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MONOGRAFÍA SOBRE USO DE RELAJANTES MUSCULARES EN EL URUGUAY
USO DE
RELAJANTES MUSCULARES EN EL URUGUAY Cátedra y departamento de
Anestesiología del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República Oriental del Uruguay. Dr.Ruben Olazábal Mettetieri
Contenido
1. Introducción 3
2. Objetivos. 4
3. Material y métodos. 4
4. Muestra analizada. 5
5. Disponibilidad. 7
6. Fármacos para intubación traqueal. 8
7. Utilización de priming. 11
8. Utilización de precurarización. 11
9. Complicaciones del fármaco de intubación. 12
10. Agentes de bloqueo de mantenimiento. 13
11. Modalidad de uso. 14
12. Monitorización. 15
13. Complicaciones. 16
14. Requerimientos para una mejor administración.
16
15. Resumen. 17
16. Discusión. 19
17. Conclusiones. 24
18. Bibliografía 25
Introducción.
La historia de estos fármacos comienza hace
400 años cuando Sir Walter Raleigh comunica que las tribus
indígenas del Orinoco utilizan flechas envenenadas. Su interés
clínico data de 1815, cuando Watterton y Brodie demostraron que
el curare mata por asfixia.
En 1856 Claude Bernard comunico las acciones
fisiológicas esenciales del curare sobre la unión mioneural y
ese concepto fue la base para investigaciones posteriores.
En 1934 Richard Gill explora el Amazonas y
arranca el secreto de las flechas envenenadas a los jíbaros.
En 1935 King aisló la d-tubocurarina del
curare crudo.
En 1942, por sugerencia de L.H. Wright,
Griffith y Johnstone usaron curare por primera vez en clínica en
Canadá.
Este agente despejó el camino para avanzar con
rapidez en el uso clínico de relajantes durante la anestesia
(1).
De allí en más el bloqueo neuromuscular ha
sido una parte básica y esencial de la mayoría de las
anestesias. Por tanto no sorprende que durante el último decenio
se haya presenciado un gran auge en los conocimientos sobre la
química y la farmacología de la unión neuromuscular.
La introducción a comienzos de los años
ochenta de dos relajantes musculares de duración intermedia
(atracurio y vecuronio) revolucionaron la práctica clínica al
proporcionar relajación con una dependencia escasa del riñón
para su eliminación, su comienzo de acción más rápido, una
recuperación cuantificable y más rápida y un antagonismo más
rápido y más completo del bloqueo residual, que en el caso de
fármacos con una duración de acción más prolongada.
Este desarrollo:
1)Animó a la intubación traqueal mediante el
empleo de relajantes no despolarizantes.
2)Hacía más cómodo el mantenimiento de la
relajación mediante la infusión continua.
3)Facilitaba la mejoría cuantificable de la
función neuromuscular postoperatoria, que se traducía, al menos
en forma teórica, en un período más corto de riesgo de
debilidad en la sala de recuperación de la anestesia(2).
La práctica ausencia de efecto cardiovascular
del vecuronio en un rango de dosis muy amplio establecía un hito
para otros relajantes(3), mientras que la degradación del
atracurio mediante el mecanismo químico de la eliminación de
Hofmann resultaba muy ventajosa sobre cualquier influencia
importante de procesos biológicos como la edad avanzada,
insuficiencia de órganos o anomalías bioquímicas sobre este
tipo de bloqueo.
A principios de 1990, además, se habían
añadido al arsenal terapéutico un relajante de acción corta
hidrolizado por la colinesterasa plasmática (mivacurio)(4) y un
fármaco de acción intermedia e inicio rápido (rocuronio)(5).
El mivacurio facilita el mantenimiento de la relajación mediante
la perfusión continua, con una recuperación espontánea
rápida, lo que hace que la necesidad de antagonizar el bloqueo
residual sea un problema mucho menor que en el caso de otros
relajantes. El rocuronio puede ser el primer no despolarizante
sustituto aceptable de la succinilcolina para facilitar una
intubación rápida de la traquea.
