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ESMOLOL
ESMOLOL
FARMACOLOGIA Y USOS EN
ANESTESIA
Monografía de Dra. Marcia Dalto
INDICE
-0) Introducción
-1) Farmacologia:
- Estructura química
- Farmacocinética
- Farmacodinamia
- Precauciones y contraindicaciones
- Efectos advesos
- Interacciones
- Sobredosis y toxicidad
-2) Usos en Anestesia:
- Taquicardia e hipertensión
peroperatorias
- Disminucion de la respuesta a la
laringoscopia e intubacion
- Protección miocárdica durante la
cirugía cardíaca
- Cirugía de aorta abdominal
- Feocromocitoma
- Crisis Tirotóxica
- Otros usos
-3) Dosis:
3.1) Preparación de la dilución
- Inducción e intubación
orotraqueal
- Hipertensión y taquicardia
intraoperatorias
- Hipertensión y taquicardia pos
operatoria
- Dosificación en insuficiencia
renal y hepática
- Dosificación en pediatría
- Efecto "rebote".
-4) Caso Clínico
INTRODUCCION
Los agentes antagonistas de los receptores beta
adrenérgicos (beta bloqueantes), se conservan como la piedra
angular del tratamiento de todas las etapas de la cardiopatía
isquémica, con excepción de la angina vasoespástica de
Prinzmetal. El bloqueo beta es una medida terapéutica estándar
tanto para la angina estable como inestable. Los beta bloqueantes
disminuyen la mortalidad en el infarto de miocardio en fase aguda
y en el período subsecuente al mismo. Estos bloqueadores
conservan su posición entre los agentes terapéuticos básicos
de otros numeroso trastornos, entre ellos arritmias,
hipertensión y cardiomiopatía (1). Ocupan sin lugar a dudas un lugar un lugar importante
en el manejo perioperatorio de las arritmias y la hipertensión
arterial. Las nuevas guías de referencia estadounidenses
reconocen a los beta bloqueantes como uno de los grupos de
agentes de primera línea para la hipertensión; el otro grupo
son los diuréticos (2).
- FARMACOLOGIA .
1.1) Estructura química.
El esmolol es un agente bloqueante adrenérgico
beta 1 selectivo, de acción corta (3) . Está estructuralmente relacionado con el atenolol y
el metoprolol, dado que estas drogas contienen un sustituto en la
posición para del anillo benzeno. La presencia de un sustituto largo
en dicha posición, se cree que es responsable en parte de
selectividad beta 1 del bloqueo adrenérgico de estas drogas. El
esmolol difiere estructuralmente del metoprolol por la presencia
del grupo metil ester terminal; esto le permite ser rápidamente
hidrolizado por las esterasas sanguíneas, lo que explica su
corta duración de acción (3). La liposubilidad del esmolol es sustancialmente menor
que la del labetalol y el propanolol, pero comparable a la del
acebutolol. El pKa aparente de la droga en agua es 9,5.
El clorhidrato de esmolol se presenta
comercialmente en nuestro medio, como un concentrado conteniendo
250 mg/ml en una solución estéril de la droga en alcohol,
propilen glicol y agua. Contiene además acetato de sodio y
ácido acético glacial como buffer. Ácido clorhídrico y/o
hidróxido de sodio pueden ser agregados durante su manufactura
para ajustar el pH de 3,5 a 5,5 (4). Debe ser almacenado a una temperatura entre 15 y 30 ºC
; en esas condiciones el tiempo de uso (sin abrir) es de 3 años.
El clorhidrato de esmolol es física y
químicamente incompatible con el diazepan, furosemide,
bicarbonato de sodio y tiopental sódico; no debe ser mezclado
con ninguna de estas drogas (4)
1.2) Farmacocinética.
Se alcanzan concentraciones estables de esmolol
en 10 a 30 minutos cuando la droga es infundida a una velocidad
de 50 a 400 m g /Kg/min en adultos sanos. Pueden alcanzarse
concentraciones estables más rápidamente cuando se administra
un bolo inicial: luego de un bolo de 500 m g/ Kg seguido de una
infusión de 50 a 300 m g/ Kg/min se alcanza una concentración estable en 5
minutos.
Dado que el esmolol es hidrolizado
rápidamente, luego de discontinuar la infusión de la droga su
concentración plasmática es insignificante al cabo de 30
minutos.
Luego de su administración el esmolol es
rápida y ampliamente distribuido. El volumen de distribución
aparente de esmolol y su metabolito de-esterificado (ASL8123) es
aproximadamente 3,4 y 0,4 l/Kg respectivamente. Está disminuido
en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario y aumentado
en pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis
peritoneal y pacientes con cirrosis hepática.
In vitro está unido a las proteínas
plasmáticas en aproximadamente 55% principalmente albúmina y
alfa 1 glicoproteína ácida. ASL8123 se encuentra unido en un
10% (3,5).
Se desconoce si el esmolol y su metabolito
cruzan la placenta humana, pero si se ha demostrado que cruza la
placenta en animales (6).
Las concentraciones sanguíneas disminuyen
según un modelo bifásico con una vida media de distribución
alfa de 2 minutos y una vida media de eliminación beta de
aproximadamente 9 minutos. Dado que la eliminación del esmolol
no ocurre por mecanismo renal ni hepático, no está alterada en
pacientes con falla de esos parénquimas.
