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Evaluación de la Función Respiratoria en el Paciente Candidato a Resección Pulmonar
Facultad
de Medicina, Universidad de la República. Escuela de Graduados.
Departamento
de Anestesiología.
Prof.
Dr. Walter Ayala.
Evaluación de
la Función Respiratoria en el Paciente Candidato a Resección
Pulmonar.
Monografía.
Dr.
Pablo castromán Espasandín.
Octubre,
1998.-
I. Introducción.
El dramático aumento de la incidencia de
cáncer de pulmón coloca a esta enfermedad como el tipo de
cáncer más frecuente en el mundo entero, con un altísimo
índice de mortalidad. La resección pulmonar permanece como la
única chance de curación, en particular en el carcinoma
pulmonar a grandes células en estadíos 1 y 2 de la enfermedad.
La sobrevida a largo plazo para el estadio 1 varía entre 52 a
78% a los cinco años, un 38 a 44% para el estadio 2, siendo
controvertidos los resultados del tratamiento quirúrgico en
estadio 3 (1). Sin embargo, el pronóstico del carcinoma
broncógeno permanece sombrío, ya que un 75 a 85% de los
pacientes no alcanzan los criterios de resecabilidad al momento
del diagnóstico (2).
En el otro extremo, el tratamiento
quirúrgico de estos pacientes no es inocuo. La resección
pulmonar, dependiendo de su extensión, constituye una pérdida
permanente de parénquima funcionante, que en personas por lo
demás sanas, es habitualmente bien tolerado. Sin embargo, los
pacientes coordinados para toracotomía con resección pulmonar
no solo sufren del neoplasma y su repercusión, sino que con
extremada frecuencia coexisten en ellos el hábito de fumar
(actual y/o pasado), la edad avanzada, así como grados variables
de Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo (EPOC) y Cardiopatía
Isquemica. Estos factores sumados a la entidad del acto
anestésico-quirúrgico, ponen a estos enfermos en una población
de alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias (incluida
la muerte) y/o grados de incapacidad respiratoria inaceptables.
A pesar de los avances en las técnicas
quirúrgicas, manejo anestesiológico y cuidados postoperatorios,
los índices de morbilidad y mortalidad asociados a la resección
pulmonar permanecen elevados. Los rangos de mortalidad oscilan
entre 2 y 12% y de complicaciones entre 7 y 50% según las series
(1). La gran mayoría de las complicaciones observadas por los
distintos autores son cardio-respiratorias. Entre las
complicaciones respiratorias más frecuentemente señaladas en la
literatura se destacan: neumonía, atelectasia, insuficienca
respiratoria, ventilación mecánica prolongada. Dentro de las
cárdiacas: arritmias supra y ventriculares, infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardíaca izquierda y Cor pulmonale
agudo (3). Estas complicaciones y otras, no cardiorespiratorias
pueden determinar la muerte del paciente en el postoperatorio.
Ahora, de acuerdo con Gass y Olsen :
"¿ cual es la mortalidad
quirúrgica aceptable en una enfermedad cuya mortalidad es
100% si no es tratada quirúrgicamente?(4). Es durante el
preoperatorio del paciente donde los esfuerzos deben ser
dirigidos a contestar esta pregunta, a través de la
participación de un equipo multidisciplinario, que debe incluir,
no tenemos duda, al anestesiólogo.
De acuerdo con Peters, Clausen y Tisi:
"la morbilidad y mortalidad de los pacientes coordinados
para resección pulmonar por cáncer debe ser analizada en
términos de la continuidad del manejo clínico, que comienza con
la evaluación clínica preoperatoria, se extiende al manejo
intraoperatorio y se acompasa con los cuidados
postoperatorios"(5).
Dos problemas críticos deben tenerse en
cuenta en este contexto: la capacidad del paciente de sobrevivir
al stress físico asociado a esta cirugía, que se conoce con el
término de "operabilidad" y la cantidad de tejido
pulmonar que es posible resecar sin convertir al paciente en un
"invalido pulmonar". Este concepto puede incluirse en
el término clásico de "resecabilidad", habitualmente
referido a la extensión anatómica del tumor (estadificación),
en este caso utilizado en un sentido funcional (2).
La estadificación preoperatoria es
extremadamente importante ya que la evaluación clínica y
paraclínica permitirá en la mayor parte de los casos determinar
la extensión lesional y por ende la extensión de la resección
pulmonar. Sin embargo," la selección final del
procedimiento quirúrgico específico tiene lugar en el momento
de la exploración operatoria, pero la extensión de la
resección debe ser cuidadosamente planeada en el preoperatorio,
dependiendo del estado de la función cardiovascular y
respiratoria del paciente" (6).
Desde el punto de vista funcional surgen
entonces dos preguntas a contestarse en el momento de la
evaluación preoperatoria. Primero: ¿tiene el paciente una
reserva funcional suficiente que le permita tolerar una cirugía
mayor? Y segundo: ¿ la disminución postoperatoria de la
función respiratoria luego de la resección es aceptablemente
baja?
Con el fin de responder a estas preguntas
se ha desarrollado una amplia gama de estudios funcionales, como
los Test de Función Pulmonar, medida de parámetros
hemodinámicos por técnicas invasivas, métodos de evaluación
de la función cardíaca, predicción de la función
postoperatoria por distintos métodos. Las Pruebas de Tolerancia
al Ejercicio han tomado progresivo relieve desde los estudios
iniciales de Eugene en 1982 (7), siendo numerosos los autores que
las proponen como predictores de morbimortalidad postoperatoria.
Es el objetivo de esta monografía estudiar
el desarrollo y estado actual de la técnicas de evaluación
funcional respiratoria en el candidato a resección pulmonar,
así como discutir los principales factores que inciden en el
resultado final de dicho procedimiento quirúrgico. Para ello se
realizará una revisión bibliográfica y se analizarán casos
clínicos evaluados a través de las técnicas disponibles en
nuestro medio.
