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MONOGRAFIA1
UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE GRADUADOS
CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA CAUDAL EN
PEDIATRIA
MONOGRAFIA DE TERCER
AÑO*
DRA. DOLIS RIVOIR
Julio de 1998
INDICE:
- INTRODUCCION
- INDICACIONES
- CONTRAINDICACIONES
- VENTAJAS Y DESVENTAJAS
- ANATOMIA
- MATERIALES
- TÉCNICA
- ANESTÉSICOS LOCALES
- NARCOTICOS EPIDURALES
- ELECCION DEL FARMACO Y DOSIS
- COMPLICACIONES
- CASOS CLINICOS
- BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
El dolor postoperatorio, es una de las consecuencia más
deletéreas de la intervención quirúrgica, y es
frecuentemente ignorado en el niño.Varias
circunstancias han contribuido a ello, en primer lugar la
existencia de falsas creencias como las que afirman que
el sistema central del niño es inmaduro para sentir
dolor, que el niño no recuerda el dolor, la conveniencia
de que exista dolor para evitar posibles complicaciones
potenciales como la depresión respiratoria y apnea
postquirúrgica o que los opiáceos producen frecuente
adicción en niños, y en segundo lugar la dificultad de
adaptar los diferentes métodos de medida de función del
nivel de desarrollo infantil.(1)
El objetivo seguido al realizar un bloqueo caudal es
obtener analgesia postoperatoria óptima, siendo éste su
principal uso.
La anestesia caudal en pediatría no se impone como
una alternativa de la anestesia general, si no como una
combinación de la misma, de tal modo se debe considerar
como otro componente más del acto anestésico.
Es una técnica fiable y eficaz, cuyo porcentaje de
fracaso es bajo. Es la técnica de abordaje del espacio
epidural que presenta menor riesgo de error técnico y
las complicaciones son raras y menores, cuando ocurren
son en general en sala de operaciones y pueden ser
manejadas adecuadamente en manos de un anestesista
experimentado. En un estudio prospectivo realizado, se
concluyó que las complicaciones eran raras,
principalmente menores, que no producían secuelas ni
problemas legales, además que la mitad de estas
complicaciones podían ser evitadas usando equipo
adecuado. (2)
El bloqueo epidural caudal constituye una de las
técnicas de anestesia regional más usadas en cirugía
ambulatoria en niños, a nivel infraumbilical.(3)(4)
la primera descripción de la utilización del espacio
caudal (extradural) para la práctica de de una anestesia
correspondió a Cathelin en 1901, no fue hasta 1933
cuando Campbell publicó el primer trabajo de anestesia
caudal en pediatría; Hingson la aplicó en el alivio del
dolor en el recién nacido en 1943 (5). A principios del
decenio de 1960 es cuando comienzo a usar de forma más
generalizada.(6)
INDICACIONES
La analgesia intraoperatoria y postoperatoria de la
casi totalidad de las intervenciones
realizadas en la parte inferior del abdomen y las
extremidades inferiores pueden estar
aseguradas por la anestesia caudal, sobretodo en el
lactante y en el niño.
En la situación de urgencia, esta técnica es
particularmente interesante para el
tratamiento de afecciones como torsión de
testículos, onfalocele, hernia estrangulada parafimosis
y heridas de región pelviana y extremidades
inferiores(7)
En la cirugía programada, la anestesia caudal esta
habitualmente, pero no
siempre, asociada a una anestesia general superficial.
El bloqueo peridural caudal es una de las técnicas de
anestesia regional
más comúnmente usados en anestesia ambulatoria en
procedimientos
por debajo del diafragma. (4)(7).
Algunos autores recomiendan la anestesia caudal para
la cura de fimosis
y circuncisión, pero la realización de un bloqueo
caudal parece desproporcionada
en relación con la simplicidad de la técnica
quirúrgica, además el bloqueo del nervio
peneano asegura una buena analgesia.(7)
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas para la anestesia
regional son análogas a la de los adultos y son:
1-infección en el lugar de punción, septicemia
y meningitis.2-transtornos hemorrágicos o
paciente con tratamiento anticoagulante.
3-alergia comprobada a los anestésicos
locales.
4-hipovolemia no corregida.
5-rechazo de los padres.
6-transtornos psiconeuroticos graves.
7-deformidad espinal.
8-mielomeningocele.
9-anomalías de la anatomía sacra.
10-déficit neurológico preexistente.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas
Es un bloqueo fácil de realizar, da analgesia de larga
duración en el postoperatorio, disminuyendo los requerimientos
de opiáceos.(8)
Debe realizarse antes de la cirugía para obtener analgesia
introperatoria y bajo anestesia general con intubación
orotraqueal o mascara laringea.(9)
En el intraoperatorio
-reduce los requerimientos de anestésicos generales
intravenosos, inhalatorios y relajantes musculares y
éstos muchas veces no es necesario usarlos.(8)- evita
el uso de opiáceos.(8)
- bloquea áreas reflexógenas ( anal, testicular,
peneano, etc.) .
- proporciona analgesia en el intraoperatorio.
- reduce el estres quirúrgico (disminuyendo los
niveles de cortisol, ACTH, STH, y catecolaminas
endógenas). (8)(10)
En el postoperatorio
- proporciona excelente analgesia.- tiempo de
recuperación más corto.
- deambulación más rápida.
- menor depresión respiratoria que analgésicos
sistémicos.
- previene inestabilidad hemodinámica que se observa
con dosis repetidas de opiáceos.
- si fuera necesario, por una técnica de bloqueo
regional podemos conseguir inmovilidad muscular en
postoperatorio.
Desventajas(8)
- necesidad de entrenamiento adecuado para desarrollar la
destreza técnica optima.- imposibilidad de contar con
un paciente pediátrico calmo.
- necesidad de contar con otro anestesista para
controlar ventilación monitorizar cuando se hace
anestesia general previa.
- incremento de riesgos ya que se asocian dos
técnicas. ( general y regional).
- puede ocurrir toxicidad por anestésicos locales que
queda enmascarada por la Anestesia General
ANATOMIA
Hiato Sacro
El hiato sacro es un orificio
triangular situado en la parte inferior de la pared posterior del
sacro, justo por encima de la conjunción sacrococcígea .(Figura
1)
Su existencia está ligada a la ausencia de la fusión dorsal
de los arcos posteriores de la 5º, y aveces también de la 4º
vértebra sacra.
El hiato se presenta en forma de U o de V
invertida, cuyos bordes están constituidos por los cuernos
sacros, vestigios embrionarios de las apófisis articulares
inferiores de la 5º vértebra sacra.
Está cubierto parcialmente o en su totalidad por los
ligamentos sacroccígeos superficial y profundo, cuyas fibras,
estrechamente entrecruzadas, son descritas como membrana única,
la sacroccígea .(figura 1)
Esta membrana está en continuidad a este nivel con el
ligamento amarillo y se inserta externamente sobre los bordes de
los cuernos sacros.
El hiato sacro presenta importantes variaciones individuales
de tamaño y forma. La ausencia de unión de los arcos
posteriores del sacro puede llegar hasta las vértebras lumbares
y para una anestesia caudal el punto de punción se encuentra
situado mucho más alto de lo que se piensa.(7).
Por lo contrario la unión, de los arcos posteriores puede
afectar la 5º vértebra sacra, haciendo desaparecer por completo
el hiato e impidiendo toda anestesia o abordaje caudales.
El tamaño, la forma y la
orientación del hiato sacro varían durante el curso del
crecimiento. Las piezas del sacro son cartilaginosas en los
lactantes y niños, su osificación no concluye hasta los 25-30
años.
Morfológicamente, la cara dorsal del sacro es prácticamente
plana en los niños; los cuernos sacros son comparativamente poco
prominentes, pero fáciles de palpar, y delimitan bien el hiato.