Vemos por tanto que la oferta de fármacos para
la relajación muscular ha tenido gran auge, lo que permite al
anestesiólogo tener la posibilidad de utilizar uno u otro de
acuerdo a las características del fármaco, de la cirugía, del
paciente, de la infraestructura del área de recuperación,
teniendo en cuenta que el relajante muscular ideal no existe y
así mismo lo obliga a un conocimiento más profundo de todos los
aspectos de estos fármacos.
Objetivos
Siendo el uso de estos fármacos muy
frecuente en la práctica anestesiológica, nuestro objetivo
consistió en un análisis de diferentes aspectos de la
administración de los relajantes neuromusculares en nuestro
país.
Material y métodos
El presente
trabajo se efectuó en base a una encuesta realizada en el XII
Congreso Uruguayo de Anestesiología y IV Congreso Panamericano
de Anestesia Regional los días 25-28 de Noviembre de 1998 en el
Conrad Resort & Casino-Punta del Este-Uruguay.
Se realizó en base a un formulario que se
adjunta, considerándose solo aquellos que correspondieran a
Anestesiólogos del Uruguay.
Este formulario fue completado en forma
anónima, con un único encabezado en donde figuraba la fecha de
nacimiento y el lugar de residencia del encuestado.
Se preguntó básicamente sobre cuatro aspectos
que son: 1)la disponibilidad de los diferentes fármacos, 2)los
relajantes utilizados para la maniobra de intubación
orotraqueal, sus frecuencias y complicaciones, 3)las drogas
usadas para el mantenimiento, sus formas de administración,
complicaciones y la monitorización utilizada y 4) las
condiciones necesarias para una mejor administración.
Cuando se analizaron los porcentajes
preguntados se utilizaron las medias ponderadas resultantes de
las respuestas.
Muestra analizada
El total de encuestas entregadas fueron de 87,
sobre un número total de socios activos de la Sociedad Uruguaya
de Anestesiología de 261 equivaliendo por tanto al 30 %.
Se recabaron datos de fecha de nacimiento y
lugar de trabajo en Montevideo o el Interior del país.
De estos datos surgen que el 42,5 % (n=37) de
los casos fueron de Montevideo, el 31 % (n=27) correspondieron al
interior, el 5,7 % (n=5) a ambos y en el 20,7 % (n=18) no se
obtuvieron datos.
Se analizó la distribución de edades en tres
franjas; la primera que agrupa encuestados entre 30 y 40 años,
la segunda entre 40 y 50 años, la tercera entre 50 y 60 años y
un grupo en donde no se consignaron datos.
No existió ningún caso de menores de 30
años, ni mayores de 60 años.
Los resultados expresan que la franja de 30-40
años, representó el 17 %(n=15), la franja de 40-50 años el 28
%(n=24), la franja de 50-60 años el 26 %(n=23) y existió un
importante grupo sin datos que significó el 29 %(n=25).
Si analizamos la distribución de edades en
Montevideo, vemos que en la franja de 30-40 años hay un 32 %
(n=12), en la de 40-50 años un 32 % (n=12), en la de 50-60 años
28 % (n=10) y un 8 % (n=3) din datos registrados.
En el interior del país existió un 4% (n=1)
en la franja de 30-40 años, un 33% (n=9) en la franja de 40-50
años, 37 % (n=10) en la franja de 50-60 años y un 26 %(n=7) en
donde no existieron datos.
Disponibilidad de fármacos
El siguiente aspecto que se analizó fue
la disponibilidad de fármacos para la relajación neuromuscular
con los siguientes resultados:
Succinilcolina 100% (n=87), Atracurio 98
%(n=85), Alcuronio 92 %(n=80), Mivacurio 47 %(n=41), Vecuronio 0
%(n=0), Rocuronio 21%(n=18), Pancuronio 21%(n=18).
