbárico, es decir pesa más que el LCR y difunde hacia abajo. En el espacio epidural se emplea a concentraciones del 10%. Teniendo en cuenta sus características, es muy importante la colocación del paciente durante el bloqueo y los minutos que siguen a éste, para obtener los resultados deseados, evitando en lo posible las complicaciones (32, 48, 49).

Las alteraciones axonales sólo son evidentes tras concentraciones elevadas o exposiciones prolongadas. Las dosis bajas provocan un bloqueo de conducción transitorio, mientras que dosis elevadas producen un bloqueo irreversible por lesión axonal. La afinidad del fenol por el tejido vascular es superior a la afinidad por los fosfolípidos cerebrales, lo cual sugiere que la lesión de los vasos sanguíneos puede ser un factor patogénico importante en la neuropatología observada tras la administración de fenol. De ahí el riesgo de la utilización de elevadas cantidades de fenol cerca de los vasos sanguíneos principales. Este es el motivo por el cual numerosos especialistas prefieren el alcohol al fenol en el bloqueo del plexo celíaco.

El fenol tiene propiedades anestésicas y neurolíticas, lo que constituye una ventaja al ser su inyección menos dolorosa y permite identificar con claridad el área afectada por el bloqueo neurolítico. Tiene una gran rapidez de acción y el alivio del dolor es inmediato.

Concentraciones de fenol al 5% o superiores al tomar contacto con los tejidos continúa su penetración a través de ellos si no es eliminado, por lo que el contacto persistente con la piel puede producir necrosis extensa. Dosis sistémicas importantes provocan un período breve de estimulación del SNC con convulsiones, seguido de depresión nerviosa central (48).Asimismo la absorción del fenol produce depresión cardiovascular marcada pudiendo dar hipotensión por acción directa sobre el miocardio y los pequeños vasos sanguíneos, así como arritmias (48, 50). Debido a la toxicidad cardíaca que tiene el fenol, los bloqueos neurolíticos con este agente se deben realizar con el paciente monitorizado. La dosis fatal absorbida por el fenol es de 8-15 g, lo que usualmente lleva a la muerte dentro de las 24 hs.

La intoxicación crónica produce erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales y toxicidad renal. Las dosis clínicas de fenol entre 1 y 10 ml a concentraciones de 1 a 10% no suelen provocar toxicidad importante (32, 48).

Tanto el fenol como el alcohol degradan las prótesis vasculares, sobre todo las de dacrón más que las de gore-tex, por lo cual en caso de pacientes oncológicos que tienen prótesis vasculares, se prefiere utilizar otros métodos de analgesia y no los bloqueos neurolíticos (51).

El fenol es también un potente antipirético (48).

Se elimina un 80% a través del riñón, tanto en forma incambiada como conjugado con acido glucuronico o acido suslfúrico. El resto (20%) es oxidado a hidroquinona, pirocatecol o es oxidado completamente (48).

GLICEROL

 

Tras el descubrimiento accidental de su efecto neurolítico, se convirtió en el de elección para el tratamiento del dolor facial. La técnica de rizotomía percutánea retrogasseriana con glicerol, para el tratamiento del tic doloroso, ha conseguido resultados mucho mejores que los de la rizotomía por radiofrecuencia, al evitar las lesiones de los tejidos circundantes y preservar la sensibilidad facial en la mayoría de los pacientes (31, 32, 48, 49).

Aunque existen algunos signos neurofisiológicos de que el glicerol tiene un efecto selectivo en los nervios periféricos, no hay datos histológicos. Un estudio histológico experimental llevado a cabo por Rengachary demostró que la inyección intraneural del glicerol es más lesiva que la aplicación tópica, como cabía esperar, aunque la aplicación tópica de una solución al 50% produce una lesión subperineural localizada significativa (32, 49).

 

SALES DE AMONIO

 

La primera utilización de estas sales para el alivio prolongado del dolor se realizó en 1935 por Judovich, quien administró un extracto destilado de la planta Sarracenia purpúrea para el tratamiento de determinadas neuralgias. Posteriormente se descubrió que el ion amonio, en forma de cloruro amónico o hidróxido de amonio era el componente activo (31, 32).

Las sales de amonio producen, sobre el impulso nervioso, una inhibición de los potenciales de acción de las fibras C, con mínimos efectos sobre las fibras A. En estudios clínicos se ha observado que concentraciones de sales de amonio del 10% pueden conseguir una buena analgesia, respetando las funciones motoras.

En algunos estudios se sugiere que la inyección de sales de amonio cerca de los nervios periféricos provoca una neuropatía degenerativa que afecta todas las fibras.

Su inyección es dolorosa, no debe utilizarse en el espacio subaracnoideo. En los nervios periféricos se emplea a concentraciones del 2-20%. En la actualidad se utiliza muy raramente.

CLOROCRESOL

 

Es un neurolítico de gran potencia de acción, tiene una amplia difusión por los tejidos, permite obtener alivio del dolor en unas 24 horas. Como sucede con el fenol es hiperbárico. Presenta como dificultad su mala localización en el lugar exacto de su aplicación, lo que ha motivado que se utilice cada vez menos. En el espacio subaracnoideo se usa a concentraciones del 2%, mientras que en el espacio epidural se utiliza al 5% (32).

 

NITRATO DE PLATA

 

Sólo debe emplearse a nivel intratecal, no recomendandose su utilización en la región cervico-torácica. Produce una reacción meníngea de severidad variable. Hoy día su uso ha decaído notablemente. Tiene una intensa penetración, permitiendo obtener alivio del dolor a los 5 días de su aplicación (32, 48).

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