Por otra parte en los lactantes el gran eje del sacro forma
con el cóccix un ángulo agudo, lo que facilita mucho la
localización del hiato por la palpación. Con el crecimiento, el
ángulo cóccix-sacro se atenúa y el hiato tiende a cerrarse, lo
que complica la localización de los cuernos sacros y la
introducción de la aguja en el conducto sacro, dificultando la
realización de una anestesia caudal después de los 7 años de
edad
Canal sacro y espacio peridural caudal.
El hiato sacro se abre directamente sobre el conducto sacro
que representa el extremo caudal del canal espinal. Este último
contiene las últimas ramas espinales que forman una cola de
caballo, así como el filum terminale, que se fija al canal
ependimario que une la terminación medular al ligamento
sacrococcígeo y el cóccix. (figura 1).
Habitualmente el hiato sacro está en relación con el espacio
epidural y no sube hasta el nivel de la terminación de la
duramadre ni de la médula espinal. En efecto, el saco dural se
proyecta a nivel del disco S3-S4 al nacer y al cuerpo vertebral
de S2 (nivel adulto) al 2º año de vida.
La distancia que separa el hiato sacro es relativamente corta
y aveces es apenas superior a 10 mm en los lactantes; Trotter
constató en 53 adultos que esta distancia se escalona entre
16-75 mm . En caso de malformaciones sacra( frecuentes), esta
distancia puede ser considerablemente más corta y el fondo de
saco dural puede aveces proyectarse por debajo del vértice del
hiato.(7)
El espacio epidural caudal del lactante está ocupado por un
tejido de sostén celulograso, semilíquido y pobre en células
conjuntivas.
La difusión de las soluciones anestésicas es rápida y
uniforme. Alrededor de los 6 o 7 años de edad, la grasa epidural
se vuelve más densa y se enriquece de tejido fibroso, lo que
puede reducir considerablemente la difusión..
Este espacio está ricamente vascularizado por venas
epidurales lumbares, las venas caudales no tienen sistema
válvula: esto nos explicaría que toda la inyección venosa
accidental es seguida de una distribución sistémica casi
instantánea del agente utilizado.
Una particularidad importante del espacio epidural caudal es
su comunicación prácticamente libre con los espacios
peineurales, donde se fugan importantes cantidades de soluciones
inyectadas por vía epidural a lo largo de los nervios espinales,
en particular a nivel del tronco lumbosacro . Esta fuga
contribuye a la excelente eficacia de los bloqueos nerviosos en
niños, ya sean centrales o periféricos, dado que puede
obtenerse una anestesia de calidad con soluciones diluidas. Esta
fuga, agregada al aumento del volumen de distribución de todos
los anestésicos locales en los niños, explicaría la
importancia de los volúmenes de las soluciones anestésicas que
es necesario administrar para obtener un nivel de anestesia
satisfactorio( estos volúmenes son proporcionalmente superiores
a los utilizados en adultos).
MATERIALES
La anestesia caudal es fácil de realizar en los niños,
cualquiera sea el material de punción utilizado.
Sin embargo, la fiabilidad de la técnica y la frecuencia de
complicaciones, algunas de las cuales pueden ser letales,
dependen estrechamente de las características de la aguja.
Es necesario sobre todo tener en cuenta cuatro factores:
- el bisel
- el diámetro (externo e interno)
- la longitud
- presencia de mandril obturador móvil.
Si el bisel es afilado, la penetración de la aguja es mucho
más fácil; pero la sensación característica que se nota
cuando se atraviesa la membrana sacrococcígea es muy atenuada y
aumentaría considerablemente el riesgo de perforación vascular.
Es necesario, además, introducir más profundamente la aguja
para que la totalidad del bisel y, por lo tanto, del orificio
distal sea situada en el canal sacro, sin superposición de una
parte y otra de la membrana sacrococcígea.
Además como el sacro es cartilaginoso, en los niños las
piezas sacras son fácilmente atravesadas por las agujas de bisel
largo, exponiéndose a complicaciones inaceptables ( por ej. a
perforación rectal o punción de vasos ilíacos).
Las agujas con punta curva (tipo Tuohy) o terminadas en punta
de lápiz de orificio lateral (tipo Whitacre) son perfectamente
utilizables, pero el costo de las misma no justifica su uso.
En definitiva, la mejor aguja es la que tiene la punta recta y
un bisel de 45 a 60 º .
El diámetro de la aguja es el 2º parámetro esencial.
Contrariamente a una opinión generalizada, la utilización con
aguja muy fina no reduce los riesgos traumáticos, si no que
puede generar lo contrario, complicaciones severas, entre las
cuales las más frecuentes son: la curvatura de la aguja (que
puede llegar a romperse ) y cuya extracción puede ser imposible;
el error de colocación de la aguja ligado a la dificultad de
percibir los planos atravesados (en partícula la membrana
sacrococcígea ); el desconocimiento de una perforación vascular
o dural en ausencia de reflujo de líquido a través de una luz
demasiado estrecha , en que actúan fuerzas capilares
considerables, y por último, la perforación de las piezas
sacras cartilaginosas, que causan las inyecciones intraóseas
(equivalente a inyecciones intravasculares directas), e incluso
lesiones del contenido visceral pelviano.
En definitiva, el calibre ideal se sitúa entre 21 y 23: la
aguja es lo suficientemente rígida y su diámetro interno,
bastante importante como para permitir un eventual reflujo
líquido o sanguineo.
La proximidad del fondo de saco dural hace peligrosa la
utilización de agujas demasiado largas; como la distancia que
separa la piel del espacio epidural es casi siempre inferior a
20mm, como en el adulto, no es necesario utilizar agujas cuya
longitud sobrepase los 30mm.
La utilización de una aguja provista de un mandril obturador
durante la punción constituye un elemento de seguridad
indispensable. Las agujas desprovistas de mandril pueden despegar
las células epidérmicas y las aprisionan dentro de la luz,
provocando una verdadera biopsia, cuando inyectamos la solución
anestésica las células epidérmicas serán introducidas dentro
de los espacios perimedulatres, corriendo el riesgo de producir
un tumor epidermoide compresivo, lo que exigiría una
intervención neuroquirúrgica.
Otros materiales, como agujas comunes de uso intramuscular,
intravenosas o subcutáneas son utilizadas. Estos materiales no
están adaptados a la anestesia caudal, a pesar la facilidad
aparente de atravesar la membrana sacrococcígea, ya que exponen
a complicaciones inaceptables, en particular en el lactante.
La utilización de agujas epidurales ( calibre 20-22) es
posible pero su coste obliga a reservarla para el caso de
realización de anestesia peridural alta a través del acceso
caudal.
En la figura 2 se muestran los principales biseles de aguja.
TECNICA
Objetivos de la técnica
La técnica consiste en acceder al espacio epidural no
solamente por debajo del cono medular, sino también por debajo
del fondo de saco dural a un nivel donde el canal sacro no
contiene prácticamente ya raíces espinales.(7)
Posición del paciente
La anestesia caudal puede realizarse en un paciente en
posición genupectoral o más simplemente en decúbito prono,
pero con la pelvis sobreelevada por una almohada o una sábana
enrollada .(Figura 3 A)
En el niño bajo anestesia general, la posición más adecuada
es el decúbito lateral, en que el paciente descansa con
preferencia sobre el lado que se va a operar, con las caderas y
rodillas flexionadas a 90º. La estabilidad del paciente mejora
si un ayudante lo mantiene en buena posición y con una almohada
bajo su cabeza.(7)
Referencias anatómicas
Es frecuente describir la proyección cutánea del hiato sacro
como el lado inferior de un triángulo equilátero cuyo otros dos
lados se proyectan enfrente de las espinas ilíacas
posterosuperiores derecha e izquierdas.
Esta construcción geométrica es sin embargo, aproximada y no
nos permite localizar el hiato sacro si su palpación no es
clara. En la práctica son esenciales tres referencias, todas
localizadas por la palpación: la prolongación a nivel del sacro
de la línea de las apófisis espinosa (cresta sacra mediana),la
bisagra sacrococcígea y las astas del sacro. (Figura 1 y3)
El pliegue de los glúteos no es una buena referencia, por que
no permite localizar la línea media, sobretodo en decúbito
lateral.