Tomadas solo las respuestas de Montevideo
encontramos:
Succinilcolina 100 %(n=37), Atracurio
100%(n=37), Alcuronio 100 %(n=37), Mivacurio 49 %(n=18),
Vecuronio 0 %(n=0), Rocuronio 30 %(n=11), Pancuronio 24 % (n=9).
Si consideramos solo las respuestas del
interior del país:
Succinilcolina 100%(n=27), Atracurio 93
%(n=25), Alcuronio 89 %(n=24), Mivacurio 52 %(n=14), Vecuronio 0
%(n=0), Rocuronio 7 %(n=2), Pancuronio 18 %(n=5).
Intubacion orotraqueal
Luego de analizar globalmente las respuestas
sobre los fármacos que eran utilizados para la maniobra de
intubación orotraqueal, se llegó a los siguientes resultados:
En el 72 % de los casos promedialmente era
utilizado como fármaco para esta maniobra la Succinilcolina, en
el 27 % de los casos también en forma promedial eran utilizados
otros bloqueantes de la relajación muscular y en el 1 % de los
casos la intubación orotraqueal se realizaba sin relajación
muscular.
Si analizamos exclusivamente el uso de
Succinilcolina para esta maniobra y de acuerdo a los rangos de
porcentajes de frecuencia predeterminados en el cuestionario, los
valores encontrados son:
Uso de succinilcolina en el 10 % de los casos
el 10 % de las respuestas (n=9), en el 25 % de los casos el 5 %
(n=4), en el 50 % de las veces el 10 % de los encuestados (n=9),
en el 75 % de los casos un 17 %(n=14), en el 90 % de las veces
fue la respuesta mayoritaria con el 48 % de las respuestas(n=41)
y por último el uso en el 100 % de los casos de la
succinilcolina fue contestado por el 10 %(n=9) de los
consultados.
Analizando así mismo solo las respuestas del
uso de otros relajantes para la maniobra de intubación
orotraqueal, se llega a los siguientes resultados:
Uso de otros relajantes musculares en el 10 %
de los casos 51 % de los encuestados (n=37), en el 25 % el 19
%(n=14), en el 50 % de los casos el 11 %(n=8), en el 75 % de las
veces el 6 %(n=4), en el 90 % el 12 %(n=9) y en el 100 % de los
casos el 1 %(n=1).
Ahora analizamos la discriminación del uso de
otros relajantes neuromusculares para la maniobra de intubación
orotraqueal que determina los siguientes resultados:
Las respuestas indican que en el 56 % de los
casos el elegido fue el Atracurio, que el Alcuronio fue elegido
en el 24 % de las respuestas, el Mivacurio en el 10 % de las
veces, el Rocuronio en el 6 % de los casos y por último el
Pancuronio en el 4 % de los casos.
Utilización de priming
Se consultó sobre la utilización de priming
(dosis de cebado), para la maniobra de intubación orotraqueal,
obteniéndose una clara mayoría con respuestas negativas
representando el 68 %(n=58), un 27 % de respuestas positivas
(n=24) y un 5% sin datos consignados (n=5).
Utilización de
precurarización
Cuando se analizaron las respuestas sobre la
utilización de precurarización en la maniobra de intubación
orotraqueal, resultaron también mayoritarias las respuestas
negativas, representando un 61 %(n=53), las respuestas positivas
fueron del 38 % (n=33) y existió un 1 %(n=1) sin dato
registrado.
Complicaciones relacionadas
con el fármaco para la intubación orotraqueal
Se interrogó sobre las complicaciones que los
encuestados imputaban al agente de bloqueo neuromuscular usado
para la maniobra de intubación orotraqueal en el transcurso del
último año, obteniéndose los siguientes resultados:
El 40 %(n=35) de los consultados señalaron la
evidencia de alteraciones del ritmo, el 13 %(n=11) la existencia
de rigidez maseterina al momento de realizar la maniobra, el 33
%(n=29), encontró condiciones inapropiadas para la intubación,
el 3 %(n=3) detecta regurgitación de contenido gástrico, el 2
%(n=2) sospechó o confirmó la existencia de hipertermia maligna
y el 22 %(n=19) encontró efectos clínicos prolongados luego de
su uso.
