Sabemos de la importancia que tiene el riñón en la regulación del medio interno, pesando su función en el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base; así como también en la eritropoyesis, metabolismo y eliminación de drogas y sustancias tóxicas para el organismo.

Mediante el conocimiento de la función renal normal y los factores que la regulan nos podremos aproximar a la conducta a seguir durante una intervención quirúrgica-anestésica para preservarla.

Es entonces la intención de este trabajo conocer la función renal normal y los factores que influyen sobre la misma, así como todas las medidas a tomar para preservarla durante la cirugía y en el postoperatorio.

Estas funciones se integran de tal forma que permiten que el riñón desempeñe numerosas funciones, entre las que se destacan:

1) La regulación del volumen y de la composición de los líquidos corporales; es decir, la conservación del agua y de las sustancias esenciales, así como el mantenimiento del equilibrio ácido-básico.

2) La detoxificación y la eliminación de los materiales no esenciales para el organismo.

3) La participación en mecanismos reguladores extrarrenales. Así el riñón sintetiza la renina, una enzima proteolítica que participa en la formación de la angiotensina; sustancia que a su vez contribuye a regular la secreción de aldosterona.

4) La participación en funciones endócrinas, así el riñón fabrica también la eritropoyetina, hormona que regula la producción de hematíes.

La función y la hemodinamia renales se encuentran estrechamente ligadas por lo que debemos conocer la segunda para comprender correctamente la primera. Analizamos entonces a continuación el flujo sanguíneo renal (FSR) y su regulación.

Los riñones pesan en conjunto alrededor de 300gr , o sea el equivalente al 0,4% del peso corporal total. Los mismos reciben del 20 al 25% del gasto cardíaco (1), lo que equivale a 1000 - 1250 ml / min. promedio en el adulto (5) (ver tabla 1).

El FSR se ha medido por métodos directos (aclaramiento renal del p-aminohipurato-

PAH-) (2), e indirectos (dilución de colorantes y depuración de radioisótopos) (3).

Estos métodos han demostrado que existe un patrón de flujo sanguíneo diferente para cada zona del riñón, estando el mismo en relación directa con su función.

En los seres humanos alrededor del 80% del FSR se destina a la corteza, lo que equivale a 400-500 ml/100gr/min. Es necesario un flujo sanguíneo cortical elevado para que se produzcan las funciones reguladora y excretora (fig. 1) propias de esta zona (2,3).

La sustancia medular externa recibe alrededor del 15% del FSR total; a diferencia de la medular interna que tiene una irrigación relativamente escasa comprendiendo sólo el 1-3% del mismo. Para que el riñón pueda concentrar la orina debe existir un aumento progresivo de la hipertonicidad en la médula; en ésta la osmolalidad varía entre 300 mOsm / kg en la unión corticomedular, y 1200 mOsm / kg al final de la sustancia medular interna (1).

A su vez para establecer y mantener este gradiente osmótico, es esencial el mecanismo de contracorriente que existe en los túbulos renales y vasos sanguíneos de la médula, así como el bajo flujo sanguíneo que hay en la sustancia medular interna (< 15 ml / 100 gr / min). La presencia en la médula renal de un flujo sanguíneo con valores más elevados provocaría la eliminación de los solutos y la desaparición del gradiente osmótico.

Los resultados de los estudios de la hemodinamia renal efectuados durante situaciones de anuria y oliguria (4), señalaron que el rasgo patogénico común de la insuficiencia renal aguda de etiologías diversas consiste en una importante reducción del FSR total, aproximadamente del 70% o más; con desviación del flujo restante desde la región cortical a las regiones yuxtamedular y medular.

Regulación:

El control del FSR se realiza por dos mecanismos diferentes (1) de regulación:

1)regulación extrínseca : nerviosa y humoral, y

2)autorregulación (intrínseca).

El riñón carece de inervación vasodilatadora simpática o parasimpática.

El FSR está regulado para mantener una adecuada filtración glomerular (FG).

El control del FSR por el tono simpático es escaso en reposo, decúbito supino y a una temperatura ambiente neutra. Ante cualquier situación de estrés de intensidad moderada; el FSR disminuye ligeramente pero se mantiene todavía la FG lo cual señala la vasoconstricción de las arteriolas eferentes.

Sin embargo en situaciones de estrés intenso, como la anestesia general; la hipoxia, la hemorragia, el dolor y el ejercicio físico exagerado; se observan (1) reducciones

 importantes del FSR y también de la FG. Se cree que las principales alteraciones hemodinámicas asociadas a estas situaciones de estrés intenso se deben a estimulación del sistema nervioso simpático.

Las sustancias neurotransmisoras del sistema nervioso simpático son las catecolaminas: adrenalina y noradrenalina.

La administración de adrenalina y noradrenalina a dosis bajas (1) provoca un aumento de la presión arterial sistémica asociado a una reducción del flujo sanguíneo renal (FSR) pero sin cambios en la velocidad del filtrado glomerular (VFG). Ello sugiere que la vasocontricción de las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes es más o menos la misma.

Sin embargo, cuando se administran concentraciones elevadas y sobre todo durante la administración intravenosa de adrenalina y noradrenalina, se produce una disminución tanto del FSR como de la FG.

Estudios isotópicos con Xe85 (Xenón 85) (1) y arteriografía renal selectiva, han demostrado que las principales alteraciones del FSR durante la infusión de adrenalina se deben a la supresión del flujo sanguíneo cortical superficial, lo cual se asocia a cambios escasos del flujo sanguíneo medular.

El precursor metabólico inmediato de la adrenalina y la noradrenalina es la dopamina. Esta a su vez es el neurotransmisor predominante en el sistema extrapiramidal de los mamíferos y además posee propiedades farmacológicas intrínsecas. Las respuestas fisiológicas a la secreción de catecolaminas y a la liberación de renina son mucho mayores que las debidas a la dopamina; así, es probable que la misma no sea un regulador habitual de la función y hemodinamia renales.

Sin embargo, la dopamina tiene fundamental importancia cuando se administra como droga (exógena), variando sus efectos sobre el FSR y la FG, según las dosis administradas (1) y el predominio sobre determinados receptores vasculares simpáticos.

Se observa entonces un aumento del FSR y de la VFG y de la excreción de sodio.

Es el regulador humoral más importante de la reabsorción de sodio, producido a nivel de la corteza adrenal como resultado de una secuencia determinada de reacciones bioquímicas. Estas son:

-La renina es liberada desde las células granulares del aparato yuxtaglomerular,

-la misma cataliza la transformación de angiotensinógeno en angiotensina I,

-la enzima convertidora de angiotensina (ACE) cataliza la transformación de angiotensina I en angiotensina II, a nivel pulmonar, y

-por último la angiotensina II estimula a las células de la médula adrenal para liberar aldosterona. Los niveles altos de aldosterona reducen la excreción urinaria de sodio hasta niveles cercanos a cero, y los concentraciones bajas de la misma permiten una excreción urinaria de altos niveles de Na.

La liberación de ADH (5) desde la hipófisis posterior, se produce como resultado de la estimulación de osmorreceptores (localizados sobre todo en el hipotálamo) debido a un aumento de la osmolaridad plasmática.

Otro factor importante en la regulación de la liberación de ADH es el cambio del volumen plasmático, inhibiéndose la misma cuando hay un aumento de la volemia (aumento de tensión en la pared auricular), debido a la estimulación de barorreceptores localizados en la pared auricular, y favoreciéndose la liberación de ADH en situaciones de hipovolemia.