La membrana sacrococcígea obtura el espacio triangular, que
esta limitado por debajo por la bisagra sacrococcígea y
lateralmente por las astas del sacro. Su palpación da una
sensación característica de una membrana bajo tensión,
recordando una consistencia de una fontanela en vías de
cerrarse. El punto de punción se sitúa en el centro de este
espacio triangular (pero la membrana sacrococcígea puede ser
atravesada en cualquier punto de su superficie. (7)
Técnicas de punción
Punción con aguja metálica
El material de punción y las soluciones anestésicas deben se
preparados y dispuestos en forma estéril antes de comenzar la
punción propiamente dicha. La desinfección cutánea debe ser
muy cuidadosa por la proximidad al ano y sobre todo si no se
adquirido control de esfínter. La protección de la zona de
punción por campos estériles mejora la seguridad.
Si la aguja de bloqueo no posee mandril obturador, es
necesario "perforar el camino" con otra aguja, para
minimizar los riesgos de transplante epitelio en el espacio
perimedular. El modo más simple de atravesar la membrana
sacrococcígea es abordarla perpendicularmente: la penetración
esta así facilitada, y los diferentes planos así encontrados
son abordados bajo el mismo ángulo. Así la aguja es introducida
perpendicularmente a la piel, procurando orientar su bisel
paralelamente a las fibras (longitudinales ) de la membrana
sacrococcígea.
Se hace avanzar conservando la misma dirección hasta
atravesar la membrana sacrococcígea , con una sensación
característica muy parecida a la que se siente atravesando el
ligamento amarillo cundo se realiza una anestesia epidural
lumbar. La localización del espacio epidural por la búsqueda de
una perdida de resistencia con líquido o gas es posible.
La técnica de pérdida de resistencia con aire para poner los
catéteres o agujas caudales puede no ser recomendable ya que
Guinard (11)(12) demostró que en los niños se desarrollan
embolias venosas de aire cuando se inyecta en forma inadvertida a
sus catéteres peridurales .Este demostró en forma concluyente
que la aspiración negativa no descarta la posibilidad de que la
punta del catéter epidural este dentro de un vaso sanguíneo y
que los niños desarrollen embolias de aire peligrosas a partir
de cantidades de aire que habrían sido usadas de rutina y con
seguridad en adultos.
Una vez que la membrana ha sido atravesada , la progresión de
la aguja es interrumpida para evitar el contacto con el plano
óseo anterior del canal sacro. (figura 3).La aguja es orientada
en dirección cefálica hasta que su eje forme un plano cutáneo
en un ángulo de 20 a 30 grados y después se introducirá 2 a 3
mm más para asegurar que la totalidad de su orificio distal se
sitúa en el interior del canal sacro.
La distancia mínima que separa el revestimiento cutáneo del
espacio epidural caudal depende del espesor del tejido
subcutáneo que recubre la membrana sacrococcígea : varía con
la edad del paciente, pero también con el estado trófico. Pero
sin embargo se correlaciona bien con la edad y el peso (Figura 4) (7)
La inyección de la solución anestésica debe efectuarse
siguiendo reglas de seguridad .
Debe ser fácil: toda resistencia anormal nos puede hacer
suponer que existe un error de posición . La resistencia a la
inyección en el espacio epidural caudal es igual a la que se
observa en el espacio epidural lumbar.
No debe acompañarse de ninguna hinchazón de los tejidos
subcutáneos cercanos. Se confirma que no se aspire ni sangre ni
líquido cefalorraquídeo.
La velocidad de inyección es un elemento fundamental en la
técnica . debe asegurarse la totalidad de la inyección en 60 a
90 segundos (7), cualquiera que se su volumen , se deben de
realizar frecuentemente test de aspiración una velocidad de
inyección más rápida puede acompañarse de difusión próxima
excesiva, con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o
aumentar considerablemente la presión de los espacios
perimedurales e intracraneales.
En la figura 6 se muestran los posibles ejemplos de accidente
de punción y los materiales de punción.
En caso de punción vascular no detectada, el pico de
concentración plasmática será tanto más elevado(por lo tanto
más peligros) cuanto más rápido haya sido la inyección.
Inversamente una inyección más lenta puede conducir a una
lateralización del bloqueo o a una perdida excesiva de la
solución anestésica a lo largo de las raíces espinales (por lo
tanto producirá un descenso del nivel de bloqueo);es además
mayor el riesgo de desplazamiento intempestivo de la aguja.
Esta técnica difiere de la utilizada con aguja metálica; el
catéter debe ser introducido con una inclinación de 45º en
relación con el plano cutáneo y a la membrana sacrococcígea
(figura 5 A). Si la inserción se hace perpendicular a la piel ,
el material deberá ser reorientado en el eje del canal sacro,
como en el caso de agujas metálicas, una vez atravesada la
membrana sacrococcígea : los riesgos de acodarse al retirar el
mandril serán entonces importantes y existirá el riesgo de
fracaso técnico. Por lo tanto el catéter debe ser insertado en
una dirección más proximal a la del canal sacro , es decir, mas
horizontal lo que complica el paso de la membrana sacrococcígea
y acrecienta los riesgos de desgarro y deterioro de la extremidad
del catéter de plástico.
El catéter corto se hace avanzar hasta que el mandril
atraviesa la membrana sacroccocígea y después se introduce 2 a
3mm más para asegurar que su extremo ha penetrado bien en el
espacio epidural a continuación se inserta el catéter en el
canal sacro como un cateterismo venoso, deslizando el tubo de
plástico sobre el mandril que mantenemos inmóvil (figura 5 B)
el mandril es retirado y la inyección puede ser realizada de
igual modo que con la aguja metálica.
Punción con colocación de un catéter epidural
El espacio epidural sacro está en continuidad con el espacio
epidural lumbar, que a su vez lo está con el espacio epidural
torácico y después cervical. La facilidad de acceso a nivel del
hiato sacro en el lactante y niño permite proyectar por una
parte, la colocación de un catéter de reinyección , y por otra
el avance hacia arriba de un catéter que permita realizar la
inyección de los agentes anestésicos a un nivel más proximal
ya sea lumbar o torácico. (13).
Se coloca un catéter caudal continuo después de la
inducción de la anestesia general. Sin embargo, en situaciones
en que el catéter caudal continuo va ha ser usado como técnica
anestésica única , como por ejemplo reparación de hernia
inguinal en neonato de alto riesgo (14)(15), se deben evitar la
sedación y la anestesia general por que precipitan episodios de
apnea, bradicardia y depresión respiratoria.
La inserción del catéter para una técnica continua requiere
el mismo procedimiento que para realizar una anestesia caudal de
inyección única. Puede utilizarse un catéter corto con la
condición que su calibre sea suficiente para permitir el avance
hacia arriba de un catéter epidural , pero el empleo de una
aguja metálica para punción caudal o epidural ( con bisel recto
tipo Crawford o bisel curvo tipo Tuohy ) facilita la técnica una
vez insertada la aguja, el bisel es orientado en dirección
cefálica y el catéter elegido (preferentemente con marcas para
medir la profundidad de la introducción) es introducido en el
espacio epidural como cuando se realiza una anestesia epidural
lumbar corriente.
La longitud del catéter que es necesario introducir en el
espacio depende del nivel deseado. Para la reinyección simple,
es necesario introducirlo un máximo de 2 cm. Si se desea
realizar una reinyección epidural mas proximal , la longitud del
catéter introducida será mayor.
El avance del catéter hacia arriba será tanto más fácil
cuanto más pequeño sea el niño. El avance fácil del catéter
no implica que se halla alcanzado con éxito el nivel
predeterminado ya que el 52% de los catéteres introducidos en
niños menores de un año alcanzan el espacio torácico T10-T12,
mientras que en los mayores sólo lo alcanzan en el 17% de las
ocasiones. La aparición a partir del año de edad de la
curvatura lumbosacra, el cambio de la morfología de la grasa
epidural son la causa probablemente de esta falta de avance de
los catéteres.(16)(17)(18)
El catéter llega en el 98% de las ocasiones a nivel L4-L5 .