Agente de bloqueo
neuromuscular de mantenimiento
Se consultó sobre los parámetros a tener en
cuenta para la elección del relajante para el mantenimiento de
la cirugía resultando que:
el 92 %(n=80) valora para su selección la
duración de la cirugía a realizarse, el 78 %(n=68) las
patologías previas del paciente, el 26 %(n=23) la posibilidad de
complicaciones relacionadas con dicha elección y por último el
46 %(n=40) selecciona de acuerdo a la disponibilidad de los
fármacos.
En función de estos elementos se preguntó
sobre el agente de mantenimiento del bloqueo neuromuscular usado
durante la cirugía y su frecuencia con rangos predeterminados
por la encuesta y luego del análisis de estas cifras surgen los
siguientes resultados:
La succinilcolina fue usada como bloqueante de
mantenimiento promedialmente por el 7 % de los encuestados.
El Atracurio, fármaco elegido con mayor
frecuencia fue usado promedialmente por el 46 % de las
respuestas.
El Alcuronio, segundo en frecuencia fue elegido
por el 30 % de los Anestesiólogos.
El Mivacurio, resultó usado promedialmente por
el 7 %.
El Rocuronio por el 5 %.
El Pancuronio por el 5 %.
Modalidad de uso
Sobre la forma de uso del bloqueante
neuromuscular de mantenimiento los resultados fueron los
siguientes:
El 26 %(n=23), los usa en dosis única.
El 87 %(n=76), en dosis fraccionadas.
Sólo el 15 %(n=13), estableció como modo de
uso la infusión continua.
Otro aspecto sobre el modo de uso de los
relajantes musculares que se analizó fue en referencia a las
dosis utilizadas, encontrándose que el 72 % (n=63) respondió
que utilizaba dosis/kg de peso estrictamente, el 30 % (n=26)
dosis menores, y no hubo ninguna respuesta que utilizara dosis
mayores.
Monitorización
La consulta sobre la monitorización de la
relajación muscular durante el procedimiento quirúrgico
determinó que la gran mayoría de los encuestados, un 87 %(n=76)
utilizan los elementos clínicos como parámetro de evaluación,
el 78 %(n=68) el capnograma y en porcentajes mucho menores, la
electromiografía en el 7 %(n=6), la mecanografía en el 1 %(n=1)
y la estimulación eléctrica con evaluación visual o tactíl de
la respuesta en un porcentaje algo mayor que alcanza al 17
%(n=15).
Complicaciones
Se consultó sobre las complicaciones que los
encuestados adjudicaban al bloqueante neuromuscular de
mantenimiento utilizado durante el último año y se encontraron
estos resultados:
El 59 %(n=51), encontraron rush cutáneo luego
de su uso, el 22 %(n=19) encontró alteraciones hemodinámicas,
el 28 %(n=24) detectó alteraciones del ritmo, el 8 %(n=7)
efectos clínicos menores, el 21 %(n=18) curarización
prolongada, el 17 %(n=15) curarización residual, el 7 %(n=6) la
utilización de asistencia respiratoria mecánica no prevista de
antemano, el 1%(n=1) hipertermia maligna, el 40 %(n=35) dolores
musculares y en el 2 %(n=2) se observó la existencia de
broncoespasmo.