La ADH actúa en los túbulos colectores corticales y medulares aumentando la permeabilidad al agua. Así el volumen urinario llega a variar hasta 100 veces dependiendo de la concentración de ADH circulante (5).

El factor natriurético auricular tiene acción vasodilatadora y regula parcialmente la excreción renal de sodio y agua. Su liberación podría estar determinada por cambios hemodinámicos (5) que aumentarían el filtrado glomerular resultando en un aumento de la diuresis.

El riñón contiene gran cantidad de metabolitos de las prostaglandinas (PG) , como la PGE2 y el tromboxano A2 (TxA2); los que al parecer regulan los efectos renales de otras hormonas (5). Por ejemplo, la PGE2 (vasodilatadora), reduce la contracción de las células mesangiales producida por la angiotensina II, mientras que el TxA2 produce el efecto contrario (contracción mesangial).

(hormona antidurética), catecolaminas y aldosterona.(tabla 7).

Las técnicas modernas de diálisis permiten controlar eficazmente la uremia, hiperkaliemia, acidosis y sobrecarga de volumen; con relativa estabilidad hemodinámica. A pesar de ello la mortalidad de la IRA postoperatoria se encuentra entre 60 y 90% de los casos, y ha cambiado muy poco a lo largo de las dos últimas décadas.

La protección renal es el mejor instrumento que podemos manejar para prevenir la morbilidad y mortalidad causada por la IRA (6).

La lesión renal vascular se produce generalmente por traumatismos contusivos cerrados.

El aumento marcado de la presión intraabdominal puede reducir el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular, probablemente por un aumento en la presión de la vena renal (7).

La trombosis bilateral de las arterias renales se presenta en pacientes con ateroesclerosis generalizada, mientras que la trombosis bilateral de las venas renales se encuentra asociada a estados de hipercoagulabilidad y cáncer intrabdominal. Cualquiera de estas dos entidades lleva a una insuficiencia renal irreversible.

La embolización arterial renal de placas de ateroma o de colesterol se ve en los viejos, y hombres diabéticos cuando la placa de ateroma friable se desprende durante una arteriografía, clampeo aórtico o durante un episodio de tos (6).

La insuficiencia renal preexistente (VFG: 25-50 ml/min), comúnmente encontrada en diabéticos e hipertensos, es un factor importante para la aparición de la IRA perioperatoria, ya que pequeñas alteraciones hemodinámicas (6) pueden determinar una reducción marcada de la función renal.

 Una concentración plasmática preoperatoria de creatinina mayor de 2,0 mg/dl, es un predictor muy importante de una IRA postoperatoria luego de una cirugía mayor (6,7).

Una falla renal subclínica en el preoperatorio (vasculitis, lupus eritematoso sistémico, etc.) puede hacerse ostensible con el estrés del trauma y la cirugía.

La nefritis insterticial aguda, rara de ver en el preoperatorio, puede ser inducida por anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o por hipersensibilidad frente a ciertos antibióticos (por ej.: ampicilina, rifampicina, sulfonamidas, etc.),con eosinofilia.

La glomerulonefritis aguda postestreptocóccica, mediada por inmunocomplejos es más rara, existiendo un cuadro similar luego de infecciones estafilocóccicas y a gram-negativos.

La naturaleza de la lesión isquémica resultante está determinada por la duración de la infusión .

Una infusión de corta duración (< 60 min) da origen a oliguria pero sin daño anatómico en los túbulos renales por lo que la función renal se recupera rápidamente. Esta falla se denomina "falla prerrenal"; o sea, una oliguria de origen hemodinámico que revierte al normalizarse el flujo sanguíneo renal.

Una infusión de noradrenalina de duración intermedia (60 a 120 min) causa daño isquémico a las células tubulares metabólicamente activas, aunque la arquitectura renal básica aún se mantiene intacta. En este caso, a pesar de restablecer el flujo sanguíneo renal normal; la oliguria se mantiene y aumenta la azoemia (6). Este caso es análogo a la entidad clínica de la NTA, o sea : oliguria de causa hemodinámica que no revierte luego de restablecer el flujo sanguíneo renal normal. Luego de varios días la función renal se recupera completamente.

Una infusión prolongada de noradrenalina (>120 min), da origen a un infarto renal, necrosis cortical bilateral y a una IRA irreversible.

A lo largo del tiempo continúa la discusión entre los nefrólogos para determinar si la génesis de la NTA está primariamente en la lesión tubular o en vasoconstricción .

Los que proponen como causa primaria de NTA a la lesión tubular (6) sostienen que una reducción mantenida del FSR del 40-50% del normal, es suficiente para inducir la NTA, pero la velocidad del filtrado glomerular (VFG) se reduce a menos de un 10% de lo normal y se mantiene bajo aún cuando se haya restablecido el FSR (8).

Las células luminales del túbulo contorneado proximal son metabólicamente activas,

ricas en mitocondrias y por lo tanto muy sensibles a la isquemia. Las células necróticas se desprenden y obstruyen la luz tubular causando hipertensión intraluminal que impide el filtrado glomerular normal.

La membrana basal tubular sufre también en esta situación, originándose lesiones isquémicas en la misma lo que permite el pasaje al intersticio del filtrado tubular. El grado de este pasaje hacia el parénquima renal está en relación directa con la severidad de la lesión renal (6).

Normalmente el feedback túbulo-glomerular modula la presión arterial, el equilibrio hidrosalino y la autorregulación renal. En la NTA hay una falla en la reabsorción tubular activa en el sector grueso medular de la porción ascendente del asa de Henle, por lo que se eleva la concentración intratubular de cloro. Las células quimiorreceptoras de la mácula densa del tubo distal reaccionan ante este aumento de cloro y estimulan la liberación de renina.

Este mecanismo consiste en la liberación de renina desde la arteriola aferente, la que produce la transformación de angiotensinógeno en el decapéptido angiotensina I.

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) cataliza la formación de angiotensina I en angiotensina II, un octapéptido.

La angiotensina II contrae la luz de la arteriola aferente y las células mesangiales del glomérulo, lo que disminuye la superficie glomerular y el filtrado glomerular.

Los niveles altos de renina en plasma son un fiel indicador de insuficiencia renal severa que requiere diálisis (9) , por ejemplo en la IRA que ocurre luego de una cirugía cardíaca se ven niveles altos de la misma..

Por otro lado, la reducción del FG producida por la renina liberada, disminuye el consumo tubular de oxígeno(VO2), produce oliguria, conserva el volumen intravascular y protege al organismo de deshidratación en la NTA, respuesta llamada "éxito renal agudo" (acute renal success) (10).

Brezis y col. (11) han postulado una hipótesis alternativa para la patogénesis de la NTA, la que juega un importante rol en la lesión nefrotóxica.

Esta hipótesis se basa en mediciones del flujo sanguíneo renal, medular y cortical. El flujo medular es sólo de 0,03 ml /min /gr, comparado con los

5 ml /min /gr de la corteza renal. Como resultado del mismo, la extracción de oxígeno medular es aproximadamente del 79% y la tensión tisular de oxígeno solamente de 8 mmHg, comparado con 18% de extracción cortical y 50 mmHg de tensión tisular de oxígeno en la corteza.

La rama gruesa ascendente medular del asa de Henle es muy activa metabólicamente, contiene la bomba ATPasa dependiente responsable de la hipertonicidad medular; lo que la hace muy vulnerable a la hipoxia. Esta situación puede verse aún cuando la caída del flujo sanguíneo cortical es leve.