- Efectos de la anestesia
sobre la función respiratoria
El manejo anestesiológico afecta el
resultado final del procedimiento quirúrgico en la medida que el
anestesiólogo participa en la evaluación y tratamiento
preoperatorio, desarrolla una técnica anestésica en el
intraoperatorio, planifica las técnicas de analgesia y participa
en los cuidados postoperatorios inmediatos. La técnica
anestésica, cualquiera sea esta, afecta la función respiratoria
tanto desde el punto de vista de la mecánica respiratoria como
del intercambio gaseoso (8). Por otra parte es conocido el efecto
que la anestesia y la cirugía tiene sobre los mecanismos
defensivos del sistema respiratorio (9). Si bien en la mayoría
de los pacientes estos cambios son transitorios y no desencadenan
complicaciones respiratorias postoperatorias no ocurre lo mismo
en los pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. Las
complicaciones respiratorias luego de la cirugía son la causa
más frecuente de morbimortalidad postoperatoria. Estas
complicaciones están estrechamente relacionadas con dos factores
mayores: la topografía de la incisión quirúrgica (torácica o
abdominal superior) y la presencia de enfermedad respiratoria
subyacente, con más frecuencia obstrucción crónica al flujo
aéreo (EPOC) (10). En algunos estudios, pacientes con función
respiratoria anormal demostrable por distintos métodos, tienen
un índice de complicaciones que alcanza hasta 70%, en
comparación con un 3% en pacientes normales (10). Estos índices
pueden reducirse hasta un 20% si se realiza una cuidadosa
preparación preoperatoria, para lo cual, obviamente, es
necesario reconocer a los pacientes de riesgo aumentado (10).
La mayoría de las complicaciones
respiratorias son extensión o están relacionadas directa o
indirectamente con los efectos de la anestesia y cirugía sobre
la función pulmonar.
El volumen pulmonar de reposo o capacidad
residual funcional (CRF), es reducido durante la anestesia. El
promedio de reducción es de 0.4 a 0.5 litros lo que corresponde
alrededor de un 20% de la CRF del paciente despierto en decúbito
dorsal. Esta reducción se produce tanto con la anestesia
inhalatoria como intravenosa, sin observarse una disminución
mayor luego de la relajación muscular(8).
Estos efectos sobre la CRF están
relacionados con cambios producidos en la configuración
toracoabdominal. Un desplazamiento cefálico del diafragma junto
con una reducción del área transversal del tórax es encontrado
por Hedenstierna y col. (11) en pacientes anestesiados y
curarizados utilizando tomografía computada de tórax. Estós
cambios se acompañan de un desplazamiento de sangre desde el
tórax al abdomen (12).
La complacencia pulmonar se reduce durante
la anestesia general (8) Estos cambios son multifactoriales
incluyendo cambios producidos a nivel de la caja torácica y del
parénquima pulmonar (8). Estudios recientes demuestran la
formación de atelectasias durante la anestesia así como
alteraciones a nivel de las propiedades del surfactante pulmonar,
para explicar los cambios en las propiedades elásticas
pulmonares observadas durante la anestesia (13,14). Usando
tomografía computada distintos autores demuestran el desarrollo
de atelectasias en 90% de los pacientes sometidos a anestesia
general tanto en ventilación espontánea como en individuos
curarizados (13,15,16). Interesante es el hallazgo de que la
incidencia de atelectasias por efecto de la anestesia no aumenta
con la edad del paciente, aumentando levemente en los obesos
(17). Estas atelectasias pueden ser
disminuídas o evitadas con el uso de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) y evitando el
uso de altas concentraciones de oxígeno inspirado, siempre que
esto último sea posible (8).
Los mecanismos sugeridos para explicar las
atelectasias son fundamentalmente dos: la pérdida del tono
muscular del diafragma por la anestesia y la curarización, que
permite que la mayor presión abdominal se transmita al tórax, y
la denitrogenación pulmonar por el uso de altas fracciones
inspiradas de oxigeno (8). La formación de atelectasias es el
principal factor para explicar las alteraciones en el intercambio
gaseoso que se observan durante la anestesia y parte importante
de los mecanismos para explicar la frecuente incidencia de
hipoxemia postoperatorio(8).
Otro factor que participa en las
alteraciones del intercambio gaseoso y en la formación de
atelectasias durante la anestesia es el colapso dinámico de la
vía aérea. Se ha observado una disminución de la capacidad de
cierre de la vía aérea, esto es, el volumen pulmonar en el cual
se produce colapso de vía aérea. Sumado esto a la disminución
de la CRF observado durante la anestesia, se produce cierre
dinámico de la vía aérea, con el consiguiente alteración de
la relación ventilación-perfusión (V/Q). Estos cambios son
más marcados en pacientes añosos. Dicho colapso dinámico de la
vía aérea puede favorecer la formación de atelectasias (8).
Durante la anestesia existen así mismo
alteraciones del intercambio gaseoso, vinculados a disbalance de
la relación V/Q, que van desde disminución de dicha relación
hasta el shunt (V/Q=0). Las áreas con bajo V/Q se deben
fundamentalmente al colapso dinámico de la vía aérea por la
disminución de la capacidad de cierre, mientras que el shunt se
asocia a la formación de atelectasias. Estan alteraciones
explican la hipoxemia observada durante o luego de la anestesia,
relacionada con un aumento de la admisión venosa de 8 a 10%
aproximadamente. Además la inhibición de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica en la anestesia inhalatoria contribuye
aumentando la admisión venosa, efecto que no se observa con la
anestesia intravenosa total. Estas alteraciones del intercambio
gaseoso son más marcadas en añosos, fumadores, portadores de
enfermedad pulmonar subyacente y obesos. Al parecer es el cierre
dinámico de la vía aérea con el descenso de la relación V/Q,
el principal mecanismo para explicar las mayores alteraciones en
los añosos (8).