Requerimientos para una
mejor administración
El último aspecto consultado se refirió a los
requerimientos que los encuestados consideraban necesarios para
una administración más correcta de los fármacos de bloqueo
neuromuscular y las respuestas determinaron los siguientes
resultados:
El 25 %(n=22) indicó que necesitarían nuevos
fármacos, el 75 %(n=65) determinó la necesidad de mejor
monitorización, el 32 %(n=28) la existencia de bombas de
infusión para su administración, el 40 %(n=35) mayor
disponibilidad de los relajantes existentes y por último el 22
%(n=19) la disminución de los costos actuales.
Resumen
Los resultados del cuestionario realizado los
podemos resumir de la siguiente forma:
1)La muestra analizada representa el 30 % de
los socios activos de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay.
2)En dicha población se encontraron
mayoritariamente concurrentes de Montevideo, pero que representan
el 18 % del total de socios de la S.A.U. que residen en este
departamento (203) y menor número del interior pero que
representaron el 46% del total de socios de la S.A.U de el resto
del país (58).
3)La distribución de edades, contó con una
importante cantidad de formularios sin datos, en función de esta
visión parcial en Montevideo los tres rangos determinados fueron
similares, no así en el interior, donde fueron similares las
franjas de 40-50 años y 50-60 años y muy por debajo se situó
la franja de 30-40 años.
4)En cuanto a la disponibilidad, tanto en
Montevideo, como en el interior, básicamente se cuenta con tres
fármacos para el bloqueo neuromuscular, la Succinilcolina, el
Atracurio y el Alcuronio, encontrándose el Mivacurio como otra
opción pero con mucho menor porcentaje y el resto de los
consultados con muy escasa presencia.
5)La maniobra de intubación orotraqueal es
realizada mayoritariamente con Succinilcolina.
6)De los relajantes no despolarizantes que se
utilizan para esta maniobra, encontramos al Atracurio como el
mayoritariamente usado y en segundo lugar el Alcuronio.
7)La población analizada no utiliza
mayoritariamente como rutina, ni la dosis priming (dosis de
cebado), ni la precurarización.
8)Las complicaciones más frecuentes que se
adjudican al fármaco para la intubación orotraqueal son las
alteraciones del ritmo, las condiciones inapropiadas para la
intubación y los efectos clínicos prolongados.
9)Para la elección del bloqueante
neuromuscular de mantenimiento en la cirugía se toman
mayoritariamente en cuenta la duración y las patologías previas
del paciente.
10)Los fármacos más usados para el
mantenimiento son el Atracurio y el Alcuronio.
11)Sobre el uso de estos, en su gran mayoría
se usan en dosis fraccionadas y en dosis por kg de peso
estrictamente o dosis menores.
12)La monitorización se realiza básicamente
con evaluación clínica y capnograma.
13)Las complicaciones atribuibles a este grupo
de relajantes fueron mayoritariamente el rush cutáneo y los
dolores musculares.
14)Las condiciones exigidas para una mejor
administración consistieron mayoritariamente en mejoras en el
equipamiento y disponibilidad de nuevas drogas.
Discusión
Una visión muy rápida de los resultados
analizados muestra la escasa disponibilidad de fármacos con los
que cuenta el Anestesiólogo uruguayo, lo que a su vez creemos
determina el comportamiento en la elección y modo de uso de
éstos.
A modo de ejemplo analizaremos la frecuencia de uso de la succinilcolina para la
maniobra de intubación traqueal.
Dicho fármaco se encuentra en una franca
disminución de su uso a nivel mundial.En Francia los últimos
reportes la sitúan en un 5 % de uso en comparación con el resto
de los relajantes musculares, así mismo la involucran como
responsable del 30 % de las reacciones anafilácticas (6).
En nuestro análisis las respuestas obtenidas
la colocan con una frecuencia de uso del 72 %, que como decíamos
anteriormente, creemos dependen fundamentalmente de la oferta de
fármacos para la realización de intubación traqueal, ya que
los relajantes con un más rápido inicio de acción que podrían
sustituir a la succinilcolina que como luego veremos presenta una
innumerable lista de complicaciones, muchas de ellas graves, no
se encuentran disponibles para su elección por el anestesiólogo
como el vecuronio o se encuentran en muy baja frecuencia, como el
rocuronio(21%)
Se plantea entonces la interrogante de sí la
succinilcolina es aún un fármaco de utilidad.