La respuesta inicial a la hipoperfusión renal (6) es un aumento de la absorción tubular de cloruro de sodio (NaCl), en un intento de restaurar el volumen intravascular, lo que

La persistencia de la hipoxia medular conduce a la alteración de este mecanismo de absorción de NaCl y da como resultado al feed-back túbulo-glomerular descrito previamente.

En NTA producidas experimentalmente (6), la administración previa de suero fisiológico, diuréticos (manitol, furosemide) o vasodilatadores (dopamina, prostaglandinas) atenúa la lesión isquémica del riñón.

En estos casos no se observa oliguria y existe una recuperación rápida.

Gelman (12) sugiere que las intervenciones terapéuticas en la insuficiencia renal deben estar dirigidas a aumentar el aporte de oxígeno a la médula, favoreciendo así la actividad de la bomba a nivel de la rama gruesa ascendente del asa de Henle.

Teóricamente la entrega tubular de oxígeno debería aumentar si aumentan el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo renal y el contenido arterial de oxígeno, mientras que el consumo tubular de oxígeno podría disminuír inhibiendo la bomba consumidora de Sodio con diuréticos como el furosemide.

A pesar de esta teoría, experimentalmente (13) se vio que el consumo y la entrega de oxígeno a nivel renal diferían marcadamente de estos índices en la circulación sistémica. En cerdos sépticos con sobrecarga de volumen, la dobutamina provocó un aumento del DO2 y VO2 sistémicos pero no se observó lo mismo a nivel renal (7, 13).

En ovejas sépticas se vio (14) que la disminución del aporte de oxígeno a nivel renal no originaba injuria tubular debido a que existe una caída del filtrado glomerular y por lo tanto una disminución del trabajo de la bomba tubular de sodio bajando así el consumo tubular de oxígeno (VO2), manteniendo el balance medular de O2.

Cualquier estrés que origina la activación del sistema simpático y del renina-angiotensina, incluso dolor y trauma, puede inducir vasocontricción cortical renal (6,7).

Esta vasoconstricción cortical mediada por el sistema simpático produce una redistribución del flujo sanguíneo hacia las áreas relativamente hipóxicas medulares a expensas de una isquemia cortical (11). Se suman además los efectos nocivos de

múltiples nefrotoxinas liberadas (tabla 8) agravando así la injuria isquémica tubular.

Myers y Moran (9) postularon tres diferentes patrones de injuria renal postoperatoria (fig. 2).

- Tipo A: en estos casos existe un único episodio completo y limitado de isquemia renal, por ejemplo: clampeo aórtico a nivel suprarrenal; que da origen a una NTA leve, autolimitada, con una recuperación de la función renal en 24 a 48 horas.

- Tipo B: la función renal declina y se recupera junto con la caída y recuperación del gasto cardíaco, por ejemplo: disfunción miocárdica reversible luego de la cirugía cardíaca. A medida que mejora la función cardíaca se recupera la función renal (aproximadamente el día 12), aunque no llega nunca a ser ad-integrum (6). A pesar de esta recuperación parcial de la función renal no es necesaria la realización de diálisis.

- Tipo C: la recuperación renal se ve interrumpida por noxas que se superponen al cuadro original, por ejemplo: se agrega un shock séptico con isquemia y nefrotoxinas (tabla 8), dando origen a una insuficiencia renal aguda irreversible que requiere diálisis. En este grupo se registra un elevado índice de mortalidad. (fig. 2 ).

La conclusión clínica es que la protección renal adecuada puede prevenir la progresión de una falla prerrenal (tipos A y B) en una NTA o aún necrosis cortical (tipo C) evitando así la diálisis y la morbimoralidad que ocurre en estos casos (6, 7).

Aunque el riesgo de una injuria renal permanente es muy bajo en la mayoría de los pacientes, aún lesiones leves pueden precipitar una IRA en situaciones de alto riesgo.

En este sector se analizarán dos grandes puntos:

• pacientes con insuficiencia renal preexistente, y
• procedimientos y eventos que aumentan el riesgo de disfunción renal.

La función renal declina progresivamente con la edad. Por ejemplo; en adultos jóvenes el filtrado glomerular normal ( medido a través del cleareance de creatinina), es de aproximadamente 125 ml/minuto.

Cerca de los 60 años este valor cae a 80 ml/min, y a los 80 años se acerca a 60 ml/min. De cualquier manera la creatinina plasmática no aumenta hasta llegar a un valor de filtrado glomerular inferior a los 50 ml/min.

La reserva renal en los pacientes con un solo riñón (6) está disminuída pero la creatininemia y la azoemia se mantienen dentro de valores normales.

En los pacientes caquécticos, con disminución importante de la masa muscular, la producción de creatinina es inferior a la normal por lo que la creatinina plasmática se mantiene a niveles inferiores a lo normal, aún teniendo valores de filtración glomerular menores a 25 ml/min.

Luego de la cirugía cardíaca la incidencia de IRA aumenta de 2 a 4% a más de 10% cuando la creatininemia preoperatoria es de 1,9 mg/dl o mayor (15).

Svensson y colaboradores (16) analizaron 1233 pacientes en los que se realizó clampeo aórtico suprarrenal para cirugía de aorta toráxica o tóracoabdominal. Encontraron que la incidencia de IRA postoperatoria aumentaba de manera importante en los pacientes con creatininemias previas elevadas, con una incidencia total de IRA diálisis-dependiente del 5,5%. Los pacientes que tuvieron una IRA postoperatoria presentaron un índice de mortalidad del 63% comparados con los que no la tuvieron cuyo índice de mortalidad fue sólo del 3%.

De los procedimientos quirúrgicos desarrollaremos : cirugía cardíaca, cirugía vascular, cirugía del tracto biliar y hepática y cirugía urogenital.

Los eventos que exponen a mayor riesgo de IRA serán también comentados a continuación, y son: trauma, rabdomiolisis, hipertensión intraabdominal, y complicaciones obstétricas.

Los factores más importantes en cirugía cardíaca que predisponen a una IRA son: insuficiencia renal previa y situaciones de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio.

El by-pass cardiopulmonar (BCP) se asocia a presión de perfusión renal baja, flujo sanguíneo continuo (no pulsátil), liberación de sustancias vasocontrictoras renales (renina-angiotensina, tromboxano, catecolaminas, vasopresina) y enzimuria tubular. Estos fenómenos sugieren que el BCP provoca una injuria renal subclínica que no es modificada ni por el manitol ni por la hipotermia (17).

Tampoco sirven para una prevención efectiva de la IRA en estos casos, el mantener un flujo sanguíneo pulsátil ( lo que se ve asociado a niveles mas bajos de renina), ni bajas dosis de dopamina.

Chertow y cols. (18) en un estudio prospectivo de 43642 pacientes a los que se les iba a realizar cirugía coronaria o reemplazo valvular, identificaron 10 factores preoperatorios

que se relacionaban independientemente con la aparición de IRA postoperatoria.

Los más importantes (7) de estos factores fueron :

-cirugía valvular,

-cleareance de creatinina <80ml/min,

-cirugía cardíaca previa,

-New York Heart Asociation (NYHA) clase IV, y

-presión sistólica >160mmHg en pacientes coordinados para cirugía coronaria.

Los pacientes que se coordinan para cirugía vascular tienen frecuentemente enfermedad renovascular a causa de diversos factores como: edad avanzada, diabetes, hipertensión, arterioesclerosis, y en un 10% de los casos estenosis arterial renal leve.