A estos mecanismos cabe agregar la
alteración de los mecanismos defensivos de la vía aérea
producidos por la intubación orotraqueal, la administración de
gases no acondicionados, la disminución de los volúmenes
pulmonares y el dolor postoperatorio, lo que reduce el clearence
mucociliar y altera el mecanismo de la tos (9).
La extensión al postoperatorio de estas
alteraciones respiratorias, principalmente en pacientes de riesgo
aumentado, contribuyen en buena medida a la elevada incidencia de
complicaciones respiratorias en cirugía de resección pulmonar
(8).
III. Evaluación Preoperatoria
: Predicción de morbildad y mortalidad asociada a resección
pulmonar.
Riesgo es la probabilidad que tiene un
individuo o población de sufrir daño en la salud (enfermarse o
morir) (18). Factor de riesgo se define como cualquier
característica o circunstancia detectable en un individuo o
grupo de personas capaz de aumentar la probabilidad de
experimentar daño en la salud de los mismos. La importancia de
evaluar los factores de riesgo es principalmente la posibilidad
de actuar sobre ellos (siempre que sean modificables; Ej: consumo
de cigarrillos) de manera de evitar o reducir la posibilidad de
daño (18). Además permite conocer el riesgo de un procedimiento
dado y sopesar el mismo con los beneficios que se esperan
obtener.
El riesgo en cirugía de resección
pulmonar es la probabilidad de sufrir complicaciones intra y
postoperatorias, incluida la muerte del paciente. Evaluar el
riesgo en este caso estará destinado: primero, a detectar
factores que puedan predecir la morbi-mortalidad de la resección
pulmonar, de manera de actuar sobre ellos si es posible y, segundo,
establecer cual es el riesgo "aceptable" de un
procedimiento con pretensión curativa de una enfermedad 100%
mortal si no se opera, como es el cáncer de pulmón.
La mortalidad operatoria de la resección
pulmonar curativa oscila entre 7.4 a 11.6% (19). Estudios
recientes realizados por Deslauriers y col. encuentran una
mortalidad de solo 3.8%, pero una alta morbildad, de 27% luego de
resección de cáncer pulmonar (20).
Las complicaciones pulmonares son la mayor
causa de morbilidad y mortalidad luego de toracotomía. Busch y
col. en su serie de 106 pacientes sometidos a toracotomía
encuentran una incidencia de 39% de complicaciones respiratorias
y un 6% de mortalidad global. De las muertes ocurridas un 50 a
70% se relacionaron con complicaciones pulmonares principalmente
insuficiencia respiratoria y neumonía. La extensión de la
cirugía (Neumonectomía vs Lobectomía) influyó sobre la
aparición de complicaciones y muerte (1). Smith y col.
encuentran complicaciones en aproximadamente 50% de los pacientes
siendo la neumonía la complicación más frecuente en su serie
(19).
Miller en un análisis retrospectivo de
2340 pacientes en los que se realizó toracotomía con o sin
resección pulmonar, encuentra una mortalidad global
postoperatoria de 0.64%. En el grupo luego de toracotomía sin
resección la mortalidad fue de 0.59%. Las causas de muerte
fueron el tromboembolismo pulmonar, el infarto de miocardio y la
insuficiencia respiratoria. En el grupo de pacientes con
toracotomía y neumonectomía la mortalidad fue de 4.97%. Las
causas de muerte fueron: edema pulmonar post-neumonectomía,
embolismo pulmonar e infarto agudo de miocardio. La mortalidad
postoperatoria luego de lobectomía fue de 0.39%. El distrés
respiratoiro fue la causa de muerte más importante en este
grupo. El autor destaca la importancia de la extensión de la
resección pulmonar en el resultado final del procedimiento
quirúrgico así como la adecuada selección del paciente a
través de los estudios de función pulmonar y estimación de la
función pulmonar post-resección (6) .
En la serie de Kearney, de 331 pacientes
sometidos a toracotomía con resección pulmonar de variada
extensión, se registro una mortalidad asociada a estos
procedimientos menor de 1% y un índice de complicaciones
médicas de 17%. El autor atribuye los bajos índices de
morbi-mortalidad hallados a múltiples factores, entre ellos la
selección de los pacientes a través de la evaluación
preoperatoria pulmonar, a la capacitación del equipo técnico
actuante, destacando la aplicación de medidas en el
postoperatorio destinadas a prevenir las complicaciones
pulmonares: ingreso a cuidados intermedios, fisioterapia
respiratoria, broncoespirometría incentivada, adecuado control
del dolor y deambulación precoz(3).
Markos y col. en un estudio prospectivo de
55 pacientes sometidos a resección pulmonar, encuentran que en
16 de 53 pacientes se produjeron complicaciones pulmonares (8
neumonectomías, 7 lobectomías, una toracotomía sin
resección).La muerte ocurrió en 5.7% del grupo entero, siendo
la mortalidad de 16% para el grupo sometido a neumonectomía. La
causa de muerte fue en todos los casos la insuficiencia
respiratoria a pesar de la intubación y ventilación mecánica
postoperatoria. Dos pacientes presentaron insuficiencia
respiratoria transitoria asociada a neumonía en un caso y
atelectasia en el otro. Como veremos más adelante en detalle,
los autores concluyen que las complicaciones cardiorespiratorias
incluyendo la muerte y la insuficiencia respiratoria luego de
resección pulmonar pueden ser predictas a través de la
evaluación preoperatoria de la función pulmonar y de la
contribución funcional del parénquima a resecar a través de la
centellografía pulmonar (21).
Distintos factores son citados por la
literatura como predictores de morbilidad y mortalidad
postoperatoria luego de resección pulmonar, existiendo
resultados conflictivos en muchos de los estudios realizados. Son
factores propuestos: edad, sexo, tabaquismo, extensión del
procedimiento y enfermedad pulmonar o cardiovascular subyacente
evaluada a través de distintos métodos (radiología de tórax,
pruebas de función pulmonar, evaluación hemodinámica,
electrocardiograma, ergometría, etc.). Gran interés se ha
desarrollado en relación a la estimación de la función
pulmonar postoperatoria y en las pruebas de tolerancia al
ejercicio como predictores de morbimortalidad postoperatoria y
como métodos de detección de pacientes de alto riesgo
candidatos a resección pulmonar. A continuación se realizara un
análisis de los factores y métodos de evaluación de la
fisiología cardio-respiratoria arriba señalados.