El esmolol es rápidamente metabolizado por las
esterasas de los glóbulos rojos, en el citosol de los mismos.
Puede ser también metabolizado en tejidos muy perfundidos que
contienen esterasas. La hidrólisis del grupo metilester produce
la formación del metabolito de-esterificado (ASL8123) y metanol (3,7). El esmolol no es
hidrolizado por la colinesterasa plasmática, acetil
colinesterasa o anhidrasa carbónica. ASL8123 tiene una baja
afinidad por los receptores beta adrenérgicos sin acción
bloqueante en humanos; se elimina por el riñón. Solo el 2% del
esmolol se elimina sin modificación por la orina.
1.3) Farmacodinamia
El esmolol es un agente de bloqueo adrenérgico
beta 1 selectivo, con acciones farmacológicas similares a otros
agentes beta bloqueantes. El esmolol inhibe selectivamente la
respuesta al estímulo adrenérgico por bloqueo beta 1
competitivo, con mínimo efecto sobre los receptores beta 2 del
músculo liso bronquial y vascular. A altas dosis (> 300 m g/Kg/min) la
selectividad disminuye (3).
Estudios en humanos indican que la actividad
relativa de bloqueo beta 1 del esmolol, es de aproximadamente
3-10% de la del propanolol (3,4).
A dosis clínicas habituales esmolol no
presenta actividad simpaticomimética intrínsica ni
estabilizante de membrana, sin embargo puede presentarlas a dosis
superiores. No presenta así mismo actividad alfa bloqueante (3).
Efectos cardiovasculares
Por inhibición de los receptores beta 1
adrenérgicos, provoca efectos inotrópico y cronotrópico
negativos: disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y
ejercicio, de la taquicardia ortostática refleja, de la
contractilidad micárdica, del aumento de la presión del
ventrículo izquierdo (dp/dt) y el índice cardíaco. En
pacientes con cardiopatía isquémica que van a ser sometidos a
revascularización miocárdica, el aumento de la frecuencia
cardíaca, presión arterial y el doble producto inducidos por la
laringoscopía e intubación endotraqueal fue atenuado por
esmolol (8).
La disminución en la contractilidad
miocárdica, presión arterial y frecuencia cardíaca producidas
por esmolol, llevan a una reducción en el consumo miocárdico de
oxígeno, lo que evidencia la efectividad de la droga en la
isquemia miocárdica.
Se ha postulado que los beta bloqueantes
reducen la presión arterial por bloqueo periférico de los
adrenoreceptores (disminuyendo el gasto cardíaco), disminuyendo
el flujo simpático desde el Sistema Nervioso Central y/o
suprimiendo la secreción de renina (4).
Presenta actividad antiarrítmica y está
incluído dentro de los agentes antiarrítmicos clase II. El
esmolol prolonga el tiempo de recuperación del nodo sinusal y
disminuye la conducción en el nodo AV. Puede producir Wenckebach
y prolongación del intervalo AH. No parece afectar
sustancialmente el tiempo de conducción sinoauricular, el
periodo refractario AV, el tiempo de conducción AV retrógrada y
la conducción ventricular (4).
Efectos respiratorios
Dada su selectividad beta 1, dosis habituales
de esmolol (de 100-300 m g/Kg/min) generalmente tienen pocos efectos en la
resistencia bronquial inclusive en asmáticos y pacientes con
EPOC. Sin embargo dosis de 300 m g/Kg/min, han aumentado la
reactividad bronquial al aire seco (4). No fueron observados efectos adversos en pacientes con
EPOC que fueron tratados por arritmias o sometidos a cirugía (9).
1.4) Precauciones y Contraindicaciones.
El esmolol debe ser administrado teniendo las
mismas precauciones que con cualquier otra droga del grupo de los
beta bloqueantes.
En pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, la estimulación simpática es vital para el
mantenimiento de la función circulatoria. En pacientes con
disfunción ventricular izquierda, el esmolol debe ser usado con
precaución dado que su administración puede precipitar falla
cardíaca congestiva. A pesar de esto, en pacientes compensados,
de ser necesario el esmolol puede administrarse con precaución.
Frente al primer signo de falla cardíaca inminente, debe
discontinuarse y en caso de requerirse, iniciarse terapia
específica para la insuficiencia cardíaca. De ser preciso
continuar la terapia con esmolol, la infusión del mismo debe re
iniciarse a una dosis menor que la que previamente precipitó la
falla cardíaca (10).
El esmolol debe usarse con precaución para el
control de la respuesta ventricular en pacientes con arritmias
supraventriculares que presentan compromiso hemodinámico o
están en tratamiento crónico con drogas que reducen la
resistencia periférica, el llenado miocárdico, la
contractilidad miocárdica y/o la propagación del estímulo
eléctrico en el miocardio (por ejemplo las drogas calcio
antagonistas).
Dado el riesgo de hipotensión inducida por el
esmolol, la presión arterial debe ser cuidadosamente
monitorizada durante el tratamiento, especialmente en pacientes
con baja presión sistólica previo a la infusión de esmolol. La
hipotensión puede precipitarse independientemente de la dosis,
pero habitualmente ocurre a dosis elevadas; el fabricante
recomienda evitar dosis mayores de 200 m g/Kg/min para el manejo de
la TPSV (4). La
hipotensión habitualmente revierte dentro de los 30 minutos de
discontinuación de la droga o del descenso de la
velocidad de infusión. El esmolol no debe usarse para el
tratamiento de la hipertensión en pacientes en los cuales el
aumento de la presión es el resultado principalmente de la
vasoconstricción asociada con hipotermia (4,9).