En un estudio representativo de la respuesta renal frente al clampeo aórtico (19), el promedio de cleareance de creatinina en estos pacientes fue de 60ml/min.

Los estudios contrastados del árbol vascular (angiografías) exponen a los pacientes al peligro de la nefrotoxicidad de las soluciones hipertónicas de contraste intravascular, lo cual produce una diuresis osmótica llevando a la hipovolemia lo que agrava la patología vascular previa.

La aparición de nefrotoxicidad en las angiografías está aumentada en los pacientes diabéticos, portadores de mieloma, en hipovolemia y en insuficiencia cardíaca congestiva. Una adecuada hidratación parece ser la mejor prevención de la isquemia y lesión renal por angiografía(7).

La protección renal estaría dada entonces por el uso de medios de contraste no iónicos y de baja osmolaridad, hidratación intravenosa, manitol, agentes bloqueadores de Calcio, o difiriendo la cirugía de elección entre 3 a 5 días luego de realizados las angiografías necesarias.

El clampeo de la aorta por encima de las arterias renales genera una isquemia renal tiempo-dependiente.

La incidencia de IRA no se ve afectada por el uso de la bomba de circulación extracorpórea, bypass aurículo-renal o perfusión con suero Ringer Lactato (SRL) frío, o con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aunque la endarterectomía renal sí se vio (6) que protege a los pacientes con insuficiencia renal previa.

Pass y cols. (20) vieron que en estudios de animales ni las cargas de volumen (SRL), ni el manitol, ni la dopamina sola o combinada con manitol, pudieron evitar la disminución en un 30 a 50% de la función renal luego del clampeo aórtico.

El clampeo aórtico infrarrenal también afecta la función renal. Durante la disección aórtica, antes del clampeo, el filtrado glomerular disminuye en un 30% del valor previo. Con el clampeo el flujo sanguíneo renal disminuye en un 40% y la diuresis en un 25%, aún sin grandes modificaciones hemodinámicas; probablemente por la activación del sistema renina angiotensina.

Normalmente la palpación de las arterias renales genera espasmo reflejo, lo que se ve más acentuado aún durante la cirugía de aorta abdominal, encontrándose una disminución del 30 % del filtrado glomerular durante la disección aórtica previo al clampeo.

El clampeo infrarrenal genera un aumento de las resistencias sistémicas del

orden del 40%, lo que es bien tolerado en pacientes con buena función ventricular izquierda. No ocurre lo mismo en los pacientes con insuficiencia cardíaca o con enfermedad isquémica miocárdica, en los que esta maniobra provoca una caída del gasto cardíaco y por consiguiente una disminución del flujo sanguíneo renal (6).

El clampeo aórtico reduce indirectamente el FSR por activación del sistema renina-angiotensina. Gamulin y cols. (21) demostraron que el clampeo aórtico infrarrenal se asocia a un aumento del 75% en las resistencias vasculares renales calculadas, a una disminución del 38% del FSR y a una disminución de la diuresis, a pesar de haber realizadop manitol previo y habiendo mantenido estabilidad hemodinámica.

Existen otros factores que afectan también la función renal durante la cirugía vascular mayor. Entre ellos se encuentra el desprendimiento de una placa esclerótica ulcerada cercana al clampeo o por manipulación quirúrgica, dando lugar a una embolia renal lo que determina un infarto parenquimatoso y una insuficiencia renal irreversible.

La inestabilidad hemodinámica causada por rotura de un aneurisma, la hipotensión prolongada por un infarto de miocardio, por un sangrado importante o luego de la liberación del clamp ("shock del declampeo"), parecen ser los determinantes más importantes en la aparición de insuficiencia renal aguda luego de la cirugía vascular mayor (16).

La insuficiencia renal oligúrica se ve en un tercio de los pacientes luego de rotura de un aneurisma, a causa de shock hipovolémico o como parte de una falla

multiparenquimatosa y sepsis. Cuando este tipo de insuficiencia renal se da, la

mortalidad se eleva llegando al 90% de los casos.

Las sales biliares excretadas en el intestino se unen e inactivan a diversas endotoxinas. Cuando existe una obstrucción biliar importante (cuando la bilirrubina conjugada alcanza valores mayores a 8mg/dl en sangre),la excreción de estas sales al intestino cesa lo que permite la absorción de las mismas hacia la circulación portal junto con con microorganismos. Este hecho determina una vasoconstricción renal intensa (nefropatía vasomotora).

La administración preoperatoria de sales biliares por la vía oral (tauracolato de sodio) y manitol intravenoso; parece ser efectiva en la prevención de esta nefropatía (22).

La nefropatía vasomotora también formaría parte del sindrome hepatorrenal (7), en el cual la azoemia progresiva se asocia a función tubular normal (natriurias <20mEq/l), lo que sugiere una falla de causa prerrenal. En realidad los riñones de un paciente con una insuficiencia hepática terminal, cuando son donados a un paciente con función hepática normal, conservan una función normal.

Los riñones de pacientes con falla hepática severa que necesitan de un transplante, son muy sensibles a mínimas agresiones; incluyendo la acción de los vasoconstrictores y la hipovolemia inducida por diuréticos, teniendo mayor riesgo que ninguno para la falla renal.

En estos pacientes existe siempre algún grado de sindrome hepatorrenal. También es más frecuente ver en ellos inestabilidad hemodinámica debido a la coagulopatía y sangrados frecuentes. Esta inestabilidad requiere el uso de vasoconstrictores renales (noradrenalina), lo que favorecería aún más la aparición de una IRA severa.

Los pacientes con trasplante de hígado reciben Ciclosporina A, lo que exacerba la vasocontricción y el daño renal (nefrotóxico directo). La inmunosupresión se suma a la ictericia y sepsis en algunos casos, lo que favorece más aún la IRA postoperatoria (6,7).

En obstetricia, las causas más frecuentes de IRA son la hemorragia periparto y la hipertensión inducida por el embarazo (HIE o preeclampsia).

El shock hipovolémico puede verse por una hemorragia periparto o por embolia de líquido amniótico.

La HIE o preeclampsia es un desorden vasomotor, caracterizado por vasoconstricción difusa y necrosis fibrinoide arteriolar, incluyendo el lecho vascular renal.

La lesión renal puede ser subclínica o hacerse ostensible progresivamente, dependiendo de la severidad de la HIE, (tríada clásica de HIE: hipertensión, edemas y proteinuria .

Debemos tener en cuenta que en el tercer trimestre los valores normales en sangre de azoemia y creatinina plasmática son bajos porque hay un aumento del gasto cardíaco y del filtrado glomerular (el cleareance de creatinina llega a 150-180ml/min).

Estos valores normales en el tercer trimestre son de 5-8mg/dl de azoemia y 0,5mg/dl de creatinina. Es a causa de este hecho que una insuficiencia renal precoz en esta etapa es difícil de diagnosticar. Los valores en pacientes no embarazadas son 12mg/dl para la azoemia y 1mg/dl para la creatinina, pero estas mismas cifras en el tercer trimestre de embarazo son patológicas.

En un estudio realizado por Morris (23) se vio que sólo el 0,01% de los pacientes ingresados en diversos centros de trauma desarrollaron insuficiencia renal diálisis-dependiente , pero con una elevada mortalidad (58%).

Aproximadamente un tercio de los pacientes desarrolló IRA isquémica a la semana del traumatismo, probablemente relacionado al agravio isquémico. En los dos tercios restantes la IRA ocurrió tardíamente (en tres semanas), y se vio asociada con falla multisistémica y con una mortalidad del 82%.