Edad
La edad avanzada se asocia a complicaciones
postoperatorias luego de resección pulmonar. Bates encuentra
altas cifras de mortalidad en pacientes mayores de 70 años
sometidos a neumonectomía, pero no a lobectomía (22). Varios
autores confirman el límite de edad de 70 años como factor de
riesgo independiente en cirugía de resección pulmonar (2).
Kroenke y col encuentran una mayor incidencia de complicaciones
respiratorias y cardiovasculares en pacientes mayores de 70 años
que en menores de esa edad (56% vs 31%) (23). Busch y col. en
cambio no confirman estas afirmaciones (1).
Basado en numerosos estudios Bolliger
concluye que la edad mayor de 70 años debe considerarse un
factor de riesgo independiente en cirugía de resección
pulmonar, pero dicho riesgo se relaciona según el autor a la
mayor frecuencia de enfermedad subyacente en este grupo. De
acuerdo con esto el paciente añoso en buen estado de salud no
debe ser excluido como candidato a resección exclusivamente por
su edad (2).
Tabaquismo
El consumo de cigarrillos ha sido asociado
a mayor incidencia de complicaciones respiratorias en cirugía
general, vascular y cardíaca. Esta mayor incidencia estaría
además relacionada con la entidad del consumo (número de
paquetes y años de consumo). Se cree que dicho riesgo se reduce
si el paciente deja de fumar 8 semanas antes. Estudios previos en
pacientes coordinados para cirugía de by-pass coronario han
indicado una reducción de la incidencia de complicaciones
postoperatorias en pacientes que dejan de fumar 2 meses antes de
la operación comparados con aquellos que abandonan el hábito de
fumar más cercanamente al acto quirúrgico (24). Busch y col,
encuentra en su serie que el número de cigarrillos consumidos
por año tiene un significado aproximativo en la predicción de
complicaciones pulmonares en cirugía de resección pulmonar. Sin
embargo no observó una reducción de la morbilidad
postoperatoria en relación al cese de consumo de cigarrillos en
cualquier momento del período preoperatorio (1).
Kearney y col., encuentran una mayor
incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con
historia de tabaquismo (actual o pasado). Sin embargo la
incidencia de complicaciones no fue mayor en pacientes que
fumaron hasta la noche previa a la cirugía en comparación con
aquellos que abandonaron el consumo de cigarrillos días previos
a la operación (3).
Los fumadores tienen niveles
significativamente más altos de carboxihemoglobina que los no
fumadores, en un rango entre 3 y 15% (24).
Los efectos de la carboxihemoglobina son:
la reducción de la hemoglobina disponible para el transporte de
oxigeno y una desviación hacia la izquierda de la curva de
saturación de la hemoglobina, todo lo que determina una
reducción del aporte tisular de oxígeno. Los pacientes con
mayor riesgo de tener niveles más altos de carboxihemoglobina
son aquellos pacientes que fuman hasta la noche previa de una
cirugía coordinada en las primeras horas de la mañana. Por lo
tanto es recomendación dejar de fumar por lo menos 12 a 18 horas
antes de la operación de manera de cumplir con 3 vidas medias de
eliminación de la carboxihemoglobina del plasma (24).
A pesar de los resultados conflictivos
acerca de la relación entre consumo de cigarrillos en el
preoperatorio y el desarrollo de complicaciones postoperatorias
parece prudente suspender el hábito de fumar en el paciente, lo
antes posible a la intervención quirúrgica.
- Pruebas de Función
Pulmonar
Las pruebas de función pulmonar tienen un
lugar indiscutido en la evaluación preoperatoria de los
pacientes coordinados para resección pulmonar, utilizándose de
rutina en estos pacientes. Tienen como objetivo identificar, en
aquellos pacientes portadores de cáncer de pulmón, la presencia
de enfermedad pulmonar subyacente, su afectación funcional
(mecánica y del intercambio gaseoso), la severidad de la misma,
la presencia de factores modificables en el preoperatorio
(Ej:broncoespasmo), de manera de identificar a pacientes de
riesgo elevado de sufrir complicaciones o muerte en el
postoperatorio. Como veremos más adelante también son útiles
para realizar el cálculo de la función pulmonar prevista luego
de resección pulmonar. Constituyen la primera etapa de estudio
de los pacientes en los cuales se plantea la resección curativa
del cáncer pulmonar detectando pacientes de alto riesgo, en los
cuales serán necesarios otros estudios más específicos y
sensibles para predecir riesgo.
Las pruebas de función pulmonar incluyen:
la Espirometría Clínica, la Máxima Ventilación Voluntaria al
minuto (MVV) el Estudio de los Volumenes Pulmonares, la prueba de
Difusión de Monóxido de carbono (DL,CO) y la Gasometría
Arterial.
Espirometría Clínica
La evaluación funcional de un paciente con
enfermedad pulmonar tiene con punto de comienzo el estudio
espirométrico. Este es un estudio sencillo, no invasivo y de
bajo costo que brinda amplia información sobre la enfermedad
desde el punto de vista funcional. Se utilizan para su
realización espirómetros de distinto tipo, siendo los más
corriente los de volumen (Ej. espirómetro de campana) y los de
flujo (neumotacografía). La prueba consta de dos partes: las
maniobras lentas y las maniobras forzadas (25).
El registro de las maniobras lentas permite
la medida de la Capacidad Vital (CV), Volumen Corriente (Vc) y
Volumenes de Reserva Inspiratoria (VRI) y Espiratoria (VRE)
(Figura1).