Este hecho puede ser aprovechado para la administración de la
mitad de la dosis de anestésico local y obtener la misma calidad
anestésica intraoperatoria y analgesia postoperatoria al colocar
en forma intencionada el catéter epidural a nivel de L4-L5.(16)
La utilización de catéteres con mandril aumenta hasta un
100%el éxito de alcanzar el espacio epidural torácico(19). Este
tipo de catéter es más rígido, lo que asegura una progresión
más rectilínea y evita la formación de bucles y nudos. En
cambio el avance del catéter es más traumático y los
accidentes por punción son más frecuentes, por lo que muchos
autores desaconsejan el uso de guías metálicas.(7)
Tras la aspiración negativa, se administra una dosis prueba e
1.5 mg/kg. De lidocaina al 1%, con adrenalina a 1:100.000. Un
aumento de la frecuencia cardiaca por arriba de 10 a 20% mayor
que el control sugiere que el catéter quedó colocado dentro de
un vaso. Un estudio sugiere que la atropina intravenosa (10
micg/kg) administrada antes de la dosis prueba epidural, mejora
la confiabilidad de la prueba; después del tratamiento
preliminar con atropina, un incremento de la frecuencia cardiaca
de 10 cpm. Tras la dosis de prueba indicó la administración
intravascular. (20) Por lo general se introduce la punta del
catéter hasta un nivel compatible con el centro de la incisión
quirúrgica. Esta posición permite la administración más
específica de infusiones continuas para el tratamiento del dolor
después de la operación, y conlleva ventajas de que se puede
utilizar una dosis del medicamento más baja.
Si el catéter no pasa con facilidad al lugar deseado, se
retira un poco y se deja colocado a un nivel más bajo. (6)
La fijación del catéter con tela adhesiva es muy importante
y especialmente en niños que usan pañales. Se puede fijar
usando dos apósitos Tega-Derm para proteger el catéter. Se pone
un apósito caudal al catéter sobre los surcos glúteos, esto
sirve de protección para las deposiciones y para impedir la
diseminación de orina y otros contaminantes no deseados; el
segundo apósito cubre el catéterr hasta 2 cm en todas las
direcciones y también la porción cefálica del primer apósito.
(15)
El mantenimiento del catéter por vía caudal para analgesia
ha sido rechazado por muchos autores por el riesgo de
contaminación por la proximidad del ano.(7) Hay otros trabajos
que descartan esto, Strafford (21) que realiza un análisis
retrospectivo en 1.620 pacientes pediátricos (60 con abordaje
caudal ) y concluye que el riesgo clínico de infección epidural
es muy bajo. Otro es un estudio prospectivo donde se realizó un
a serie de 103 cultivos de catéteres caudales a las 24 horas de
su colocación y no se encontró crecimientos bacterianos que
impidan su utilización, mientras se mantengan mínimas
condiciones asépticas de colocación y protección de
catéter.(17)
Dalens (7) desaconseja la colocación de catéter por vía
caudal para reinyección, ya que los riesgos de avanzar el mismo
hacia arriba son numerosos y además para el es necesario constar
con radiología de la posición del extremo del catéter antes de
toda inyección.
Extensión de la anestesia.
La extensión del bloqueo después de la anestesia caudal
está en correlación con la edad, pero aun así no es tan lineal
como se supone. Los factores de fluctuación son numerosos y más
allá de los problemas metodológicos de la definición de los
grupos de edad, ciertos parámetros esenciales son difíciles de
determinar. Estos es así por la estructura de la grasa epidural,
clínicamente imprevisible, la velocidad de inyección e incluso
de una inyección a otra, y el método de medida del nivel
superior de la analgesia. En este último caso, por ejemplo, el
nivel esta a menudo situado a dos o tres dermatomas más alto si
se evalúa con el pinchazo de una aguja , en vez de hacerlo con
un pellizco cutáneo mantenido , y dos o tres dermatomas más
alto aun si se determina en relación a la progresión
radiología de la solución ( a la que se le añade medio de
contraste) en lugar de hacerlo con pinchazos de aguja.(7).
Según Dalens existe buena correlación entre el nivel
proximal del bloqueo evaluado por el pellizco cutáneo y el nivel
de contraste alcanzado en el epidurograma
Los diagramas de Busoni y Andreuccetti (figura 7) que se basan
en la edad o el peso, permiten evaluar con bastante precisión el
nivel superior del bloqueo. Es necesario recordar que estos datos
solo tienen valor estadístico y los intervalos que sobrepasan en
dos dermatomas en relación a los valores teóricos se observan
en más del 10% de los pacientes.(7)
ANESTESICOS
LOCALES
Farmacología
La farmacología de los anestésicos locales en la edad
pediátrica es parecida a la de los adultos.(22)
Sin embargo, existen ciertas diferencias que afectan a sus
efectos farmacodinámicos y farmacocinéticos; estas diferencias
han de ser tenidas en cuenta por el médico que intenta realizar
un bloqueo regional en el paciente pediátrico .(22)(7)
El efecto de los anestésicos locales depende fundamentalmente
de la dispersión del anestésico local del lugar de inyección,
que es mucho mayor en los lactantes que en los adultos, tanto en
el espacio peridural como a lo largo de la vaina nerviosa .
En segundo lugar depende de su fijación a los puntos de
unión, como son las superficie de las proteínas y los lípidos
y especialmente a la mielina.
En tercer lugar, la permeabilidad de las vainas nerviosas
también es un factor esencial. En los pacientes más pequeños
el endoneuro es laxo, los anestésicos locales pueden atravesar
fácilmente ambos lados del endoneuro, pero en los niños mayores
está enriquecido por fibras conjuntivas, lo que dificulta la
penetración del anestésico local. Todo ello conduce a un
aumento de la latencia y duración del bloqueo para una dosis
comparativamente similar del agente local.
Al ser liposoluble la forma no ionizada de los anestésicos
locales, pueden atravesar casi libremente el endotelio de los
capilares que rodean el punto de inyección. Por consiguiente,
puesto que el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo local son
una, o dos veces mayores en los niños que en los adultos, la
absorción sistémica de los anestésicos locales es mayor en los
pacientes muy jóvenes, por ello aumenta la eficacia de los
agentes vasoactivos, como la adrenalina para retardar la
captación de los anestésicos locales.
Después de la absorción sistémica, el anestésico local se
une a la albúmina plasmática y puede competir con otras
moléculas de fármaco o con productos biológicos como la
bilirrubina que se unen a la albúmina.
Por otra parte, la principal proteína de unión de la sangre
es una alfa 1- glucoproteina (también denominada orosomucoide ),
cuya concentración plasmática es baja en lactantes menores de 9
meses de edad. Esto produce un aumento significativo de la forma
libre no ligada a todas la aminoamidas, con peligro posterior de
toxicidad sistémica por lo tanto los anestésicos locales con
una elevada afinidad a las proteínas, como la bupivacaina, se
han de utilizar con precaución en los pacientes muy jóvenes,
evitando etidocaina en los menores de 1 año de edad.
En la circulación los anestésicos locales se distribuyen
entre el plasma y los hematíes.
En los recién nacidos, dado que los hematíes están
presentes en mayor número (policitemia) y son de mayor
tamaño(macrocitemia), la cantidad de anestésicos locales
presente en los hematíes es relativamente más elevada. Esto
conduce a un aumento de su vida media.
Después de la absorción sistémica y de la unión a
proteínas , el anestésico local se redistribuye a diferentes
compartimientos líquidos y tejidos corporales . el grado de
hidratación tisular disminuye con la edad, el agua representa:
el 80% del peso corporal de los prematuros, el 75% en
neonatos a término, el 65% de los lactantes, el
60% en niños mayores y adultos.
A la vez, la importancia relativa de los compartimientos
líquidos corporales cambia considerablemente: mientras que los
líquidos intracelulares aumentan de un 20% del peso corporal en
los prematuros a un 35% en los neonatos, pasando a un 30% en
lactantes y adolescentes, los líquidos extracelulares disminuyen
un 50% desde el nacimiento hasta la edad adulta, representando un
60% del peso corporal en prematuros , el 40% en neonatos, el 355
en lactantes y por último el 30% en adolescentes y adultos.