Los pacientes que tenían una patología médica previa o edad avanzada, tenían una mortalidad mayor.

La distensión abdominal severa, generalmente asociada a sangrado, se acompaña de oliguria y alteración de la función renal.

Esta disfunción es generada o por compresión renal directa o por aumento de la presión en la vena renal. La cirugía en estos casos, al lograr disminuír la presión intrabdominal, permite el retorno a la función renal normal (24).

La rabdomiolisis (lisis de las células musculares esqueléticas) se ve en los grandes quemados, aplastamientos severos, sindrome compartimental, fiebre prolongada, inmovilización de muy larga duración, status epilepticus, pancreatitis aguda, ejercicio severo, isquemia muscular aguda, mioclonías, o asociada a la intoxicación aguda de cocaína y alcohol.

La rabdomiolisis genera la liberación de mioglobina, permitiéndole su pequeño tamaño molecular (equivale a un cuarto del de la hemoglobina), ser rápidamente filtrada por el glomérulo cuando se alcanzan niveles en plasma mayores de 0,03mg/dl. La nefrotoxicidad y lesión renal ocurren cuando la mioglobina precipita en el túbulo contorneado proximal en situaciones de hipovolemia (flujo tubular bajo), o con orinas ácidas (pH<6). La acidez urinaria transforma la mioglobina aniónica en un catión, aumentando esto su filtración glomerular y conversión en ferrihematina ácida; la que reacciona con las proteínas tubulares y precipita en el túbulo proximal.

Cuando una IRA mioglobinémica se asocia a trauma, hipercatabolismo, e hipovolemia, el curso de la misma suele ser fulminante; con oligoanuria, hiperkaliemia aguda, hipocalcemia, y acidosis metabólica ("anion-gap metabolic acidosis") (7). En esta situación la azoemia aumenta, la concentración de creatinina plasmática llega a 1-1,5mg/dl, y el BUN (Nitrógeno no unido a proeínas) sube a 20-30mg/dl.

A menos que haya un alto grado de sospecha, la rabdomiolisis y mioglobinemia pueden no ser diagnosticadas antes de causar daño renal irreversible, lo que es más frecuente que ocurra en un paciente eutrófico con filtrado glomerular normal que en un paciente caquéctico con un filtrado glomerular bajo.

La clínica es variable, pudiendo verse o no; masa muscular isquémica, dolorosa y edematosa, acompañada de orinas rojas.

El examen de orina para mioglobina es cualitativo, no cuantitativo, y puede negativizarse intermitentemente porque la mioglobina es rápidamente depurada por el riñón. Esto explica porqué el suero permanece claro en la mioglobinemia no siendo así en la hemoglobinemia (suero rosado).

Los estudios cuantitativos de mioglobina indican que una concentración mayor de 400g/l en suero, y un cleareance de mioglobina menor de 4ml/min; son indicadores de un alto riesgo para una IRA mioglobinémica (25).

Los estudios seriados de la creatinina-fosfo-quinasa (CPK) son una guía útil para evaluar la severidad y evolución de la rabdomiólisis y el riesgo potencial de IRA. Sladen y cols. (6) han encontrado que cuando los valores de CPK son menores a 10.000 unidades/dl, el riesgo de IRA es mínimo. De cualquier manera es aconsejable proteger al riñón aún cuando los valores de CPK están entre 50.000 y 100.000 unidades/dl.

Estos cambios pueden verse por acción directa de los diferentes agentes anestésicos o por vía indirecta, actuando a nivel cardiovascular o a nivel del sistema neuroendócrino (5).

Los efectos más importantes a nivel cardiovascular son los cambios en la contractilidad miocárdica, en el tono vascular y alteraciones del volumen intravascular.

A altas concentraciones los agentes inhalatorios disminuyen de un modo marcado el gasto cardíaco.

Los niveles altos (torácicos) de bloqueo peridural o espinal (anestesia regional) provocan una "simpaticectomía" (bloqueo simpático) con una venodilatación importante lo que reduce el gasto cardíaco y por lo tanto el flujo sanguíneo renal.

Todas los eventos que registran vasocontricción o vasodilatación sistémica, también afectarán la perfusión renal y por lo tanto su función.

El trauma quirúrgico induce la liberación de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona lo que se acompaña de cambios hemodinámicos.

El estrés psicológico perioperatorio también estimula la liberación de ADH y aldosterona.

Además de los efectos directos e indirectos de los agentes anestésicos, otros hechos intraoperatorios también modifican la función renal, directa o indirectamente. Por ejemplo; durante la ventilación mecánica y con PEEP ( presión positiva al final de la espiración) (26) se observa una disminución de la diuresis. La ventilación con PEEP reduce la excreción urinaria de sodio y los niveles plasmáticos del factor auricular natriurético (FAN), lo que sugiere que esta hormona juega un papel importante en la respuesta frente a situaciones de presión intratoráxica elevada.

Las manifestaciones clínicas de nefrotoxicidad por fluor inorgánico fueron descritas hace tres décadas (5) para el Metoxiflurano, agente en desuso. Estas son: diuresis hipo-osmótica, hiperazoemia, hipernatremia e hiperosmolaridad.

La duración de esta disfunción renal varía entre 10 a 20 días y un año o más.

Se han encontrado grandes cantidades de fluor inorgánico en el Enflurano, no sucediendo lo mismo con el Halotano y el Isoflurano.

Los valores tóxicos de fluor se han visto en pacientes obesos y en cirugías prolongadas usando Enflurano.

Además de su metabolismo con la producción del ion fluor, el Enflurano disminuye el filtrado glomerular, el flujo sanguíneo renal (FSR) y el flujo urinario.

Aunque el Isoflurano produce alteraciones mínimas del flujo sanguíneo renal, igualmente se observa disminución del filtrado glomerular y de la diuresis.

El halotano no altera la autorregulación del FSR cuando se administra con Oxido Nitroso o aún en situaciones de hipovolemia por hemorragia (28), y la vasodilatación renal que éste agente produce colabora para mantener el FSR en niveles normales.

Efectos de los agentes anestésicos intravenosos:

El fentanyl mantiene la estabilidad hemodinámica sin mayores cambios a nivel renal.

Concluyeron que la succinilcolina producía una vasodilatación de la arteriola aferente significativa, y por el contrario el Vecuronio producía vasoconstricción.

Estos efectos a nivel de la microcirculación renal se reflejaban por un incremento del filtrado glomerular en el caso de la Succinilcolina, y por una disminución del mismo con el Vecuronio. No se han realizado estudios similares en humanos que confirmen lo anteriormente expuesto.

La respuesta renal a la anestesia espinal (raquídea) o peridural depende directamente del volumen intravascular previo a la realización de la misma, observándose un mayor impacto sobre la presión arterial sistémica y renal en aquellos pacientes con hipovolemia.

También son factores importantes en estas técnicas la velocidad de bloqueo (espinal- más rápido, peridural- más lento), permitiendo o no la compensación por mecanismos fisiológicos de la caída de la presión arterial, y de esta manera teniendo un mayor o menor impacto sobre el FSR.

En suma, todos los agentes anestésicos y todas las técnicas anestésicas podrían virtualmente reducir el filtrado glomerular y la diuresis. No existen muchos datos en la literatura al respecto (5). Los resultados han variado de acuerdo a los pacientes estudiados, a las técnicas anestésicas empleadas y a los procedimientos utilizados para realizar las diferentes mediciones.