El registro de la maniobras forzadas
permite la medida de la Capacidad Vital Forzada (CVF), del
Volumen Espirado en el primer segundo de la CVF (VEF1), el Flujo
Espiratorio entre el 25 y 75% de la CVF (FEF25-75, en
L/seg.) y el cálculo de la relación entre el VEF1 y
la CVF (VEF1/CVF, expresado en porcentaje) (Figura 2).
El análisis de la curva flujo-volumen espiratorio permite la
medida de Flujo Máximo Espiratorio (Fmax), Flujo al 75,50 y 25%
de la CVF (FEF25, 50 y75), todos expresados en L/seg (25) (Figura
3).
El valor normal en cada caso se calcula a
través de ecuaciones de regresión, que tienen en cuenta la
edad, el sexo y la talla del paciente. Los resultados se expresan
en valores absolutos (litros o litros/seg.) y como porcentaje del
valor calculado para el paciente (25).
Figura 1: Espirometría lenta
normal.
Figura 2: Espirometría forzada
normal.
En líneas generales, un individuo normal
elimina el 80 a 85% de la CVF en el primer segundo de una
espiración forzada. La relación VEF1/CVF se
relaciona de modo inverso con la edad y se acepta el valor de 70%
como límite inferior de lo normal. La CV y la CVF se consideran
descendidas cuando son inferiores al 80% del valor calculado como
normal para el paciente (25).
El patrón espirométrico restrictivo se
sospecha cuando existe una disminución de la CV, disminución de
los flujos forzados con una relación VEF1/CVF normal
o aumentada (25). Debe confirmarse con el estudio de los volumenes
pulmonares, que mostrará una disminución de la Capacidad
Pulmonar Total (CPT).
El patrón espirométrico obstructivo se
caracteriza por los siguientes datos: disminución del VEF1
y de la relación VE F1/CVF, esta última por debajo
de 70%. En la curva flujo-volumen se observa una disminución de
todos los flujos (Figura 4). El grado de severidad del patrón de
obstrucción bronquial se evalúa a través del VEF1,
siendo leve entre 70 y 79% del valor calculado como normal,
moderado entre 60 y 69%, moderadamente severo entre 50 y 59% ,
severo entre 34 y 49 % y finalmente muy severo por debajo de 34%
(26,27) (tabla 1).
Tabla1. Clasificación del grado de
obstrucción bronquial en función del valor de VEF1 expresado
en porcentaje del valor normal.
| VEF1 |
% del
normal |
| Variación
fisiológica |
79-99 |
| Leve |
70-79 |
| Moderada |
60- 69 |
| Moderadamente
severa |
50-59 |
| Severa |
34-49 |
| Muy
severa |
< 34 |
Figura 3: Curva Flujo-Volumen
Normal.
Figura 4: Curva Flujo-Volumen:
Normal, Restrictivo y Obstructivo.
El patrón espirométrico obstructivo es el
que se ve con más frecuencia en los candidatos a resección
pulmonar por cáncer de pulmón, debido a la presencia en ellos
de grados variables de obstrucción crónica al flujo aéreo por
bronquitis crónica y enfisema (24).
Otro dato importante que se obtiene de la
espirometría es el papel del broncoespasmo en la obstrucción al
flujo aéreo, a través de la prueba con broncodilatadores. Si
los flujos espiratorios mejoran significativamente pero persisten
por debajo de la normalidad, existe una obstrucción fija de la
vía aérea con cierto grado de broncoconstricción, respuesta
típica de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Se define respuesta positiva o significativa a
los broncodilatadores cuando se obtienen incrementos de la CVF y
del VEF1 de por lo menos 12% (o 200ml) luego de la
administración del fármaco (26,27).
La espirometría permite junto con otros
estudios evaluar la pequeña vía aérea, que puede afectarse con
la pérdida de las fuerzas de retroceso elástico pulmonar que se
asocia al enfisema. Se ha sugerido que el FEF25-75 y
los flujos terminales de la curva flujo-volumen están
determinados por el calibre de la vía aérea periférica, por lo
cual un descenso de dichos flujos sería manifestación de
obstrucción de este sector del árbol bronquial (25) (figuras 3
y 4).
Estudios iniciales sugirieron a la
capacidad vital como parámetro de operabilidad en cirugía de
resección pulmonar, siendo aceptable por encima de 2 litros (2,
24). La CV ha sido sustituido como parámetro de operabilidad por
el VEF1. Buoshy y col. plantea como segura una
neumonectomía si el VEF1 es mayor de 2 L y Wernly y
col. sugieren un VEF1 mayor de 1.5 litros para una
lobectomía (4,28). Estos autores plantean un valor de VEF1 mayor
de 2 litros para neumonectomía y estimando una disminución de
la función pulmonar de un 50% luego de este procedimiento,
calculan un VEF1 postoperatorio predicto de 1 litro,
como límite para neumonectomía (28). Loddenkemper y col.s. por
su parte plantean valores mayores de 2.5 L para neumonectomía,
1.75 litros para lobectomía y 1.5 L para segmentectomía (29).
Olsen y Block , en un estudio clásico
comparando las pruebas pulmonares estándar con la oclusión
temporal unilateral de la arteria pulmonar (TUPAO) y el cálculo
de la función postoperatoria por centellografía, como métodos
para definir operabildad en candidatos a resección, recomiendan
como criterios para neumonectomía un VEF1 mayor de 2
litros y un índice VEF1/CVF mayor de 50%. Incluyen
dentro de las pruebas de función pulmonar la MVV, sugiriendo un
valor mayor a 50% del calculado como normal, y el estudio de los
volúmenes pulmonares tomando como seguro un índice VR/CPT menor
del 50% (4,24). La TUPAO y el centellograma pulmonar se
analizaran más adelante, como estudio para predicción de
función postoperatoria y tolerancia a la resección.
Recientemente Miller sugiere como seguros
valores de VEF1 mayores de 2 litros para
neumonectomía, 1litro para lobectomía y 0.6 litros para
resecciones en cuña (6) (tabla2).