Sabemos que la facilidad con que pueda
efectuarse la intubación traqueal depende de la capacidad
técnica, de la profundidad de la anestesia y del grado de
relajación muscular.Es de capital importancia garantizar la
seguridad de la permeabilidad respiratoria en los casos en los
que la regurgitación pasiva o los vómitos activos plantean un
peligro para el paciente.Aún se reconoce a la succinilcolina
como el fármaco preferido en estas circunstancias, por la
rapidez con que se inicia la relajación profunda que produce.
Los estudios de "dosis de cebado" con
relajantes no despolarizantes han demostrado que la rapidez de la
iniciación del efecto no es equiparable con lo que se observa
cuando se administra succinilcolina(7).
Quizá las condiciones superiores de
intubación que se logran con la administración de
succinilcolina no se relacionen en grado tan estrecho con
iniciación rápida, sino con el hecho de que este agente tiene
mayor potencia a nivel de los músculos laríngeos, en
comparación con los agentes no despolarizantes(8).
Es poco justificado emplear succinilcolina para
el mantenimiento del bloqueo neuromuscular, cuando existen otras
opciones de relajantes no despolarizantes, aún con nuestra
escasa disponibilidad, en nuestra encuesta solo representó el 7
% de los casos.
Atracurio,mivacurio, rocuronio, son muy
adecuados para procedimientos quirúrgicos cortos(9)
Como hacíamos referencia con anterioridad, a
la succinilcolina se le atribuyen un importante número de
complicaciones que vamos a reseñar someramente
comparándolas con los resultados obtenidos.
Produce fasciculaciones musculares, lo
que se relaciona estrechamente con la producción de dolor
muscular (incidencia de 40 % en este cuestionario), que es
variable y parece ser mayor en los pacientes que se movilizan con
prontitud después de intervenciones menores.La incidencia está
disminuida, en niños, embarazadas y ancianos. Un análisis de 43
estudios que se efectuaron con la finalidad de buscar métodos
para reducir el dolor relacionado con éste fármaco indicó una
incidencia de mialgias que varía entre 5 y 83 % (10).
En referencia a las anafilácticas
reacciones, en la actualidad los agentes de bloqueo
neuromuscular se indican como los principales causantes de
reacciones anafilácticas durante la anestesia general y como
habíamos referido anteriormente, a la succinilcolina se le
adjudica el 30 % de éstas.
En la encuesta realizada se analiza la
aparición de rush cutáneo en un 59 %.
En cuanto al aumento del tono de la
musculatura maxilar o el espasmo del músculo masetero
después de administrar succinilcolina ( representó el 13% en
nuestra encuesta), se acepta que puede ser un signo incipiente de
hipertermia maligna ( 2% en nuestro cuestionario)(11),
aunque es evidente que éste fenómeno no se relaciona
invariablemente con éste sindrome (12).
Hace relativamente poco se demostró que el
aumento del tono del músculo masetero es una reacción frente a
la succinilcolina, tanto en adultos (12), como en niños
(14)(15)(16)
Más aún, Meakin y colaboradores (14), han
demostrado que la dosis de 1 mg/kg de succinilcolina produjo un
período muy breve de bloqueo en algunos niños, a la vez que
incrementó el tono del músculo masetero. Sugieren que la
dosificación inadecuada puede ser un factor de la incidencia al
parecer elevada de espasmo del músculo masetero inducido por
succinilcolina, que se ha informado en algunos hospitales de
niños.
Por sí solo, el incremento de la tensión
maxilar no parece ser patognomónico de hipertermia maligna y
deben buscarse otros signos de hipermetabolismo si se piensa en
este diagnóstico.