Aunque la oliguria es el signo clínico más comúnmente usado para diagnosticar una disfunción renal, es también una respuesta normal a la hipovolemia.

En la unidad de cuidados intensivos la oliguria debe ser atribuída a una causa hemodinámica y potencialmente reversible (hipovolemia como causa más frecuente),o sea una falla renal de origen prerrenal, hasta que se pruebe lo contrario, y debe dirigirse la conducta terapéutica a la corrección del gasto cardíaco y del FSR.

El cese brusco del flujo urinario sugiere una obstrucción mecánica del tracto urinario o de la sonda vesical.

"Oliguria" es un término relativo. La IRA oligúrica se define como una diuresis menor a 400ml/día (15ml/h). La oliguria funcional, (la menor diuresis aceptable), se define por un flujo urinario < 0,5ml/kg/h.

Pero; existen situaciones donde la diuresis normal esperada sería mucho mayor que la aceptada rutinariamente. Tal es el caso de la administración de manitol durante la cirugía cardíaca, donde una diuresis menor a 2ml/kg/h sería patológica, o sea; existiría una oliguria relativa (6,7).

Cuando hay una deplección de volumen los túbulos renales tratan de conservar el volumen intravascular mediante el ahorro de sal y agua, dando lugar a la formación de una orina concentrada y con poco sodio.

En la NTA esta función tubular está alterada y la orina se torna diluída y con alto contenido de sodio.

En la IRA no-oligúrica la orina estudiada es intermedia, con valores de sodio y agua que se encuentran entre los de la NTA y la falla renal prerrenal.

El cleareance de agua libre expresa también la capacidad tubular de concentrar la orina, no aportando más datos que los que se obtiene por la medición de la relación U/P Osm, siendo además su registro engorroso al requerir de una colección de orina minutada. Conceptualmente, el cleareance de agua libre (o sea, la capacidad tubular para conservar agua), representa el volumen de agua que debe ser agregado a la orina para reducir su osmolaridad hasta igualarla a la del plasma (6).

Con el inicio de una NTA se pierde la función tubular de concentración, tornándose la orina isosmótica, y el cleareance de agua libre se acerca a 0 ml/min (+0,25 ; -0,25).

Normalmente se absorbe un 98% del agua filtrada.

En oligurias de causa prerrenal la relación U/P Cr es tan alta como 100/1, pero en NTA la relación es menor: <20/1.

Por ejemplo una creatinina plasmática (PCr) de 2mg/dl y una urinaria de 100mg/dl (Ucr); da una relación U/P Cr de 50/1 y sugiere una causa prerrenal. Si encontramos el mismo valor de creatinina plasmática y 20mg/dl de U Cr, la relación U/P Cr sería de 10/1 sugiriendo una NTA.

En la NTA la UNa aumenta por encima de 60-80 mEq/l.

En la insuficiencia renal aguda la habilidad tubular para conservar sodio se pierde y el FENa aumenta a valores mayores del 3% del cleareance de creatinina.

Por otro lado la terapia con diuréticos da como una respuesta normal el aumento del FENa.

Cuando encontramos un aumento aislado del FENa no podemos asegurar que estamos frente a una falla renal, pudiendo sí afirmarlo si tenemos aumentos progresivos del FENa asociados a una disminución del CCr.

La BUN es un producto del metabolismo proteico, y se encuentra elevada en los pacientes con grandes ingestas proteicas, sangrado gastrointestinal o hipercatabolismo (sepsis, politraumatizados). El rango normal de BUN está entre 8 y 20mg/dl.

Como la urea es sintetizada en el hígado, una disfunción hepática lleva a una disminución de su producción y por lo tanto una azoemia más baja.

La creatinina es el producto final del metabolismo proteico del músculo esquelético, es producida en menores cantidades en pacientes viejos y mujeres (5) (tabla 9). Los pacientes desnutridos presentan PCr más bajas que lo normal. En aquellos que tienen un aumento del catabolismo muscular, etc., se ven valores de PCr aumentados.

La combinación de los dos valores en sangre; BUN y PCr, proveen mayor información que cada una por separado. La relación normal ,existente entre los dos parámetros es de 10:20.

Una ecuación usada para medir el cleareance de creatinina (CCr) es la siguiente (5,7), (ver tabla 5):

FG = (140-edad) . peso ,

72 . PCr

donde se asume que el FG es igual al CCr, y peso se expresa en Kg.

El valor obtenido se multiplica por 0,8 en las mujeres dada su menor masa muscular.

Para obtener valores más precisos del CCr se necesita colectar orina minutada (generalmente en dos horas), con la siguiente fórmula:

FG = V .U ,

PCr

donde el V es el volumen urinario en ml/min, U es concentración urinaria de creatinina en mg/dl, y PCr es la concentración plasmática de creatinina (mg/dl).

Un aumento de PCr que exceda 0,5 mg/dl, sugiere IRA.

Cuando el filtrado glomerular cesa, la PCr aumenta 1 a 3 mg/dl/día.

El manejo de la protección de la función renal se esquematiza en la tabla 6.

La misma puede ser resumida en: aumento de la entrega de oxígeno (DO2) al riñón, supresión de las respuestas vasoconstrictoras, vasodilatación renal farmacológica, mantenimiento del flujo tubular, y disminución del consumo tubular de oxígeno (VO2).

De todas estas alternativas la más simple y efectiva es la supresión de las respuestas vasoconstrictoras mediante la expansión de volumen con fluídos intravenosos.

La inhibición de esta bomba disminuye el transporte activo de cloruro de sodio y el consumo tubular de oxígeno, confiriéndole resistencia a la isquemia.

En la práctica clínica los diuréticos de asa se usan más frecuentemente después de la agresión renal (isquémica o tóxica) que previo a ello.

Para obtener efectos protectores del furosemide sobre la función renal, este debe ser administrado dentro de las 18 horas previas al agravio isquémico o tóxico.

Cuando el filtrado glomerular es bajo, la respuesta tubular al furosemide es escasa, por lo que en estas situaciones se precisan dosis más altas o infusiones continuas para lograr una diuresis efectiva (32).

FAN (33).

La hemodilución osmótica evita también la hipoperfusión causada por agregación celular y edema endotelial en los vasos de la médula interna como consecuencia de la isquemia renal (35).

El manitol juega un rol importante en la prevención de lesión por reperfusión a través de la acción de radicales libres y aumentando la actividad de las prostaglandinas vasodilatadoras intrarrenales (PGI2, prostaciclina) (36).

El manitol ha sido usado en cirugía con clampeo aórtico por más de 30 años (6). A pesar de ello, en cirugía con clampeo de aorta toráxico en modelos experimentales de animales, con expansión previa de volumen con sueros salinos, ni el manitol, ni la dopamina, ni la asociación de dopamina y manitol pudieron evitar la caída del filtrado glomerular y el FSR en un 50 a 70% luego de liberado el clampeo.

Varios autores (37, 38) han demostrado que el uso de infusiones de manitol durante la cirugía de clampeo aórtico (infra o suprarrenal) previene la aparición de lesión renal severa y permanente. De igual manera la recuperación de la función renal completa luego del declampeo, aún con el uso de manitol; tarda uno o dos días en recuperarse, siendo siempre la de más lenta recuperación en el clampeo suprarrenal.

La insuficiencia renal aguda es reconocida como una de las más serias complicaciones de la cirugía cardíaca y by-pass cardiopulmonar, tanto en adultos como en niños (39).