Dado que los beta bloqueantes pueden inhibir la
broncodilatación producida por las catecolaminas endógenas,
estas drogas generalmente no deben ser usadas en pacientes con
enfermedad broncoobstructiva; sin embargo dado su selectividad
beta 1 y su ultra breve duración de acción, el esmolol puede
ser usado con precaución en esos pacientes. Como la selectividad
no es absoluta, debe usarse la menor dosis posible de la droga.
En caso de precipitarse broncoespasmo, debe rapidamente
discontinuarse la droga y administrar un agonista adrenérgico (11,12).
El esmolol puede enmascarar los signos y
síntomas de la hipoglicemia como taquicardia, palpitaciones,
cambios en la presión arterial, temblor y ansiedad. Por lo
tanto debe administrarse con precaución en
pacientes con diabetes mellitus o hipoglicemia (10).
Dado que el metabolito de esterificado (ASL
8123) se elimina por el riñón principalmente, se recomienda que
la droga se use con precaución en pacientes con severo
compromiso de la función renal (4).
El esmolol está contraindicado en pacientes
con bloqueo aurículo ventricular de 2º o 3er. grado,
bradicardia sinusal, shock cardiogénico o falla cardíaca
evidente.
La seguridad y eficacia del esmolol en
pacientes menores de 18 años, no ha sido aún establecida (10).
No existen estudios adecuados y controlados que
evalúen el uso de esmolol en mujeres embarazadas. El uso de
esmolol en el último trimestre del embarazo y durante el trabajo
de parto y el parto, ha producido bradicardia fetal, que
persistió luego de la suspensión de la infusión. Por lo tanto
el esmolol debe usarse durante el embarazo solo si los beneficios
potenciales justifican los posibles riesgos sobre el feto. Dado
que se desconoce si existe pasaje a la leche del esmolol, debe
ser usado con precaución en mujeres que se encuentran
amamantando(13).
1.5) Efectos Adversos
I) Efectos Cardiovasculares
El efecto adverso más importante a este nivel
es la hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg), y
ocurre entre un 20 a 50% de los pacientes que reciben la droga
para el tratamiento de arritmias supraventriculares. La
hipotensión ha requerido discontinuar el esmolol
en un 6 a 20% de los pacientes; aproximadamente la mitad de ellos
eran sintomáticos. En la mayoría de los pacientes la
hipotensión revirtió a pesar de continuar la infusión de
esmolol. En los que requirió detención de la terapia,
desapareció dentro de los primeros 30 minutos del cese de la
infusión(3,10,14).
El riesgo de desarrollar hipotensión parece ser mayor dentro de
los primeros 30 minutos de comenzada la terapia y es directamente
proporcional a la frecuencia cardíaca basal e inversamente
proporcional a la presión arterial basal. La hipotensión parece
ser dosis dependiente y no está en relación con la edad, sexo
ni el tipo de arritmia supraventricular(3,10,14).
En menos de un 1% de los pacientes que reciben
esmolol se ha visto: palidez, bradicardia, dolor toráxico, edema
pulmonar, bloqueo cardíaco y síncope. Bradicardia, pausas y
paros sinusales que se han resuelto discontinuando la infusión,
han ocurrido en pacientes con enfermedad coronaria grave previa.
Otros efectos adversos incluyen aumento de la presión capilar
pulmonar, extrasistolia ventricular, ritmos de la unión AV y
cambios transitorios del segmento ST(3,14).
II) Efectos sobre el Sistema Nervioso
Central
A pesar de la mínima distribución del esmolol
en el SNC, pueden ocurrir efectos adversos a este nivel. Los más
comunes son vértigo y somnolencia, que ocurrena hasta en 3% de
los pacientes. En menor porcentaje se ha observado confusión,
cefalea, agitación, ansiedad, convulsiones, astenia y depresión.(3,14).
III) Efectos sobre el Tracto Digestivo
El efecto adverso más frecuente a este nivel
son las nauseas que ocurren hasta en un 7% de los pacientes que
reciben esmolol.Con muicho menor frecuencia se han visto
vómitos, constipación, dolor abdominal, dispepsia y anorexia(3).
IV) Efectos sobre el Aparato Respiratorio
A pesar de la relativa selectividad beta 1 del
esmolol, su administración puede producir broncoconstricción.
En pequeño porcentaje de pacientes (<1%) se ha visto
congestión nasal, disnea y estertores(3,14).
V) Efectos locales y Dermatológicos
La infusión de esmolol ha producido
induración e inflamación en el sitio de la inyección, en un
bajo porcentaje de pacientes. La infiltración y extravasación
del esmolol se ha asociado con necrosis cutánea. El riesgo de
efectos adversos locales al parecer está en relación con la
duración y la concentración de la infusión de esmolol. Los
efectos adversos locales pueden minimizarse rotando el sitio de
inyección. La droga ha sido bien tolerada al ser administrada
por vía central(4,10).
VI) Otros efectos adversos.