Tabla2. Función pulmonar aceptable
para resección pulmonar. (Modificado de, Miller JI. Physiologic
evaluation of pulmonary function in the candidate for lung
resection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993;
105:347-352).
| PFP |
Normal |
Neumonectomía |
Lobect. |
Resec.
en cuña |
Inoperable |
| MVV(%) |
> 80 |
> 55 |
> 40 |
> 35 |
< 35 |
| VEF1(L) |
> 2 |
> 2 |
> 1 |
> 0.6 |
< 0.6 |
| FEF2575(L). |
> 1.6 |
> 1.6 |
> 0.6 |
< 0.6 |
< 0.6 |
PFP, pruebas de función pulmonar, MVV, máxima
ventilación voluntaria.
Pate y col. expresa los valores de VEF1
como porcentaje del calculado. Para resección pulmonar
recomienda valores mayores al 40% o 1.6 litros, sin especificar
la extensión de resección posible para dichos valores (30).
Si bien la espirometría permite una
primera aproximación a los pacientes de alto riesgo de
morbimortalidad postoperatoria luego de resección pulmonar, la
mayor parte de los autores están de acuerdo en que ninguno de
los parámetros analizados contraindican por si solos la
resección pulmonar ya que en general fallan como predictores de
complicaciones postoperatorias , siendo necesarios otros estudios
de evaluación funcional, destacándose aquellos que permiten
estimar la función pulmonar postoperatoria y las pruebas de
tolerancia al ejercicio.
Estudio de los Volúmenes Pulmonares
El estudio de volúmenes pulmonares permite
conocer aquel volumen que permanece en los pulmones luego de una
espiración máxima, esto es el Volumen Residual (VR). Los
métodos disponibles permiten medir la Capacidad Residual
Funcional (CRF). A partir de esta y conociendo los demás
volúmenes por la espirometría clínica es posible el cálculo
del VR y la Capacidad Pulmonar Total (CPT). El primero surge de
restar el VRE a la CRF, la segunda de sumar todos los volúmenes
(31) (figura1).
Las técnicas más utilizadas para realizar
la medida de los volúmenes pulmonares son las que utilizan gases
inertes, como la dilución de helio en circuito cerrado y el
lavado de nitrógeno en circuito abierto y la restante la
pletismografía corporal.
La resección pulmonar es el ejemplo más
claro de reducción de los volúmenes pulmonares. La
neumonectomía derecha genera una reducción de un 55% de la CRF,
VR y CPT, mientras la izquierda un 45% de dichos volúmenes (31).
El papel principal del estudio de los
volúmenes pulmonares en el candidato a resección es evaluar la
presencia de hiperinsuflación pulmonar como un potencial factor
de riesgo de complicaciones. En este sentido, un estudio reciente
realizado por Kroenke, encuentra la hiperinsuflación pulmonar
como un factor de riesgo independiente de morbimortalidad
postoperatoria luego de resección. Este autor utiliza la
radiografía simple de tórax como método de diagnóstico (23).
La hiperinsuflación pulmonar se confirma a
través del estudio de los volúmenes, por un incremento de la
CRF, VR y CPT por encima del 120% de los valores calculados para
el paciente junto con un aumento de la relación VR/CPT. El VR
por otra parte aumenta con la edad, ocurriendo lo mismo con el
VR/CPT. Este último a los 20 años es aproximadamente 25% y a
los 80 años 45% (31). Al igual que el patrón obstructivo es
posible clasificar la hiperinsuflación en grados de severidad,
de acuerdo a la CPT. Entre 121 y 134%, es leve, entre 135 y 149
moderada y mayor de 149% es severa (26,27) (tabla 3).
Tabla 3. Grados de severidad de
hiperinsuflación pulmonar.
| CPT |
%
del normal |
| Normal |
hasta 120 |
| Leve |
121-134 |
| Moderada |
135-149 |
| Severa |
mayor de
149 |
El estudio de los volúmenes es poco
utilizado para determinar operabilidad en candidatos a resección
pulmonar. Olsen lo incluye dentro de los criterios de
operabilidad, estableciendo alto riesgo con valores de VR/CPT
mayores de 50% (4,24).
Máxima Ventilación Voluntaria
La Máxima Ventilación Voluntaria (MVV) es
el volumen que puede respirar un individuo en condiciones de
máximo esfuerzo voluntario, en un minuto (10). Se instruye al
paciente para que respire lo más rápido y profundo que pueda
durante 12 segundos en un espirómetro, extrapolándose la medida
obtenida a un minuto, expresándose en litros por minuto. Dado
que altos flujos se desarrollan durante la maniobra, la MVV se
reduce en pacientes con resistencia de la vía aérea aumentada,
como en la bronquitis crónica, teniendo buena correlación con
el VEF1 (10). Otros factores afectan la MVV, como las
propiedades elásticas pulmonares y torácicas, la fuerzas
musculares, la coordinación y motivación del paciente. Valores
anormalmente bajos (por debajo del 80% del calculado para el
paciente) no identifican anormalidades específicas, pudiendo
detectar alteraciones groseras de la función pulmonar (10).
Nuevamente, Olsen lo incluye como criterio de operabilidad para
neumonectomía, siendo adecuado para este procedimiento valores
por encima de 50% del calculado (4,24).
Gasometria arterial
La medida de los gases sanguíneos a
través de la gasometría arterial es, desde hace mucho tiempo,
parte rutinaria de la evaluación preoperatoria en pacientes
coordinados para cirugía de resección pulmonar.
La misma nos permite documentar la
presencia de insuficiencia respiratoria, la severidad de la
hipoxemia, la presencia de hipercapnia y evaluar el mecanismo de
estas alteraciones funcionales (32,33,34).
Dada la alta frecuencia de pacientes EPOC
portadores de cáncer de pulmón, la hipoxemia es, sino la regla,
la alteración gasométrica observada con más frecuencia (24).