La farmacocinética de los anestésicos locales resulta
afectada considerablemente por estos cambios importantes.
el volumen de distribución de todos los agentes está muy
aumentado en los muy jóvenes; por tanto, el pico de
concentración plasmática posterior a la inyección de una
única dosis es menor en los lactantes que en los adultos,
disminuyendo con ello la toxicidad; de hecho, este hecho
contrarresta el aumento de la absorción debido a mayor flujo
local.
Simultáneamente la vida media de todas las aminoamidas es
considerablemente mayor en los lactantes y esto puede conducir a
la acumulación del fármaco en caso de inyecciones repetidas.
Después de la distribución sitémica, el anestésico local
es eliminado progresivamente por el metabolismo plasmático o
hepático, exretandose pequeñas cantidades del fármaco no
alterado a través de la orina y de las secreciones gástricas,
especialmente en neonatos.
Los aminoesteres son hidrolizados principalmente por la
colinesteraza plamática, cuya actividad aumenta gradualmente a
lo largo del primer año de vida .las aminoamidas son
metabolizadas principalmente en el hígado por las enzimas
microsomales, cuya actividad es menor durante los primeros mese
de vida, aunque realmente no limita el metabolismo de los
anestésicos locales utilizado a nivel clínico, sin que sea
posible relacionar el peligro de toxicidad sistémica con la edad
del paciente.
Sin embargo la taza de hidroxilación de la lidocaina, y aun
más la mepivacaina son
significativamente menores en lactantes (Tabla 1) en presencia
de trastornos patológicos como el distraes respiratorio o la
insuficiencia cardíaca .
TABLA 1
Influencia de la edad sobre los parámetros farmacocinéticos
de las aminoamidas
Agentes Vol de dist unión a prot. Aclaramiento vida media
(l/kg) (%) (l/kg/h) eliminación
Lidocaina
neonato 1,4-4,9 25 0,30-1,4 2,9-3,3
adulto 0,2-1 55-65 0,3- 1,09 1,0-2,2
Mepivacaina
neonato 1,2-2,8 36 0,10-0,18 5.3-11.3
adulto 0.6-1,5 75-80 0,17-1,10 1,7-6,9
Bupivacaina
neonato - 50-70 - 6,0- 22,0
adulto 0,8-1,6 85-95 0,30-0,50 1,2-2,9
NARCOTICOS PERIDURALES.
El elevado número de receptores opiáceos localizados en la
sustancia gelatinosa de Rolando, en el asta posterior de la
médula permite la administración de opiáceos epidurales como
complemento de la acción analgésica de los anestésicos locales
tanto durante el intraoperatorio como en el periodo
postoperatorio.(23) También se puede realizar el uso de
narcóticos sin necesidad de emplear concomitantemente
anestésicos locales.(24)
Los narcóticos peridurales pueden utilizarse de manera segura
y eficaz para la analgesia postoperatoria en pacientes
pediátricos, excepto en los neonatos. Los opiáceos no son
recomendados para pacientes ambulatorios por el riesgo de
presentar depresión respiratoria.(3)(4)
En el neuroeje central tienen efectos adversos potenciales, de
los cuales el más problemático es la depresión
respiratoria.(25)
Morfina
La dosis de morfina oscila entre
30 y 100 ug/kg. (26). El inicio de acción de la analgesia es mas
rápido que en el adulto con un amplio rango de duración (4 a 24
horas) y sin ninguna relación con la edad y el peso.(27).
Se debe utilizar la morfina sin conservantes y diluida en
suero fisiológico(3 a 10 ml según la edad) el lugar de
inyección (caudal, lumbar o torácico) no desempeña ningún
papel teniendo en cuenta la farmacocinética de esta vía de
administración.(28)
La administración de morfina por vía caudal puede provocar
depresión respiratoria. Por lo cual se deben tomar medidas para
proteger el paciente pediátrico de este evento potencialmente
catastrófico.(15)
Valley y Bailey (29) reportaron una incidencia de depresión
respiratoria del 8% en un estudio prospectivo de 138 niños que
habían recibido 70 mcg/kg de morfina por vía caudal.
El tiempo promedio entre la administración de morfina caudal
y el comienzo de la depresión respiratoria fue de 3.8 horas y no
hubo ningún caso después de 12 horas. La depresión
respiratoria puede presentarse con diferentes cuadros clínicos:
- apnea como único síntoma
- apnea y bradicardia.
- bradipnea y/o respiración periódica.
- desaturación arterial con bradicardia.
- desaturación con sedación .
- solo sedación..
Por todo esto, se recomienda monitorizar la función cardiaca
y respiratoria, por capnografía pulsioximetro, y colaboración
de los padres.
Todos los casos de depresión respiratoria fueron tratados
exitosamente con administración de un bolo de naloxona (5 a 20
mcg/kg) seguido de una infusión de naloxona entre 2 y 10
mcg/kg/hr.
También descubrieron que los siguientes grupos de
niños tienen mayor riesgo de depresión respiratoria:
- niños menores de 1 año.
- niños con catéteres a permanencia.
- niños que han recibido narcóticos concomitante por otra
vía
Krane (30) recomienda la dosis de morfina caudal de 33mcg/kg
en niños mayores de un año ya que la frecuencia de
complicaciones se reduce. Con respecto a la sobredosis de
opiáceos en el neuroeje central el rasgo definitivo es la
sedación progresiva y una profundidad creciente de las
respiraciones. Es importante reconocer la necesidad de evaluar la
profundidad de la respiración, no solo la frecuencia, ya que los
pacientes a menudo desarrollan una disminución de la
ventilación pulmonar antes de que reduzcan la frecuencia
respiratoria, lo cual da lugar a hipoventilación alveolar y a la
posibilidad de hipercapnia e hipoxemia.(25)
Los efectos secundarios descritos más frecuentes son prurito,
retención urinaria, nauseas o vómitos, sedación profunda y
depresión respiratoria.
El prurito es frecuente y se presenta hasta en 30% de los
pacientes. Por lo general no es tan intenso, está limitado a la
cara ( región peribucal y nasal), es raramente molesto y
probablemente de origen central y no requiere intervención, es
poco sensible a los antihistamínicos pero se puede suprimir por
la naloxona. La generalización del prurito al resto del
organismo es a menudo un signo de la aparición de una depresión
respiratoria a las horas siguientes.(28)
La retención urinaria es frecuente, 27-46%. Es debida a una
acción directa de los opiáceos que provocan una relajación del
músculo detrusor. Este efecto es independiente de la dosis y
puede ser suprimido con naloxona.(28)
Las nauseas y vómitos se han observado entre un 20-50%, que
parecen ser más frecuentes con morfina que con fentanil.
(25)(28)
Los efectos neurológicos centrales, como la somnolencia,
sedación o disforia, son frecuentes. Pueden vincularse a la
supresión del fenómeno doloroso, pero una somnolencia excesiva
debe hacer temer en la aparición inminente de una depresión
respiratoria(28)
Fentanil y sufentanil
Los opiáceos de acción breve, como el fentanil y sufentanilo
se pueden administrar por vía epidural en lugar de la morfina.
Mejoran la analgesia introperatoria, especialmente cuando se
utiliza una solución diluida de anestésicos locales; parte de
su acción se debe a los efectos sistémicos secundarios a la
absorción vascular. Este echo puede producir depresión
respiratoria precoz, aunque disminuye la depresión respiratoria
diferida.(22)
El interés de esta administración es discutible, pues la
duración de la analgesia es inferior a la de los anestésicos
locales y los efectos indeseables son frecuentes.(28)
Los opiáceos de acción breve no tienen efectos beneficiosos
sobre la duración del alivio del dolor postoperatorio.(22)(28)
Conclusiones
Los morfínicos prolongan la acción de los anestésicos
locales . esta asociación es sinérgica y no simplemente aditiva
sobre la calidad y la duración de la analgesia posoperatoria.