Retención urinaria, disturbios visuales, dolor
interescapular y fiebre, se han visto en menos de un 1% de los
pacientes.
Dado que la droga se utiliza por corto lapso,
no se han diseñado estudios para determinar el potencial
carcinogenético de esmolol(10).
1.6)Interacciones
I) Drogas Cardiovasculares
La administración concomitante de esmolol y
digoxina ha producido un aumento de un 10 a 20% en la
digoxinemia. La digoxina no afecta la farmacocinética del
esmolol. La combinación de esmolol y digoxina en el tratamiento
de pacientes con taquiarritmias supraventriculares que estan
siendo sometidos a cirugía cardíaca, puede ser usada con
seguridad y ha demostrado ser a vecces más eficaz en reducir la
frecuencia cardíaca que esmolol solo (3).
La terapia concomitante con Verapamil, en raras
ocasiones ha provocado reacciones adversas severas. Estas se han
visto especialmente en pacientes con miocardiopatías severas,
falla cardíaca congestiva y/o infarto de miocardio reciente. Se
han reportado casos de paro cardíaco en pacientes con
disfunción ventricular izquierda, que recibieron en forma
concomitante esmolol y verapamil (13).
El esmolol no debería ser usado para el
tratamiento de taquiarritmias supraventriculares en pacientes que
reciben drogas vasoconstrictoras o inotropicas (dopamina,
adrenalina, noradrenalina) dado su potencial efecto inotrópico
negativo, que aumenta en caso de resistencias vasculares
sistémicas elevadas (3,13).
Cuando el esmolol se administra en pacientes
que reciben reserpina, los efectos de las drogas pueden ser
aditivos. Esos pacientes deben monitorizarse estrechamente dado
la posibilidad de bradicardia o hipotensión .
II) Morfina
La administración concomitante de esmolol y
morfina ha resultado en un aumento de un 50% en las
concentraciones sanguíneas estables de esmolol; sin embargo la
farmacocinética de la morfina no se alteró. Si ambas drogas se
administran concomitantemente, la dosificación de esmolol debe
titularse cuidadosamente (3).
III) Agentes de bloqueo neuromuscular
El esmolol puede prolongar los efectos de la
succinilcolina, aunque el inicio del bloqueo neuromuscular no se
ve afectado. En algunos pacientes el bloqueo inducido por la
succinilcolina se ha prolongado hasta un 60% durante la
administración concomitante de esmolol; sin embargo dicha
prolongación no parece ser clínicamente significativa. En otros
pacientes la administración de ambas drogas simultáneas, no ha
prolongado el bloqueo neuromuscular (3,15,16).
IV) Otras
El esmolol ha demostrado que reduce las
concentraciones de propofol requeridas para la incisión de piel
en una anestesia con propofol-oxido nitroso-morfina. El mecanismo
por el cual esto sucede se desconoce (17).
Altas dosis de esmolol produjeron una
disminución significativa en la concentración alveolar mínima
(CAM) del isofluorano administrado con alfentanil, en un estudio
prospectivo randomizado, en pacientes ASA I – III. La CAM
requerida para prevenir los movimientos en respuesta a la
incisión quirúgica en el 50% de los pacientes fue del 1,28%
cuando se usó isofluorano solo; cuando se agregó alfentanil la
CAM descendió a 0,96% y cuando esmolol y alfentanil fueron
agregados la CAM del isofluorano fue de 0,74%.
El esmolol moduló además la respuesta hemodinámica a la
intubación orotraqueal y a la incisión (18).
1.7) Sobredosis y Toxicidad
I) Manifestaciones
En general es de esperar que la sobredosis de
esmolol produzca efectos que son principalmente extensión de sus
efectos farmacológicos, especialmente aquellos que comprometen
el aparato cardiovascular. La sobredosis de esmolol ha producido
paro cardíaco. Así como con otros beta bloqueantes pueden
ocurrir: hipotensión, bradicardia sintomática, bloqueo AV de
alto grado, trastornos de la conducción intraventricular, falla
cardíaca aguda y convulsiones. En individuos suceptibles puede
verse así mismo broncoespasmo, hipoglicemia, actividad
eléctrica sin pulso y pérdida de conocimiento(10). Mientras que algunos casos
de sobredosis han sido fatales otros han producido secuelas
permanentes. Sobredosis fatales se han asociado con la
administración de una amplia gama de dosis: 0,625-2,5 g [ 12,5-50 mg/Kg] . Generalmente han
sobrevivido los pacientes en los cuales se realizó soporte
circulatorio intensivo mientras se esperaba la resolución de los
efectos del esmolol (10).
II) Tratamiento
El tratamiento de la sobredosis de esmolol
incluye medidas sintomáticas y de soporte. En caso de sobredosis
aguda, la droga debe discontinuarse de inmediato. Dada la corta
duración de acción de los efectos del esmolol, ésta medida
puede brindar un adecuado alivio de la toxicidad (10). Sin embargo en casos de
intoxicación severa, otras medidas de soporte deben ponerse en
marcha inmediatamente.