La misma se debe a desequilibrio en la relación V/Q. La
diferencia alveolo-arterial de oxígeno (DA-aO2) se
encuentra elevada y se corrige con la administración de oxígeno
a concentraciones altas (Test de la Hiperoxia) (32-34). En estos
pacientes, la administración de O2 al 100% produce
denitrogenación casi completa que permite alcanzar valores altos
de PaO2, próximos a los 500 mmHg. Este hecho refleja
la poca importancia del shunt como determinante de la hipoxemia
en estos enfermos. A pesar de ello la hiperoxia provoca una
alteración de la situación funcional pulmonar al inducir
liberación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. En
consecuencia, la administración de altas concentraciones de O2
agrava los trastornos V/Q subyacentes al derivar parte del
flujo sanguíneo pulmonar hacia áreas mal ventiladas. En aumento
en la PaO2 obtenido se debe exclusivamente al aumento
en la fracción inspirada de O2. A diferencia de los
pacientes con lesión pulmonar aguda, la respiración con O2
al 100% no induce en estos pacientes la formación de
atelectasias por reabsorción, y por lo tanto no aumenta el
shunt. Ello sugiere que la ventilación colateral impide que la
obstrucción de la vía aérea sea funcionalmente completa (33).
En los pacientes EPOC, cuando la enfermedad
es avanzada, la extensión del desequilibrio V/Q determina una
alteración en la eliminación pulmonar de CO2 y lleva
a hipercapnia crónica (32-36). La retención de CO2 estimula
quimioreceptores centrales y periféricos, con la consiguiente
hiperventilación y aumento del volumen minuto. El aumento de las
áreas con V/Q disminuido, determina una mayor ventilación de
áreas con V/Q alto, aumentando el espacio muerto fisiológico
(Vd) y la relación de esta con el volumen corriente (Vd/Vc)
(32-36). El aumento de esta relación por encima de 0.6 en reposo
y la no disminución o aumento durante el ejercicio, implica una
marcada disminución de la reserva respiratoria (32).
Sin restarle importancia a la medida de los
gases sanguíneos en reposo en la evaluación funcional
respiratoria de candidatos a resección pulmonar, el valor de la
misma para determinar operabilidad en estos pacientes es
limitado. Esto es aún más cierto si tenemos en cuenta que en
algunos pacientes la zona a resecar puede ser asiento de marcado
disbalance V/Q o shunt y por lo tanto comprometer poco el
intercambio gaseoso luego de su resección (24).
Sin embargo algunos autores como Nagasaki y
col., establecen como alto riesgo para resección pulmonar
valores de PaO2 por debajo de 60 mmHg (37). Olsen y
col. incluyen como criterio de operabilidad para neumonectomía
una PaO2 mayor de 45 mmHg luego de la oclusión de la
arteria pulmonar durante el ejercicio moderado (4,24) (tabla 4).
Tabla 4. Criterios de operabilidad
de Olsen y col. (1975) (modificado de Gal, TJ. Anaesthesia for
the patient with lung disease. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology.
1996; 10:63-76).
| MVV (%
del normal) |
> 50% |
| VEF1
(L) |
> 2L |
| VEF1/CVF
(%) |
> 50% |
| VR/CPT
(%) |
< 50 |
| VEF1
Postop. Pred. (L) |
> 0.8L |
| PAP
(mmHg) |
< 35 |
| PaO2
en oclusión o ejercicio (mmHg) |
> 45 |
Mayor importancia se ha prestado a la PaCO2
como medio para identificar pacientes de alto riesgo luego de
resección pulmonar. Nagasaki y col. establecen valores por
encima de 50 mmHg como indicadores de alto riesgo, mientras que
Morice utiliza para seleccionar pacientes valores mayores a
45mmHg. (37,38). Sin embargo este último autor encuentra que los
pacientes con PaCO2 mayor a 45 mmHg con una prueba de
tolerancia al ejercicio aceptable pueden ser sometidos a
lobectomía con seguridad (38). En el estudio de Kearney, una
PaCO2 mayor de 45 mmHg no resulto un factor de riesgo
independiente de morbimortalidad postoperatoria en cirugía de
resección pulmonar (3).
Olsen atribuye a los estudios de Morice y
Kearney la virtud de "romper la barrera de la
hipercapnia" y concluye que la gasometría y en
particular la PaCO2 como parámetro de ventilación
alveolar, es útil para determinar poblaciones de riesgo elevado
de morbimortalidad en resección pulmonar, pero ningún valor
gasométrico excluye de por sí la indicación quirúrgica en
cáncer de pulmón (39).
Capacidad de Difusión del Monóxido de
Carbono.
La medida de la capacidad de difusión del
monóxido de carbono (DLCO) indica la cantidad de dicho gas que
atraviesa la barrera hemato-gaseosa por unidad de tiempo en
respuesta a una diferencia de presiones parciales entre el
alvéolo y la sangre capilar. Esta constituye una evaluación de
los factores que afectan el proceso de difusión del oxígeno
desde el alvéolo hasta su unión con la hemoglobina en el
glóbulo rojo. Varios factores afectan este proceso,
destacándose, por lejos, el volumen de sangre en el capilar
pulmonar. Un incremento en el número de capilares perfundidos
durante el ejercicio determina un incremento en la DLCO, mientras
que la pérdida de unidades capilares que se observa con la edad
y en enfermedades respiratorias crónicas obstructivas y
restrictivas reduce la DLCO. Además esta medida varía de
acuerdo al sexo, peso y altura, expresándose en porcentaje del
valor normal, de acuerdo a ecuaciones de regresión. También es
afectada por el hematócrito del paciente por lo que el resultado
debe corregirse de acuerdo con este (40).
La medida de la DLCO por la técnica de la
respiración única de CO fue sugerida tempranamente por Candler
en 1963, quien consideró valores por debajo de 50% del normal
calculado como contraindicación clara de resección pulmonar
(2). Nagasaki y col. (1982) considera una DLCO menor de 50% del
normal calculado como insuficiente para neumonectomía (37).