La incidencia de IRA luego de un by-pass cardiopulmonar (BCP) sin complicaciones y con función renal previa normal es del 1 – 3% (6);

Pero; los dos factores más importantes de riesgo para la IRA luego de una cirugía cardíaca son: creatinina plasmática mayor de 1,9 mg/dl; y disfunción cardíaca postoperatoria.

Es por ello que se han estudiado diferentes formas para prevenir esta complicación.

En el BCP existe baja presión de perfusión y un flujo sanguíneo no pulsátil, todo lo que estimula la liberación de sustancias que producen un aumento de las resistencias vasculares renales; como: vasopresina, catecolaminas, renina-angiotensina, y tromboxano.

Para combatir los efectos deletéreos de estas sustancias vasoconstrictoras se administran diferentes drogas; entre ellas el manitol.

El manitol se administra de rutina en el líquido de cebado protegiendo así al riñón haciendo desaparecer la hipertonicidad medular, aboliéndole así la función concentradora.

En el postoperatorio precoz se ve una diuresis osmótica de 200-400 ml/h; exacerbando la hipovolemia e hipokaliemia.

La persistencia de isostenuria por más de unas horas sugiere daño renal intraoperatorio y predice una falla renal postoperatoria.

En la rabdomiolisis el manitol es usado como hidratación intravenosa (con o sin furosemide) para mantener una diuresis mayor de 100 ml/h.

Se utiliza también la alcalinización de la orina ( pH>5,6), administrando bicarbonato de sodio o acetazolamida, para disminuír la conversión de mioglobina a ácido ferrihematínico (muy tóxico).

Las sales biliares excretadas hacia la luz intestinal, se unen e inactivan en el intestino a diferentes endototoxinas.

En situaciones de obstrucción biliar (colestasis) cesa la excreción de sales biliares y da lugar a una septicemia portal con daño renal. Esta sería la etiología del sindrome hepato-renal observado en la ictericia obstructiva (6). El riesgo de disfunción renal postoperatoria es particularmente grande cuando la bilirrubina plasmática en el preoperatorio alcanza valores mayores de 8 mg/dl. En los pacientes quirúrgicos con ictericia obstructiva, la incidencia de IRA postoperatoria varía entre un 4 – 18%, con una media de mortalidad del 76% (41).

El manitol en estos casos sería tan efectivo como la administración oral de tauracolato de sodio (sales biliares), en prevenir la falla renal. Plusa y Clark (22) demostraron que en 20 pacientes que recibían sales biliares por vía oral (tauracolato de sodio) o manitol intravenoso; ninguno desarrolló una falla renal.

Existen dos tipos de receptores dopaminérgicos (42):

- DA1; ubicados sobre todo en la vasculatura renal y esplácnica, cuyo estímulo favorece la dilatación vascular, lográndose un aumento del FSR y del FG. La estimulación de los receptores DA1 también produce la activación de la adenilato-ciclasa y la fosfolipasa C, lo que da origen a una inhibición de la absorción de sodio y a un aumento de su excreción (natriuresis) y de la diuresis

• DA2; situados en las terminales presinápticas de los nervios

simpáticos postganglionares que inervan los vasos renales e inhiben la liberación de noradrenalina a través de un mecanismo de retroalimentación negativa, produciendo su estimulación vasodilatación.

Las diferentes drogas dopaminérgicas, agonistas y antagonistas, pueden clasificarse según la selectividad de acción sobre los receptores. Por ejemplo (ver tabla 11), la dopamina es un agonista mixto (DA1 y DA2), mientras que el fenoldopam es un agonista selectivo de DA1 y la bromocriptina un agonista DA2.

Luego de una cirugía cardíaca, las dosis equivalentes de dopamina y dobutamina, producen efectos similares en el filtrado glomerular y el FSR, aunque la dopamina causa mayor diuresis ( 2,8 ml/min vs. 1 ml/min) y FENa ( 2,5 % vs. 0,7%) que la dobutamina.

Este hecho sugiere la estimulación de los receptores tubulares DA1 por la dopamina, efecto que no produce la dobutamina (44).

La dopamina se indica en situaciones de baja diuresis ( < 0,5 ml/kg/min), aún sin tener en cuenta el estado de la volemia y la estabilidad hemodinámica.

Como un natriurético, la dopamina podría proteger a los túbulos renales mediante la inhibición de la bomba de sodio, disminuyendo así el consumo tubular de oxígeno (VO2) y aumentando el flujo tubular.

No existen actualmente demasiados datos que sugieran que la administración profiláctica de bajas dosis de dopamina protejen al riñón de la injuria isquémica o tóxica. Más aún, en un estudio realizado en 256 pacientes con IRA (47) (con un aumento de PCr en más de 1 mg/dl del valor basal en las 24 a 48 horas previas) la dopamina no mejoró la sobrevida ni evitó la diálisis de esos pacientes.

Sí se ha comprobado (46) que las dosis bajas de dopamina aumentan el cleareance de aminoglucósidos, contrarresta la disminución del FSR provocado por la administración oral de la ciclosporina A (pacientes con transplante hepático), así como el daño renal causado por la terapia para metástasis de cáncer urológico con interleukina-2.

Los resultados de un estudio retrospectivo en pacientes que se sometieron a cirugía de transplante hepático ortotópico (48) mostraron que la administración profiláctica de bajas dosis de dopamina disminuyeron notoriamente la incidencia de falla renal postoperatoria. Cuando la dopamina se administraba antes de la cirugía, y no luego de instalada una oliguria; el flujo urinario y el cleareance de creatinina aumentaron; y la incidencia de IRA diálisis-dependiente disminuyó de un 27% a un 9,5%.

Existen estudios que muestran diferentes resultados en transplantes de riñón con el uso de la dopamina (49); ya que su administración junto al furosemide no solo no evitó la aparición de IRA postoperatoria, sino que además fueron detectados disturbios hidroelectrolíticos mayores y arritmias graves.

El uso profiláctico de dopamina no es inocuo. En un estudio de monitoreo con Holter se documentó una incidencia elevada de arritmias supraventriculares y ventriculares luego de la cirugía cardíaca, siendo la dopamina (dosis bajas) encontrada como el único factor directamente relacionado con las mismas (50).

Olsen y colaboradores (61) compararon los efectos a nivel del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular; de la dopamina, dobutamina y dopexamina a dosis que producían el mismo aumento del gasto cardíaco (30-35%). Concluyeron que existía un efecto vasodilatador renal específico de la dopamina y dopexamina, aunque esta última lo hacía en menor grado; mientras que con la dobutamina el flujo sanguíneo renal permanecía incambiado.

Sus acciones se resumen en: aumento leve de la frecuencia cardíaca (cronotrópico positivo), de la contractilidad miocárdica (inotrópico positivo), y vasodilatación arterial (suma de estos dos últimos efectos: inodilatador).

La dopexamina tiene un perfil farmacológico similar a la amrinona, pero con inicio y cese de acción mucho más rápido.

Es un análogo de la dopamina y selectivo en su acción agonista sobre los receptores DA1.

El fenoldopam produce vasodilatación del lecho esplácnico y renal, aumentando el FSR a dosis en las que no se modifica la presión arterial sistémica. Esto sí sucede a dosis muy altas, aún manteniendo el FSR.

El fenoldopam tiene efecto natriurético por estimulación de los receptores DA1 del túbulo contorneado proximal.

Tiene un comienzo y finalización de acción muy rápidos, con una vida

En los pacientes hipertensos provoca una reducción de la presión arterial dosis-dependiente, con una taquicardia refleja leve, y un aumento marcado del FSR, de la natriuresis y la diuresis, pero no del FG (7).