Al principio los pacientes deben tratarse con
oxígeno y manejar la hipotensión con reposición
hidroelectrolítica en base a suero fisiológico. Si no responden
probablemente deban tratarse en seguida con glucagón. El
glucagón estimula de forma directa el AMP cíclico y ha sido
usado con éxito para el manejo de la depresión miocárdica y la
hipotensión. Así mismo han sido buenos los resultados de la
adrenalina en infusión antes, después o junto al glucagón. Si
no responde a la adrenalina puede usarse dopamina. También debe
intentarse con cloruro de calcio en pacientes refractarios. La
atropina pocas veces es eficaz para la bradicardia y el bloqueo
cardíaco producido por beta bloqueantes; debe recurrirse al
marcapaseo transcutáneo en espera del transveno- so (19,20). En caso de broncoespasmo
puede ser necesario el uso de agonistas beta 2 intravenosos y/o
aminofilina (10).
2) USOS EN ANESTESIA
2.1) Taquicardia e hipertensión
peroperatorias
El esmolol solo o conjuntamente con opiáceos
ha demostrado ser efectivo para reducir la taquicardia e
hipertensión transitorias asociadas con : inducción de la
anestesia, intubación o extubación, laringoscopía,
broncoscopía, estímulo quirúrgico y despertar anestésico (21).
El esmolol está indicado para un rápido
control en agudo de la frecuencia ventricular en pacientes con
flutter o fibrilación auricular peroperatorios u otra situación
de emergencia; así mismo está indicado en la taquicardia
sinusal inapropiada. No es recomendable su uso crónico.
Un bolo de 500 m g/Kg seguido de una
infusión de 50-300 m g/Kg/m por no más de 24 hs, habitualmente logra una
reducción de la frecuencia cardíaca de 15-20% o frecuencias
menores de 100 lpm en hasta un 60% de los pacientes; la
conversión a ritmo sinusal se alcanzó en bajo porcentaje de
pacientes (7-14%) (22).
El esmolol fue efectivo en controlar la
hipertensión durante la anestesia de neurocirugía de emergencia
(23). Tanto el
labetolol como el esmolol son útiles en el control de la
hipertensión en el pos operatorio luego de la excéresis de
tumores intracraneales. Dado que ninguna de las 2 drogas tiene
efectos significativos en la presión intracraneal ni en el flujo
cerebral, se prefiere el esmolol por su corto período de acción
para el control transitorio de la hipertensión arterial (24).
El esmolol fue efectivo en controlar la
hipertensión en el posoperatorio de pacientes con coartación de
aorta corregida (25)
y disección aguda de aorta (26). Es así mismo efectivo y seguro en la hipertensión en
el pos operatorio de cirugía cardíaca; es comparable con el
nitroprusiato reduciendo la presión sistólica sin embargo el
esmolol tiene ventajas en pacientes con frecuencia y gasto
cardíaco elevados; produce menores descensos en la presión
diastólica y la saturación de oxígeno. El nitroprusiato se
prefiere en pacientes con marcada depresión del índice
cardíaco, enfermedad broncoespástica conocida o resistencia
vascular sistémica elevada (27).
Se ha sugerido que en pacientes con beta
bloqueo crónico, que van a ser sometidos a cirugía de
revascularización miocárdica, el esmolol no es tan efectivo si
el beta bloqueo se mantuvo hasta el momento de la cirugía (7).
2.2) Disminución de la respuesta a la
laringoscopia e intubación orotraqueal
La laringoscopía e IOT constituyen estímulos
nocivos que producen una marcada respuesta simpática manifestada
como hipertensión y taquicardia. Dicha respuesta puede en
individuos suceptibles ( pacientes con coronariopatía,
hipertensos, aneurisma, compliance intracraneana dismunuída)
poner en peligro la vida. La hipertensión y taquicardia a su vez
es exagerada en pacientes hipertensos crónicos y se asocia a un
marcado incremento en la concentración de noradrenalina
plasmática (28).
Al igual que el propanolol, el esmolol ha
demostrado abolir la respuesta a la IOT comparado con placebo en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca (28).
Se utilizan como droga única o en combinación
con narcóticos lo que permite disminuir las dosis de ambos y de
este modo atenuar los efectos secundarios.
Se comparó el efecto del esmolol (vs. placebo)
en controlar la hipertensión y la taquicardia durante IOT, en
pacientes que van a ser sometidos a distintos procedimientos
quirúrgicos. Se vió que el esmolol a dosis de 300 gamas/Kg/min,
mostró una significativa disminución del incremento de la fc,
presión arterial sistólica y doble producto (presión
sistólica x fc) en comparación con placebo. Estas 3 variables
hemodinámicas retornaron a los valores del grupo placebo, 15
minutos después de finalizada la infusión . Estos hallazgos se
vieron en pacientes que habían sido clasificados como ASA I y
II. Resultados similares se encontraron en pacientes de alto
riego ASA III y IV (11).
Se realizaron estudios con esmolol en bolo en
pacientes hipertensos tratados en los que se concluyó que a
dosis de 100 mg i/v en bolo, constituye una terapéutica segura y
conveniente para atenuar la respuesta hemodinámica a la
laringoscopía e IOT.
Se evaluó el efecto del esmolol luego de la
inducción anestésica con ketamina (que de por sí aumenta la fc
y la presión arteial) e IOT: en comparación con placebo, en
pacientes ASA II y III, se encontró que el esmolol atenúa la
respuesta.