(31)(28) Con respecto a la utilización de morfínicos por vía
epidural concluimos que es necesario:
- evitar la administración de morfínicos por otras vías
.
- utilizar dosis mínima eficaz.
- asegurar control clínico horario de frecuencia
respiratoria , conciencia y saturación de oxigeno.
- controlar a los lactantes en unidades de cuidados
especializados.
- poseer protocolo de administración de naloxona y que
este inmediatamente disponible.
- personal adiestrado en controlar signos de depresión
respiratorio ( generalización del prurito,
hipersedación ,disminución de la frecuencia
respiratoria)
ELECCION DE LAS SOLUCIONES Y LA
DOSIS
ELECCION DE LOS AGENTES ANESTESICOS.
La elección de la solución de anestésico óptimo depende
de:
la edad de los pacientes.el estado general del
paciente.
del tipo de bloqueo utilizado
de la experiencia del anestesiólogo
Son utilizados tres anestésicos locales, lidocaina a
concentraciones del 0,5 al 2%,
mepivacaina a concentraciones del 0,5 al 2% y bupivacaina a
concentraciones del
0,125 al 0,5%
La mepivacina y bupivacaina deben ser usados con prudencia en
el lactante pequeño. (32)
Cuanto más pequeño es el niño y en la medida que no sea
necesario un bloqueo motor para la intervención, las
concentraciones deben ser más bajas.
Una anestesia comparable en potencia y extensión (pero no en
duración ) es obtenida después de la inyección de volúmenes
idénticos de bupivacaina al 0,125% y de lidocaina o mepivacaina
al 1%.
Estos anestésicos locales pueden inyectarse solos o en
asociación ( lidocaina con bupivacaina o mepivacaina con
bupivacaina) para acelerar la instauración de la anestesia y
mejorar la eficacia.(7)
El anestésico local más usado es la bupivacaina por su
efecto de mayor duración, a las 4 horas del bloqueo caudal con
bupivacaina al 0,25% y adrenalina, hay un 70 a 80% de pacientes
sin dolor y un 20% no requieren analgesia postoperatoria. La
analgesia postpoeratoria no varía si el bloqueo se practica
antes o después de la cirugía, pero la calidad de la anestesia
intraopeatoria que se obtiene aconseja que se realice antes de la
intervención.(17)(18)
La utilización de soluciones con adrenalina retarda la
reabsorción vascular y disminuye los riesgos de toxicidad
sitémica aguda. Las soluciones a utilizar son 1/200.000 en el
niño y de 1/400.000. en el lactante y recién nacido.(28)
la adición de adrenalina a la bupivacaina produce un aumento
significativo de la analgesia, sobre todo en pacientes menores de
5 años. Este efecto ha sido discutido ya que una inadecuada
valoración del dolor, la falta de mielinización, el flujo
sanguineo más elevado en los niños y la acción analgésica de
la adrenalina, podrían prolongar "per se " la
duración analgesica de la bupivacaina. (7) (17) Si se utiliza
una mezcla a partes iguales de lidocaina al 1% y de bupivacaina
al 0,5%, las 2 con adrenalina al 1/200.000, permite obtener un
nivel de anestesia quirúrgica en 10 minutos y una duración de
bloqueo sensitivo comprendida entre 4 y 6 horas en la mayoría de
los casos (7)(17). Con esta solución se observa un bloqueo motor
completo en un 20% de los pacientes, sobretodo en menores de 2
años.
Si es necesario un bloqueo motor se puede recurrir a
soluciones más concentradas; pero solo si el bloqueo motor es
indispensable, ya que su persistencia al despertarse es muy mal
tolerada por el paciente y además retrasa el alta.
Las concentraciones plasmáticas consideradas como tóxicas en
el adulto son de 3 a 7 microgr./ml para la lidocaina y 1,6 a 2
microgr/ml para la bupivacaina.(33)Ningún estudio similar ha
sido realizado en niños, pero estos valores son generalmente
aceptados por todos.(28)
La utilización de soluciones con adrenalina permite reducir
los picos plasmáticos para una dosis dada.
En el niño la dosis máxima recomendadas son las siguientes
con y sin adrenalina son las siguientes:
| (MG/kg) Con adrenalina Sin adrenalina |
| Bupivacaina ---------- 3 2,5 |
| Lidocaina ---------- 10 7 |
| Mepivacaina ---------- 10 8 |
Se pueden asociar morfínicos a los anestésicos locales para
reforzar la analgesia y aumentar la duración. Los agentes más
utilizados son la morfina y el fentanil, sin embargo la
utilización de estos es la excepción, en razón de la edad del
paciente y del tipo de patología que necesita una intervención
bajo anestesia caudal.(7)
DETERMINACION DEL VOLUMEN DE INYECCIÓN
La potencia del bloqueo obtenido depende del tipo de
anestésico y de su concentración en la sustancia inyectada,
mientras que la extensión de la anestesia depende del volumen
inyectado.
Varios modelos matemáticos han sido propuestos con la
intención de anticipar la altura final del bloqueo sensitivo y
determinar el volumen necesario para bloquear un segmento espinal
en función de la edad o el peso.
El más seguro de todos es el de Busoni y Andreucceti (7) que
han publicado un diagrama de gran interés clínico estableciendo
la relación entre el volumen , la altura del bloqueo y bien la
edad o el peso del niño. (figura 6)
Del punto de vista practico, el esquema de Armitage(34) es
fácil de usar y de gran valor: la inyección de 0.5 ml/kg de
solución anestésica permite obtener un nivel analgésico
lumbosacro, 1ml/kg nivel toracolumbar (T 10) y 1.25 ml/kg nivel
medio torácico.
A pesar de la importancia de estos volúmenes ( comparados a
los administrados por vía epidural en el adulto ) los picos de
concentraciones plasmáticas de los diferentes anestésicos
locales son netamente inferiores a los umbrales conocidos como
tóxicos .
A medida que el niño crece, el tejido celulograso del espacio
epidural se torna más denso y menos distensible, la inyección
de grandes volúmenes de soluciones anestésicas pueden ser
peligrosas por el hecho de su difusión proximal y del aumento de
la presión del líquido cefalorraquídeo que provoca.
Según Dalens (7) no es razonable administrar volúmenes
mayores a 20 ml. Para alcanzar un nivel superior de analgesia
epidural es preferible recurrir a una anestesia epidural situada
más alta ( por ejemplo lumbar con inyección de un volumen menor
de solución anestésica)
Las dosis utilizadas en la literatura son muy variables, como
se puede observar en la tabla II y III (17) Es fundamental en la
práctica clínica, que la dosis a inyectar sea calculada en
forma rápida y fácil sin posibilidades a errores para su
obtención.
En nuestro medio se utiliza la siguiente formula, que da en
mililitros de bupivacaina al 0,25 % a administrar según el nivel
de bloqueo que se quiere conseguir:
T12 - edad(años) + 5 x 1.1
T10 - edad(años) + 5 x 1.3
T8 - edad(años) + 5 x 1.5
T6 - edad(años) + 5 x 1.7
TABLA II -DOSIS DE ANESTÉSICO LOCAL EN VARIAS EDADES
DONDE SE OBSERVA LAS DISCREPANCIAS
ENTRE AUTORES.