En los que presentan insuficiencia renal crónica, la administración oral del fenoldopam produce un descenso significativo de la presión arterial pero sin efectos en el FSR ni en el FENa, así como tampoco sobre el FG (6).

Los antagonistas del calcio previenen la lesión por isquemia renal a través de varias maneras.

Algunas acciones de estas drogas son: evitar la vasoconstricción que existe por reperfusión luego de la isquemia, inhibición de la acción de la angiotensina sobre el glomérulo, y disminución de los receptores de la interleukina-2 (51).

Por otro lado, los agentes bloqueadores de canales de calcio (BCC), pueden alterar la autorregulación del FSR, y agravar la función renal cuando provocan hipotensión arterial. Así es como la administración de nifedipina a pacientes con insuficiencia renal, origina una falla renal no-oligúrica; la que revierte con el cese de su administración (52).

Por el contrario en pacientes hipertensos el diltiazem y la nifedipina promueven una natriuresis y aumentan el FSR (6).

Los BCC protegen también al riñón de los efectos tóxicos de la ciclosporina A, cisplatino y sustancias yodadas usadas para estudios contrastados.

En los transplantes de riñón de donantes cadavéricos, se ha logrado disminuír la incidencia de NTA en el riñón transplantado, con la infusión en el donante de diltiazem por 48 horas previas a la exéresis, y luego la administración oral de esta droga en el receptor (53). Los porcentajes de NTA con y sin tratamiento con diltiazem en estos casos han sido de 10% y 40% respectivamente. El requerimiento de hemodiálisis en los pacientes con tratamiento con diltiazem, fue mucho menor que en el grupo no tratado.

La renina provoca la transformación del decapéptido inactivo angiotensina I en el octapéptido activo angiotensina II (54).

Los efectos renales de la angiotensina II son: retroalimentación negativa de la secreción de renina, estimulación de la secreción de aldosterona, y vasoconstricción de la arteriola eferente. Esta última función es indispensable para mantener la perfusión a nivel capilar glomerular.

Los efectos hemodinámicos renales de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) varían de acuerdo al balance de sodio, estado de hidratación, y la presencia o ausencia de hipertensión arterial y estenosis de la arteria renal. Por ejemplo; en un paciente normovolémico, con natremia normal, sin un estrés importante; la administración de IECA no modifica el FSR y el FG.

Por el contrario, en pacientes hipertensos, los IECA sí mejoran notoriamente el FSR y el FG; especialmente cuando se asocia deplección de volumen y de sodio, como se ve frecuentemente cuando se asocian diuréticos (54).

En los pacientes con estenosis de la arteria renal el tratamiento con IECA no es inocuo; generando una caída importante del FSR y el FG.

El nitroprusiato de sodio (NPS) es una droga de uso común en la hipertensión perioperatoria (56), provocando una reducción de la resistencia vascular sistémica y un aumento del gasto cardíaco. Por estas acciones tendría que verse un aumento del FSR, cosa que no sucede; ya que el NPS altera la autorregulación renal y entonces el FSR disminuye en proporción a la caída de la presión arterial (6,7).

Cuando el NPS deja de administrarse se activa el sistema renina angiotensina (SRA) por lo que el FSR se mantiene descendido y demora en volver a los valores previos.

No se han realizado estudios con la nitroglicerina como "protector" de la función renal ya que posee un efecto pobre como vasodilatador arterial, produciendo sí una venodilatación beneficiosa en otras patologías (isquemia miocárdica, hipertensión arterial, etc.).

La adenosina, potente vasodilatador; origina una caída mayor del FSR

de acuerdo a la hipotensión generada, pero a diferencia del NPS, cuando cesa su administración la presión arterial (PA) vuelve a los valores habituales ya que no se produce activación del SRA.

En ratas, con IRA experimental (por clampeo de las dos arterias renales durante 30 minutos), la administración intravenosa de urodilatina (péptido natriurético) con dopamina fue más efectiva en mejorar los valores de FG y FSR que la asociación de NPS y dopamina (57).

La enzima fosfolipasa A2, que juega un rol fundamental en la síntesis de prostaglandinas; es estimulada por la isquemia, hipotensión, noradrenalina, angiotensina II y hormona antidiurética (ADH).

En situaciones de estrés, donde estas sustancias juegan un importante papel; se produce la síntesis de prostaglandinas, las que van a proteger al riñón favoreciendo la vasodilatación renal, manteniendo el FSR y estimulando la natriuresis.

La ciclooxigenasa convierte al ácido araquidónico en el precursor de las prostaglandinas. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) producen una inhibición reversible de la ciclooxigenasa por 8 a 24 horas.

Una dosis única de aspirina inhibe de manera irreversible a la ciclooxigenasa por acetilación de la misma, lo que suprime la síntesis de prostaglandinas por 24 a 48 horas.

El FAN es almacenado y liberado desde los miocitos auriculares en respuesta al aumento del volumen intravascular, aumento de la presión intra-auricular, adrenalina y ADH (54).

Sus acciones incluyen: vasodilatación directa periférica, supresión de la secreción de ADH, inhibición de la secreción de aldosterona; generando así un aumento del FG, de la diuresis y la natriuresis (54).

El FAN produce un aumento del FG, aún cuando el FSR no está aumentado o cuando hay hipotensión arterial.

El FAN, entonces; es capaz de revertir los efectos de la isquemia o de una agresión nefrotóxica; aún cuando ha sido administrado después de aparecer la lesión.

Como mecanismo de acción se cree que el FAN causa dilatación de la arteriola aferente con o sin vasoconstricción de la eferente. Su acción a nivel del músculo liso vascular parece ser mediada por la activación de la guanilato-ciclasa; y el aumento del guanosín monofosfato cíclico (GMPc).

La acción protectora renal del FAN ha sido demostrada por Shannon y cols. (58), quienes vieron que en pacientes coordinados para reemplazo de la válvula mitral, tenían en el postoperatorio diuresis menores que los coordinados para reemplazo de la válvula aórtica o cirugía de revascularización coronaria.

Estos autores descubrieron que aquellos pacientes en los que la presión media de la aurícula izquierda descendía 7 mmHg o más con respecto al valor del preoperatorio ( lo que ocurre frecuentemente en la cirugía de reemplazo valvular mitral); tenían diuresis y FENa significativamente menores.

Se han sintetizado y realizado diferentes estudios con sustancias análogas al FAN como la urodilatina (59), la anaritida (60); pero aún faltan más pruebas para certificar su efectividad terapéutica.

La IRA es una complicación perioperatoria con una alta morbimortalidad. En la mayoría de los casos, la falla renal es causada por episodios de isquemia; aislados o reiterados, con o sin nefrotoxicidad agregada.

La prevención de la IRA perioperatoria requiere de una estrategia basada en la identificación de los pacientes y situaciones de alto riesgo, detección precoz de la disfunción renal (monitorización), y reestablecimiento y mantenimiento del volumen intravascular y gasto cardíaco, así como el uso indicado y preciso de agentes farmacológicos protectores de la función renal. Estos últimos nunca deben ser usados como sustituto de una adecuada administración de fluídos.

-Isquémica: shock, trauma.

-Nefrotóxica: -nefrotoxinas endógenas: -hemoglobina

-bilirrubina

-mioglobina

-ácido úrico

-nefrotoxinas exógenas: -ion flúor (anestésicos inhalatorios)

-sustancias yodadas (contraste)

-aminoglucósidos

-anfotericina B

-cisplatino

-ciclosporina A

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