Además de los cambios hemodinámicos
mencionados, se ha encontrado una prolongación del intervalo QT
en el ECG durante la inducción anestésica. La importancia
clínica de éste fenómeno en pacientes sin patología
cardiovascular se desconoce. Algunos estudios encontraron una
correlación entre dicha prolongación y la aparición de
arritmias (extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular
y fibrilación ventricular) luego de laringoscopía e IOT; otros
estudios no pudieron corroborar esta correlación.
Con esmolol se observó que no aprarecían
arritmias aún en presencia de intervalo QT prolongado, lo que se
debería a sus propiedades antiarrítmicas(29).
2.3) Protección miocárdica durante
cirugía cardíaca
Durante la revascularización miocárdica (CRM)
una perfusión coronaria contínua de una solución tibia de
esmolol y sangre produjo una disminución del metabolismo
anaerobio ( la producción de lactato miocárdico fue mayor en
pacientes tratados con cardioplejia convencional que en aquellos
que recibieron esmolol y sangre) y del edema miocárdico,
comparado con la solución de cardioplejia habitual. Esto
llevaría a una mejor preservación de la
función del ventrículo izquierdo, evidenciada por la menor
necesidad de inotrópicos en los pacientes tratados con esmolol y
sangre. El estudio incluyó pacientes sometidos a CRM de
coordinación o de urgencia, con enfermedad coronaria aislada y
fracción de eyección mayor de 25% (30).
En otro estudio que incluyó pacientes
sometidos a CRM de emergencia luego de angioplastia fallida, los
enfermos fueron asignados a dos grupos: cardioplejia convencional
fría o esmolol oxigenado normotérmico enriquecido con sangre.
Se vió que los pacientes en el grupo de esmolol tuvieron menor
frecuencia de infarto peroperatorio, menor estadía intra
hospitalaria, menor pico de CPK pos operatorio y requirieron
menor dosis de dopamina y dobutamina pos operatorias (31).
2.4) Cirugia de aorta abdominal
Se ha visto que el uso de esmolol para el
control de la frecuencia cardíaca en el período intraoperatorio
de cirugía con clampeo de la aorta abdominal, es efectivo y
seguro ; dicho control fue menor en el período pos operatorio.
Son necesarios estudios futuros con mayor número de pacientes
para determinar si el estricto control de la frecuencia cardíaca
con esmolol afecta la incidencia de isquemia miocárdica o
infarto en esta población de pacientes (32).
2.5) Feocromocitoma
El esmolol en combinación con otras drogas
anti hipertensivas parece ser efectivo para el manejo
peroperatorio del feocromocitoma. En combinación con
nitroprusiato fue utilizado para controlar la respuesta
cardiovascular al stress quirúrgico y al exceso de catecolaminas
por manipulación tumoral (33). La combinación con nicardipina permite el control de
la mayoría de los efectos hemodinámicos adversos durante la
resección del feocromocitoma; la nicardipina reduce la
resistencia vascular sistémica durante la cirugía en tanto que
la hiperactividad cardíaca es sensible al beta bloqueo con
esmolol (34).
2.6) Crisis Tirotóxica
El esmolol ha demostrado ser efectivo en el
control de la crisis tirotóxica tanto en adultos como en niños,
en la emergencia y en el peroperatorio. Una infusión de 200m g/Kg/m ha sido
usada con éxito para controlar la hiperactividad adrenérgica
mientras se instituye el tratamiento con propiltiouracilo y
propanolol (35). Se
recomienda el uso de esmolol peroperatorio para la crisis
tirotóxica infantil dado su rápido comienzo de acción y su
vida media de eliminación corta.
2.7) Otros usos
Se ha empleado esmolol en la
laringomicroscopía laríngea para evitar alteraciones de la
frecuencia cardíaca, prolongación del intervalo QT y arritmias
que se ven durante este procedimiento (36).
Durante la artroplastia total de rodilla en un
estudio se vió que el uso de esmolol profiláctico, se asociaba
con una disminución de la prevalencia y duración de la isquemia
miocárdica detectada por monitoreo holter (37).
El esmolol fue seguro y efectivo para disminuir
el stress hemodinámico durante el neumoperitoneo con CO2,
empleado en cirugía laparoscópica, en pacientes que fueron
anestesiados con una combinación de
propofol-midazolam-alfentanyl-atracurio y mantenida con
isofluorano (38).
3) DOSIS
3.1) Preparación de la dilución
La dilución de Esmolol se prepara en SG 5%,
SRL o SF; no debe ser administrado con SBM.
Se prepara diluyendo una ampolla de 2,5 g en
240 cc de cualquiera de las soluciones mencionadas previamente;
de ésta manera se logra una concentración de 10 mg/ml (13).
Diluciones de 20 mg/ml se han utilizado en
pacientes pediátricos (39).
3.2) Inducción e intubación orotraqueal
Un bolo de 100 o 200 mg de esmolol administrado
dentro de los 90 s de la inducción e intubación, atenúan la
respuesta hemodinámica comparada con placebo (40). Una dosis de 80 mg en bolo
seguida de una infusión de 12 mg/m durante 10 m, también ha
sido recomendada para el control de la taquicardia e
hipertensión asociada con la inducción, laringoscopía,
intubación o broncoscopía (40,41).