Por otra parte, se está implicando una
mutación en el genotipo de los pacientes susceptibles de
hipertermia maligna, lo que podría explicar la gran variabilidad
en frecuencia de aparición de éste sindrome en diferentes zonas
geográficas.(17)(18)
Aunque en nuestro cuestionario el efecto
clínico prolongado se situó en un 22 %, es poco probable
que ocurra bloqueo prolongado después de una sola dosis de
succinilcolina, a menos que el paciente tenga colinesterasa
anormal, podría ocurrir bloqueo de fase II después de grandes
dosis, ya sea de dosis única o en infusión continua.
Por último en esta reseña de las
complicaciones relacionadas con la succinilcolina nos queda
nombrar los efectos hemodinámicos, que es
predominantemente la bradicardia, que resulta de la
estimulación de los receptores colinérgicos en el
corazón(19).Una sola dosis carga en adultos no suele tener
efectos cardiovasculares pronunciados.
Se sabe que puede sobrevenir bradicardia en
adultos después de una segunda dosis o de dosis subsecuentes de
succinilcolina, en especial si el intervalo es de dos a cinco
minutos después de la dosis inicial, en tanto que tiende a
ocurrir en la dosis inicial en niños.En los resultados
encontrados por nosotros recordamos que la incidencia de
alteraciones del ritmo llegó al 40 %.
En condiciones de anestesia estable, la
succinilcolina disminuye el umbral de las arritmias ventriculares
inducidas por las catecolaminas en los monos y los perros.Los
niveles de catecolaminas se cuadriplican y el potasio aumenta en
un tercio posteriormente a la administración de succinilcolina a
los perros (20)
En los últimos años, algunos informes han
llamado la atención sobre el desarrollo de paro cardíaco
intratable en niños y adolescentes aparentemente sanos hasta
ese momento, a los que se administraba succinilcolina (21) (22)
(23).En muchos de estos casos se había comunicado
hiperpotasemia, rabdomiolisis y acidosis.Con frecuencia se
asociaba una distrofia muscular de Duchenne demostrada por
biopsia como característica anatomopatológica.Dado que estos
incidentes fatales se han producido en niños previamente
asintomáticos y habían llevado a la muerte hasta el 60 % de
estos casos, las asociaciones sobre hipertermias malignas de
Estados Unidos y de Alemania han recomendado con firmeza la
supresión de la administración de succinilcolina a niños sanos.En
Estados Unidos, la Food and Drug Administration ha respondido con
la determinación de que la succinilcolina está contraindicada
en niños y adolescentes, excepto cuando sea necesaria una
intubación traqueal urgente o una inmediata permeabilización de
la vía aérea.En vista del suministro disponible en la
actualidad de relajantes no despolarizantes que sustituyeron con
facilidad a la succinilcolina, parece ser un cambio de política
prudente y adecuado.
Se han estudiado en animales nuevos agentes no
despolarizantes esteroideos, Org 9453, Org 9489 and Org 9487.Se
informa que la iniciación y la duración de su acción son
semejantes a las de la succinilcolina y se está a la espera de
los resultados en humanos, pudiendo ser una solución para las
múltiples complicaciones del uso de succinilcolina.(24)(25)
El advenimiento de la máscara laríngea ha
disminuido el empleo de la intubación e, indirectamente, el de
la succinilcolina.(26)
En nuestro país pasará aún algún tiempo
para que disminuyamos la frecuencia de uso de la succinilcolina,
que dependerá del ingreso a los lugares de trabajo de mayor
variedad de posibilidades de relajantes musculares, sí como de
una disminución de sus costos y de una mejor utilización, con
mayor monitorización y diferentes opciones de administración.
En referencia al priming
o "dosis de cebado" , que fue
otro aspecto analizado, se recomienda una pequeña dosis
subparalizante de relajante no despolarizante (aproximadamente 20
% de la DE95) administrada 2-4 minutos antes de administrar una
segunda dosis más elevada para la intubación traqueal (27)(28).