1 año 3 años 5 años______________________________________________________________________
SPIEGEL 9,5 ml (T10) 11,5 ml 13 ml
SATOYOSHI 17 ml (T4-T5) 21 ml 24 ml
SCHULTE-STEIN 0,15 ml/seg 0,35 ml/seg 0,53 ml/seg
TAKASAKI 0,53 ml/seg _ _
ARMITAGE 10/12,5 ml _ _
HAIN 0,3 ml/seg 0,5 ml/seg 0,7 ml/seg
TABLA III- RESUMEN DE LAS FORMULAS MAS
REPRESENTATIVAS DE ANESTÉSICOS LOCALES A ADMINISTRAR
SPIEGEL (1982) ---------------- V= (4+ D-15)/2
SATOYOSHI (1984) ---------------- V= D - 13
SCHULTE-STEINBERG (1970) ---------------- ml/seg...Y= 0,076 +
0,00762 X
TAKASAKI (1977) ---------------- ml/seg ...Y= 0.56 x kg-
0,00204
DAVENPORT (1973) ---------------- Y= 5mg/kg (5 años)
MELMAN ( 1973) ---------------- Y= 6-8 ml/kg (2 -6 años)
HAIN ( 1978) ---------------- V= ( años + 2)/10
ARMITAGE (1979) ---------------- 0.5 ml/kg sacro
1 ml/kg torácico bajo
1,25 ml/kg torácico medio
MELMAN (1985) ---------------- 1,56 ml/kg T4-T5
BUSONI (1986) ---------------- N= 4,97 + 0,467 log D- 0,22 log
A
( N= segmentos; D= dosis; A= edad)
DALENS ( 1989) ---------------- No pudo encontrar formula
matemática
SOLIMAN (1978) ---------------- La dosis necesaria para un
bloqueo
caudal efectivo es difícil de determinar, ya que depende de
la capacidad del espacio del sacro,
el cuál esta en función de altura, peso y edad.
FORMULA UTILIZADA
EN HOSPITAL PEREYRA ROSSELL ---------
T12 - edad(años) + 5 x 1.1
T10 - edad(años) + 5 x 1.3
T8 - edad(años) + 5 x 1.5
T6 - edad(años) + 5 x 1.7
COMPLICACIONES
Errores de la posición de la aguja y accidentes de
punción
Punción subcutánea
Múltiples errores de colocación de la aguja pueden
sobrevenir si las referencias anatómicas no han sido
perfectamente identificadas. El error más frecuente es la
inyección subcutánea, por lo general no reconocida, que hará
aparecer progresivamente una tumefacción subcutánea, a medida
que se realiza la inyección , y por lo tanto se obtendrá un
fracaso del bloqueo.
Si la dosis inyectada en el tejido subcutáneo permite una
nueva tentativa de anestesia caudal podrá intentarse
eventualmente, pero hay que tener en cuenta que la palpación de
las referencias anatómicas será más difícil.
Punción de un agujero sacro
La aguja puede penetrar a nivel del 3º o 4º agujero sacro,
por una mala identificación de las referencias anatómicas o por
una mala colocación de la aguja. En este caso solo la raíz
sacra concerniente queda bloqueada y no habrá tumefacción
cutánea.
Si las dosis de anestésico local inyectada lo permite, podrá
realizarse una nueva tentativa de anestesia caudal, dado que la
localización de las referencias anatómicas no será impedida
por la infiltración de tejidos subcutáneos.
Punción vascular
La perforación de una vena epidural es un accidente
relativamente frecuente que no tiene consecuencias graves si es
reconocida antes de la inyección. Este riesgo explica la
necesidad de efectuar los test de aspiración varias veces antes,
después y durante la inyección en caso de reflujo sanguineo
después de una aspiración , la aguja será simplemente retirada
y recolocada correctamente.
La frecuencia de esta complicación esta directamente ligada
al material usado para la punción, con cifras referidas de un 10
a un 15% de punciones traumáticas.(35). Dalens(7) ha reducido
esta incidencia a menos del 1,5% sustituyendo la aguja de bisel
largo por una de bisel corto.
Punción de duramadre
La punción de la duramadre puede producirse por una anomalía
anatómica, en particular cuando el hiato sacro es muy extenso y
engloba S2 y S1.
Sin embargo se produce a menudo cuando la aguja ha sido
hundida profundamente en el canal sacro. Esta complicación puede
evitarse.
Todo reflujo de líquido cefalorraquídeo se debe quitar la
aguja sin tentativa de inyección. Podrá ralizarse una nueva
tentativa, a condición que se efectúe muy lentamente y a baja
presión. (7)
Otros accidentes de punción
Se han comunicado incidentes de punción que revelan gran
error técnico. Que son punción de médula ósea, inyecciones
intraóseas(cuyos efectos son parecidos a la inyección
intravascular directa) y el traspaso de la pared anterior del
canal sacro con lesión de visceras como el recto o vasos
pelvianos.
Errores de inyección y complicaciones tóxicas.
Inyección intravascular
La perforación vascular que pasa desapercibida, accidente que
podemos descartar inyectando una dosis-test de 1 ml de una
solución con adrenalina, expone a consecuencias tóxicas
sisitémicas de la inyección intravenosa de gran cantidad de
anestésicos locales.
Al estar las venas epidurales desprovistas de sistema
válvular, la inyección se traducirá casi inmediatamente por
convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco y hemodinámicos o un
paro respiratorio si la dosis es importante y la velocidad de
inyección rápida.
Inyección subaracnoidea.
Si pasa desapercibida la perforación accidental de la
duramadre, se puede inyectar grandes volúmenes de anestésicos
locales en el espacio subaracnoideo y provocar una anestesia
intradural extensa.
Trastornos hemodinámicos Hipotensión
La hipotensión es generalmente consecutiva a un bloqueo
simpático inducido por los anestésico locales, pero igualmente
puede presentarse por una depresión bulbar producida por
sedantes y los anestésicos locales y generales.
La hipotensión no se observa antes de los 8 años de edad y
persiste habitualmente moderada durante la adolescencia.
Este mecanismo de "protección" del niño estuvo
largamente atribuido a la inmadurez del sistema simpático, pero
es debido al pequeño tamaño de las extremidades inferiores, en
las cuales se produce poco secuestro de volemia después del
bloqueo simpático(25)(7).
Es igualmente posible que el umbral de resistencia vascular
periférica es más bajo en el niño. Cuando existe hipotensión,
es generalmente moderada y lo más seguro que no necesite
tratamiento. En caso contrario, está se recupera con una
reposición de líquidos moderada y eventualmente la utilización
de simpáticomimeticos.
Fracaso parcial o total del bloqueo
Fracaso total del bloqueo
El fracaso total de la técnica no es raro:
23,2% en la serie de Campbell.
4% en la serie de Dalens (7).
2,8% en la serie de McGown (35)
5% en la serie de Besse y cols.
Se produce en general por una mala inserción de la aguja y se
constata sobretodo en niños de más de 7 años de edad.
Como toda técnica locorregional, la experiencia mejora el
porcentaje de éxitos, pero no hace desaparecer totalmente los
fracasos ya que existen una gran cantidad de malformaciones
sacras ocultas.
Lateralización del bloqueo.
Cuando la anestesia caudal se realiza en decubito lateral, en
la mitad de los pacientes el bloqueo se sitúa uno o dos
dermatomas más altos del costado sobre el cual descansa durante
la punción. Si la velocidad de inyección es lenta (más de 3
minutos), esta diferencia puede superar a cuatro dermatomas (7).
El bloqueo realizado con una técnica perfecta puede quedar
estrictamente lateralizado.
Esta eventualidad es rara pero se estima en 1 caso sobre
1.000. el mecanismo es discutido pero parece estar ligado a
particularidades anatómicas del espacio epidural.
Persistencia de dermatomas no anestesiados
La persistencia de dermatomas no anestesiados por debajo del
límite superior del bloqueo, o sea zonas que deberían
normalmente estar anestesiadas, ha sido referida por McGown (35).
Se trata de los dermatomas L5, S1y S2, es decir los que dependen
de las raíces espinales más gruesas cuyas fibras son más
difíciles de abarcar en su totalidad.
Altura insuficiente del bloqueo.
La difusión de un mismo volumen de solución anestésica en
el canal espinal varía según los pacientes y tienen variaciones
individuales importantes del nivel superior de la analgesia, aun
si estadísticamente existe una buena correlación entre la edad
y el peso del sujeto y el volumen administrado.
En el 10% de los casos , la distancia entre el nivel teórico
encontrado y el real obtenido excede 2 dermatomas. El límite
superior del bloqueo puede ser más bajo de lo previsto e
interferir en el buen desarrollo de la intervención puede a la
inversa ser más próximal, superior a T4 (más frecuente en el
lactante) cuando la velocidad de inyección es demasiado rápida
o el volumen inyectado importante( más de 1 ml/kg), el riesgo
respiratorio que puede conllevar esta extensión del bloqueo
obliga a verificar lo más precisamente el nivel superior antes
de autorizar la salida del quirófano.