3.3) Hipertensión y taquicardia
intraoperatoria
Para el control inmediato de la taquicardia e/o
hipertensión intraoperatorias, el esmolol se administra en un
bolo de 1 mg/Kg en 30 s, seguido de 150-300 m g/Kg/m de ser necesario
para lograr la respuesta requerida (13).
3.4) Hipertensión y taquicardia pos
operatoria
En estos casos se debe administrar de inicio
una dosis carga de 500 m g/Kg/m seguida de una infusión de mantenimiento de 50 m g/Kg/m. Si no se
obtiene la respuesta deseada dentro de 5 m, se puede repetir la
dosis carga seguida de una infusión de 100 m g/Kg/m
durante 4 m. Estos pasos se pueden repetir con
incrementos de la dosis de mantenimiento de a 50 m g/Kg/m hasta
alcanzar la respuesta deseada. Dosis de mantenimiento superiores
a 200 m
g/Kg/m no han mostrado mejores resultados y dosis de 300 m g/Kg/m o mayores
no se recomiendan ya que se desconoce su seguridad (13,42).
3.5) Dosificación en insuficiencia renal y
en insuficiencia hepática
Solo un 2% de la dosis administrada de esmolol
se elimina incambiada por la orina (43) y por lo tanto no se requiere ajustar la dosis en la
falla renal.
No se han observado cambios en la
farmacocinética de esmolol en pacientes con cirrosis alcoholica
comparado con controles normales luego de su administración, lo
que hace suponer que tampoco en este caso se requiere ajuste de
la dosis (44).
3.6) Dosificación en pediatría
Se recomienda comenzar con una infusión de 300m g/Kg/m con
monitoreo contínuo de frecuencia cardíaca y presión arterial
para determinar el inicio del beta bloqueo (disminución de 10%
en los parámetros iniciales). Se puede ir incrementando de 50 a
100 m
g/Kg/m cada 10 m. En promedio la dosis efectiva en niños es 535 m g/Kg/m y dosis de
600 m
g/Kg en 2 m nunca fallan en lograr el beta bloqueo deseado (39).
3.7) Efecto rebote
No han sido reportados síntomas
"rebote" al suspender abruptamente el esmolol como los
vistos con otros beta bloqueantes. Sin embargo su
discontinuación debe ser hecha con precaución. Se recomienda (13) seguir los siguientes pasos
una vez logrado el control de la frecuencia cardíaca :
- iniciar tratamiento con otra droga
antiarrítmica (verapamil, digoxina, propanolol)
- reducir la infusión a la mitad durante
los primeros 30 m de infusión de la droga alternativa
- si luego de la segunda dosis de la droga
alternativa durante la primera hora el control es
adecuado, suspender el esmolol.
Dado la potencia y el rápido inicio clínico
de los efectos del esmolol, se recomienda en todos los casos
iniciar la infusión con dosis bajas. La dosis de infusión debe
ser monitorizada cuidadosamente, y preferiblemente administrada
con bomba de infusión contínua (45).
BIBLIOGRAFIA
- Opie L.H, Sannenblick E.H. Agentes de bloqueo beta:
Fármacos en Cardiología. L.H. Opie. 4ª Edición 1995.
- The sixth report of the JNC on prevention, detection,
evaluation and treatment of high blood pressure. National
Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood
Institute. Arch. Int. Med. 157:24 2412-2444. 1997.
- Turlapaty P et al. Esmolol: a tritable short acting
intravenous beta blocker for acute critical care
settings. Am.Heart J. 1987; 114: 866-85.
- Angaran AM et al. Esmolol HCl: an ultrashort acting beta
adrenergic blocking agent. Clin Pharm 1986; 5: 288-303.
- Reynolds RD. Pharmacology and pharmacokinetics of
esmolol. J.Clin.Pharmacol 1986; 26 (Suppl A): A3-14.
- Ostman LGP et al. Assesment of transplacental passage and
hemodinamics effects of esmolol in the gravid ewe.
Anesthesiology.1987; 67:A 635.
- De Brujin NP et al. Pharmacokinetics of esmolol in
anesthetized patients receiving chronic beta blocker
therapy. Anesthesiology.1987; 66: 323-6.
- Harrison L et al. The role of an ultrashort acting
adrenergic blocker (esmolol) in patients undergoing CABS.
Anesthesiology.1987; 66: 413-16.
- Benfield P. Esmolol: a preliminary review of its
pharmacodinamics and pharmacokinetics properties and
terapeutic efficacy. Drugs.1987;33:392-412.
- Toole JG. Du Pont Critical Care, Waukegan, IL: Personal
Comunication; 1987 Dec 3.
- Greefhorst APM et al. Comparative study of the
ventilatory effects of three beta 1 selective blocking
agents in asthmatic patients. Eur. J Clin Pharmacol.
1991; 20:417-21.
- Decalmer PBS et al. Beta-blockers and asthma. Br.Heart J.
1978;40:184-9.
- Ohmeda. Brevibloc: injection prescribing informations.
Liberty Corner, NJ; 1995 Jul.
- Cucchiara RF et al. Evaluation of esmolol in controlling
increases in heart rate and blood pressure during
endotracheal intubation in patients undergoing carotid
endarterectomy. Anesthesiology.1986;65:528-31.
- Mc Camman RL et al. The effect of esmolol on the onset
and duration of succinylcholine-induced neuromuscular
blockade. Anesthesiology.1985;63:A317.