Esta técnica, ha demostrado acelerar el
comienzo del bloqueo de distintos relajantes no despolarizantes
aproximadamente 30-60 segundos, con el resultado de que la
intubación puede realizarse aproximadamente a los 90-120
segundos de la segunda dosis.(29)(30)(31).
Una precaución citada ocasionalmente en la
utilización de la técnica de priming es el desarrollo de
debilidad o pérdida del control de la vía aérea por el
paciente previamente a la inducción anestésica(32).Para
evitarlo se sugiere que debe instruirse al paciente previamente a
la adminstración de la dosis de cebado y proceder a la
inducción si presenta elementos de curarización.
En el caso del rocuronio, el comienzo de
acción será lo suficientemente rápido como para hacer
innecesaria este priming(33)
Recordamos que solo el 27 % de nuestra
población anestesiológica contestó que usaba la técnica
anteriormente descrita.
En cuanto a la precurarización, se usa básicamente como método para disminuir las
fasciculaciones.Se realiza con la administración previa de un
relajante no despolarizante previo a la inyección de
succinilcolina. Dependiendo del relajante usado se ha descrito la
eficacia o no de este método, con una décima parte de la dosis
de intubación del atracurio, se reducen tanto las
fasciculaciones como las mialgias postoperatorias.(34).
En los resultados nuestros tampoco es una
práctica habitual resultando sólo un 38 % su frecuencia de uso.
Analizando el uso de
bloqueantes neuromusculares para el mantenimiento, los resultados muestran que son básicamente 2 los
usados mayoritariamente, el Atracurio en el 46 % de los casos y
el Alcuronio en el 30 % de los casos, siendo el resto usado en
muy escasa frecuencia. El Alcuronio es considerado un antiguo
relajante muscular en desuso en muchos países pero aún con una
presencia importante en otros. Este relajante es un bloqueador
ganglionar muy débil y presenta un efecto vagolítico también
muy débil, apreciándose ocasionalmente un ligero aumento de la
frecuencia cardíaca, siendo rara la disminución de la presión
arterial y no liberando histamina.
Se metaboliza en muy pequeña proporción,
siendo su principal ruta de excreción, incambiada por la orina,
por lo que hay autores que no lo consideran un bloqueante de
duración intermedia, sino prolongada (35). El tiempo de
reversión tanto espontánea como farmacológica es más lento en
comparación con el Atracurio(36).
En el Sexto Simposio Internacional sobre
Relajantes Musculares, realizado en Agosto de 1997 en
París-Francia, J.Viby-Mogensen (Copenhagen, Denmark),
presentaron un estudio sobre la incidencia de complicaciones
pulmonares postoperatorias, con el uso de pancuronio, vecuronio y
atracurio, observando que los relajantes de acción prolongada,
como en este caso el pancuronio, presentan una incidencia más
alta de este tipo de complicaciones.(6)
Sobre el Atracurio, creemos que ya hemos estado
refiriéndonos a sus ventajas y desventajas para su uso.
Su ingreso a nuestro país es muy posterior al
del Alcuronio y como vemos ya se encuentra como el de uso
mayoritario para el mantenimiento.
Es un relajante de duración intermedia, se
inactiva desde el punto de vista químico por descomposición, a
través de la eliminación de Hofmann y también experimenta
probablemente cierto grado de hidrólisis estérica..
No presenta efecto acumulativo administrado en
infusión continua o en dosis repetidas y el bloqueo se
antagoniza fácilmente con neostigmina.
Los últimos temas que elegimos son el uso de
infusión continua y la monitorización de la intensidad del
bloqueo, que se relaciona íntimamente con el punto anterior.
Nuestra población anestesiológica usa con muy
poca frecuencia infusión continua, alcanzando apenas al 15 % de las respuestas.
La infusión continua de un relajante no
despolarizante, ha sido indicada co