Otro mecanismo posible para explicar un descenso de la altura
del bloqueo es la repetición de anestesia epidurales ya que
puede haber fenómenos inflamatorios que alterarían la fluidez
de la grasa epidural(7)
Complicaciones neurológicas
Retención urinaria.
Los episodios de retención urinaria han sido descritos en los
pacientes que habían recibido morfina por vía caudal.
Si no se utiliza morfina por vía epidural los problemas
miccionales son raro, más allá de las 6 horas posteriores a la
intervención.
La primera micción después de la anestesia caudal esta a
menudo retrasada, posiblemente por la abstinencia de líquidos
preoperatoria.
Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas han sido descritas en las primeras
series publicadas y el riesgo de secuelas definitivas había sido
establecido en 1 de cada 20.000 anestesias caudales.
Ninguna publicación reciente ha descrito complicaciones
nerviosas imputables a la anestesia caudal(7) esto se debe a los
progresos obtenidos en la técnica como en el material de
punción.
Mala tolerancia psicológica de los efectos de un
bloqueo.
La persistencia de bloqueo motor al despertar es
frecuentemente muy mal tolerada por los niños, sobre todo entre
los 3 y 6 años.
Esta acompañado de perdida de sensibilidad que puede dar al
paciente impresión de que sus piernas están amputadas.
Estas manifestaciones son menos frecuentes cuando se ha
explicado al niño y a la familia durante la visita
preoperatoria.
Para evitar este riesgo hay que evitar el empleo de soluciones
concentradas .
Otras complicaciones
Infecciones perimedulares y meningitis.
La infección es un problema grave
cuando se presenta en el espacio subaracnoideo o epidural. Si
bien se desconoce la frecuencia de meningitis o absceso peridural
en la población pediátrica, la investigación en adultos
sugiere que es rara.(6). No obstante, el hecho de que ocurra
refuerza la necesidad de utilizar una técnica aséptica estricta
.
Se puede presentar una celulitis leve en el sitio de
inserción del catéter cuando el paciente queda con el catéter
por varios días .
Un niño que presente un catéter a permanencia para el
tratamiento del dolor postoperatorio y presenta fiebre de origen
indeterminado constituye una razón para extraer el catéter.
(6).
Las contaminaciones bacterianas del espacio epidural ligadas a
la proximidad del ano, con formación de absceso o meningitis,
han sido reportadas en pacientes portadores de un catéter de
reinyección mantenido durante el periodo postoperatorio. Estas
complicaciones no han sido descritas en ausencia de catéter (7).
Temblores.
Los temblores al despertar después de una anestesia caudal
son raros y no parecen estar ligados a la temperatura de la
solución anestésica , sino a la hipotermia.
Es preferible calentar las soluciones antes de administrarlas
por vía epidural.
Hematoma Epidural
El hematoma epidural también es una complicación rara
después del bloqueo caudal .El pronostico optimo
depende del diagnóstico rápido y el tratamiento
inmediato. (6)(25)
CASOS CLINICOS
Se presentan a continuación 3 casos de bloqueo caudal
realizados en el Centro Hospitalario Pereyra Rossell en el Block
de Pediatría.
En este servicio se utiliza una historia protocolizada cuando
se realiza una analgesia caudal, que se adjunta.
Para evaluación del dolor se utiliza la Escala de Disconfort
de Hannallah si es un niño pequeño (que se adjunta) y si es un
niño mayor la Escala Visual Análoga (EVA).
ESCALA
DE DISCONFORT DE HANNALLAH
OBSERVACIÓN
CRITERIOS PUNTOS
PRESION ARTERIAL +- 10% del preoperatorio 0
> 20% del preoperatorio 1 > 30% del preoperatorio 2
LLANTO No llanto 0
Llanto Suave (cede al hablarle) 1
Incoercible 2
MOVIMIENTO Ninguno 0
Inquieto 1
Agitado 2
AGITACION Dormido 0
Tranquilo pero atento 1
Descontrolado 2
POSTURA Ninguna 0
Flexionado 1
Agarrado a zona quirúrgica 2
QUEJA VERBAL No refiere dolor 0
Sí, pero no localiza 1
Localiza el dolor 2
BLOQUEO CAUDAL
| nOMBRE: N.M. |
ASA - 1 2 3 4 5 |
| Nº Reg: _ Sexo: M |
Hora del bloqueo: 08:30 |
| FECHA: 14/5/98 Edad: 2 a y
6m |
PREMEDICACION
|
| ANESTESIOLOGO:
Rivoir Peso: 12Kg |
DROGA: no |
| PROCEDIMIENTO: hidrocele |
DOSIS: no |
| DROGA |
bupivacaina |
|
Complicaciones |
|
| % |
0,25% |
|
Ninguna |
x |
| Volumen |
11ml. |
|
Punción
subcutánea |
|
| Dosis Total |
27,5 mg |
|
Punción
dural |
|
| Dosis máx. |
31,25mg. |
|
Punción
vascular |
|
| Posición |
DL
|
DV
|
Retención
urinaria |
|
| Aguja |
TIPO: quincke
de raquianestesia |
Nº 22 |
Otras |
|
| nivel de bloqueo: d4 - d7 - d10 -
d12/l1 |
rpa
|
HORA 0
|
15`
|
30`
|
45`
|
3 Hs.
|
6hs
|
f. resp.
|
20
|
16
|
17
|
16
|
16
|
20
|
f. card.
|
132
|
95
|
84
|
94
|
90
|
96
|
Sat. 02
|
100
|
100
|
-
|
-
|
-
|
-
|
HANNALLAH
|
|
|
|
|
|
|
p.art.
|
|
|
|
|
|
|
llanto
|
1
|
0
|
0
|
1
|
0
|
0
|
movim.
|
1
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
agitación
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
postura
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
queja verbal
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
total
|
3
|
1
|
1
|
2
|
1
|
4
|
| RESCATE: HORA-
14:30 DROGA- dipirona DOSIS VÍA- oral |
BLOQUEO CAUDAL
| nOMBRE: E. M. |
ASA - 1 2 3 4 5 |
| Nº Reg: - Sexo: M |
Hora del bloqueo: 11:25 |
| FECHA: 21/5/98 Edad: 2 a y 6
m |
PREMEDICACION
|
| ANESTESIOLOGO:
Rivoir Peso: 14 kg. |
DROGA: no |
| PROCEDIMIENTO: hidrocele y
hernia inguinal |
DOSIS: |
| dROGA |
bupivacaina |
|
Complicaciones |
|
| % |
0.25% |
|
Ninguna |
x |
| Volumen |
11 ml |
|
Punción
subcutánea |
|
| Dosis Total |
27 mg. |
|
Punción
dural |
|
| Dosis máx. |
35 mg. |
|
Punción
vascular |
|
| Posición |
DL
|
DV
|
Retención
urinaria |
|
| Aguja |
TIPO:quincke |
Nº 22 |
Otras |
|
| nivel de bloqueo: d4 - d7 - d10 -
d12/l1 |
rpa
|
HORA 0
|
15`
|
30`
|
45`
|
3 Hs.
|
6hs
|
f. resp.
|
25
|
24
|
25
|
24
|
16
|
20
|
f. card.
|
105
|
90
|
100
|
108
|
100
|
92
|
Sat. 02
|
98
|
98
|
98
|
98
|
-
|
-
|
HANNALLAH
|
|
|
|
|
|
|
p.art.
|
100/50
|
90/50
|
100/50
|
100/50
|
-
|
-
|
llanto
|
1
|
1
|
1
|
1
|
0
|
1
|
movim.
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
agitación
|
1
|
0
|
1
|
1
|
1
|
1
|
postura
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
queja verbal
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
total
|
2
|
1
|
2
|
2
|
1
|
4
|