- Murthy US et al. Effects of esmolol on circulatory
response to intubation and succinylcholine-induced
neuromuscular blockade in man. Anesthesiology.1985;
63:A361.
- Johansen JW et al: Esmolol reduces anesthetic requirement
for skin incision during propofol/NO/morphine anesthesia.
Anesthesiology 1997; 86: 364-371.
- Johansen JW et al: Esmolol potentiates reduction of
minimum alveolar isoflurane concentration by alfentanyl.
Anesth.Analg 1998; 87:671-676.
- Jackson CD et al.: A toxicological review of beta
adrenergic blocker. Fundam Appl Toxicol. 1986;6:395-422.
- Situaciones especiales en reanimación. Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada 1997-1999. Emergency
cardiovascular care programs. American Heart Association.
- Sharma S, Mitra S et al: Esmolol blunts the haemodinamic
responses to tracheal intubation in treated hypertensive
patients. Can J Anaesth 1996; 43:778-782.
- Schwartz M et al. Esmolol: safety and efficacy in post
operative cardiothoracic patients with SVT. Chest 1988;
93: 705-711.
- Gibson BE, Black S et al.: Esmolol for the control of
hypertension after neurologic surgery.Clin.Pharmacol Ther
1988; 44:650-653.
- Muzzi DA et al: Labetalol and esmolol in the control of
hypertension after intracranial surgery.Anesth
Analg1990;70:68-71.
- Smerling A and Gersomy WN: Esmolol for severe
hypertension following repair of aortic
coartaction.Crit.Care Med 1990; 18: 1288-1290.
- Mohindre SK and Udeani GO: intravenous Esmolol in acute
aortic dissection. DICP Ann Pharmacoter 1991; 25:735-738.
- Gray el al.: Comparison of esmolol and nitroprusside for
acute post-cardiac surgical hypertension.Am J Cardiol
1987;59:887-891.
- Suman S et al.: Esmolol blunts the haemodinamic responses
to tracheal intubation in treated hipertensive patients
Can J Anaest: 1996;43:8;778-782.
- Korpinen R et al.: Modification of the haemodinamics
responses to induction of anaesthesia and tracheal
intubation with alfentanyl, esmolol and their
combination. Can J Anaest: 1995;42:4;298-304.
- Mehlhorn U, Sauer H et al.: Myocardial beta blockade as
an alternative to cardioplegic arrest during coronary
artery surgery. Cardiovasc.Surg 1999;7(5): 549-557.
- Hekmat K et al.: Emergency coronary artery surgery after
failed PTCA: miocardial protection with continuos
coronary perfusion of beta blocker enriched blood. Thorac
Cardiovasc Surg 1998; 46:333-338.
- Harwood TN et al: The safety and effectiveness of esmolol
in the perioperative period in patients undergoing
abdominal aortic surgery. J. Cardiothorac Vasc Anesth
1999 Oct;13(5):555-561.
- Zakowski M, Kaufman B et al: Esmolol use during resection
of pheochromocitoma. Anaesthesiology1989;70:875-877.
- Colson P, Ribstein J: Simplified strategy for anesthesia
of pheochromocytoma. Ann Fr Anesth Reanim
1991;10(5):456-462.
- Brunette and Rothong : Emergency department management of
thyrotoxic crisis with esmolol. Am J Emerg Med
1991;9:232-234.
- Korpinen R et al: Effect of esmolol on the heart rate,
arterial pressure and electrocardiographic changes during
laryngomicroscopy. Acta Anaesth Scand 1997;41:371-375.
- Urban MK et al.:Post operative prophilatic administration
of beta-adrenergic – blockers in patients at risk
for myocardial ischemia. Anesth Analg 2000
Jun;90(6)1257-1261.
- Koivusalo AM et al: Effects of esmolol on haemodinamic
response to CO2 pneumoperitoneum
for laparoscopy surgery. Acta Anaesthesiol Scand
1998;42:510-517.
- Trippel DL et al.: Cardiovascular and antiarrhytmic
effects of esmolol in children.J Pediatr
1991;119:142-147.
- Sheppard S et al.: A bolus dose of esmolol attenuates
tachycardia and hypertension after tracheal intubation
.Can J Anaesth 1990;37:202-205.
- Miller DR et al.: Bolus administration of esmolol for
controlling the haemodinamic response to tracheal
intubation: The Canadian Multicentre Trial. Can J Anaesth
1991;38: 849-858.
- Morganroth J et al.: Comparative efficacy and tolerance
of esmolol to propranolol for control of supraventricular
tachyarrhymia. Am J Cardiol 1985;56:33-39.
- Lowenthal D et al.: Clinical Pharmacology,
pharmacodinamics and interactions with esmolol. Am J
Cardiol 1985;56:14-18.
- Buchi KN et al.Pharmacokinetics of esmolol in hepatic
disease.J Clin Pharmacol 1987;9:232-234.
- Gray RJ et al.: A new ultrashort acting beta adrenergic
blocking agent for rapid control of heart rate in post
operative supraventricular tachy arrhytmias. J AM Coll
Cardiol 198;5:1451-1456.
- Fenner SJ et al: Repair of traumatic transection of the
thoracic aorta: esmolol for intraoperative control of
arterial pressure. Br.J.Anaesth.1991 oct; 67(4) 483-487.