Ferguson y col., en un estudio
retrospectivo de 376 pacientes sometidos a resección pulmonar,
confirma sus hallazgos previos que muestran que la DLCO
constituye un factor independiente con poder predictivo de
mortalidad luego de resección pulmonar mayor (41). Además
encuentra una mayor incidencia de complicaciones pulmonares y
cardiovasculares en pacientes con disminución de la DLCO. Según
el autor, la correlación entre estas últimas y la DLCO no
sorprenden, ya que es conocido el aumento de las resistencias
vasculares pulmonares que resulta de la resección pulmonar
extensa. Esta última se relaciona con falla cardíaca derecha,
contribuyendo en las cifras de mortalidad halladas por el autor
en su serie. Un valor de DLCO por debajo 60% es considerado de
riesgo por este autor, para resección pulmonar mayor (41).
Markos y col. incorporan el concepto de
DLCO postoperatorio predicto en la evaluación de riesgo de
resección pulmonar, que se analizara más adelante (21).
V. Evaluación de la
Hemodinamia Pulmonar
Dado que una resección pulmonar extensa
reduce el lecho vascular, es posible que el lecho pulmonar
restante no sea capaz de adaptar el aumento del flujo sanguíneo
resultando en una hipertensión arterial pulmonar inaceptable,
que conduzca a sobrecarga y falla cardíaca derecha. Es teniendo
en cuenta esta premisa que autores como Olsen, plantean la
oclusión temporaria de la arteria pulmonar (TUPAO), como un
método de evaluación que excluya de la resección pulmonar a un
grupo de pacientes con elevado riesgo de hipertensión pulmonar y
falla cardíaca derecha (4, 7,24,). Para su realización es
necesario introducir en la arteria pulmonar del lado a resecar,
un catéter con balón en su extremo. Al insuflar el balón en la
arteria pulmonar homolateral, se produce un desplazamiento del
gasto pulmonar hacia el pulmón contralateral, simulando desde el
punto de vista hemodinámico lo que ocurre durante una
neumonectomía. La prueba se realiza en reposo y durante el
ejercicio, midiendo en ambas condiciones la presión en la
arteria pulmonar contralateral al pulmón a resecar y los gases
sanguíneos. De acuerdo a Olsen, una presión arterial pulmonar
mayor de 35 mmHg luego de la TUPAO junto con una PaO2
menor de 45 mmHg durante el ejercicio, se considera inoperable,
para neumonectomía (4,7,24) (tabla 4).
A pesar de su utilidad para determinar
operabilidad, las dificultades técnicas y lo invasivo de la
técnica han hecho que la misma halla caído en total desuso.
Sin embargo, la medida de variables
hemodinámicas pulmonares, en reposo o durante el ejercicio
moderado, sin TUPAO, aún son utilizadas.
Fee y col. investigaron 45 pacientes
utilizando medidas hemodinámicas pulmonares a través de un
catéter de Swan-Ganz en condiciones de ejercicio submáximo en
estado estable, realizado en una bicicleta ergométrica. El gasto
cardíaco y la presión arterial pulmonar fueron registradas
durante la prueba y las resistencias vasculares pulmonares (RVP),
calculadas. El autor encuentra que las cinco muertes producidas
luego de resección pulmonar ocurrieron en aquellos pacientes con
RVP mayor de 190 dinas. seg. cm-5. mientras que los
pacientes que sobrevivieron presentaron cifras menores (7).
Los resultados de Olsen y col. en pacientes
sometidos a ejercicio submáximo en los cuales se realizó
medidas hemodinámicas invasivas contrastan con los de Fee y col.
ya que no encuentran una incidencia mayor de complicaciones o
muerte en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar o RVP
mayores de 190 dinas. seg. cm-5 (42).
Keller y col encuentran que aquellos
pacientes con PAP mayor de 30 mmHg durante el ejercicio
desarrollan hipertensión pulmonar luego de resección y Goerg y
col establecen como aceptables para neumonectomía valores por
debajo de 35 mmHg y por debajo de 40 mmHg para lobectomía (2).
Recientemente, Lewis sugiere el uso de la
fracción de eyección del ventriculo derecho como parámetro de
riesgo post-resección pulmonar (43).
Dado el carácter invasivo de las técnicas
de valoración hemodinámica pulmonar estas se han dejado de lado
en la evaluación rutinaria de pacientes de alto riesgo
candidatos a resección pulmonar, tomando relieve el cálculo de
la función postoperatoria predicta por distintas técnicas y las
pruebas de tolerancia al ejercicio con cálculo del consumo de
oxígeno (VO2) (2).
VI. Predicción de la Función
Pulmonar Post-resección.
La pérdida de función es una consecuencia
inevitable luego de una resección pulmonar. Esta se relaciona
directamente con la extensión de parénquima a resecar y con la
contribución que el mismo tiene sobre la función respiratoria
total. Numerosas pruebas se han utilizado en el pasado y otras
aún se utilizan, con el fin de estimar dicha contribución,
predecir de esta manera la función pulmonar post-resección y
evaluar el riesgo del procedimiento en pacientes con función
pulmonar preoperatoria comprometida.
Una primera aproximación al problema fue
el estudio de la función de cada pulmón por separado a través
de la broncoespirometría, en pacientes coordinados para
resección pulmonar por tuberculosis. Para ello es necesario la
colocación de una sonda endotraqueal de doble luz, con el
paciente en ventilación espontánea, registrando en ambos
pulmones por separado la ventilación en reposo, capacidad vital,
máxima ventilación voluntaria y consumo de oxígeno. Esta
técnica presenta muchos inconvenientes, principalmente el
disconfor que genera al paciente, además de las dificultades
técnicas que implica la ventilación unipulmonar, por lo cual
fue dejada de lado en la evaluación de candidatos a resección
(4,24).
Otra prueba utilizada en los inicios fue la
prueba del decúbito lateral, introducida por Bergan en 1960.
Esta prueba se basa en los cambios en la captación de oxígeno
que se produce en el paciente al cambiar la posición supina por
el decúbito lateral, derecho e izquierdo, de manera que es
posible calcular el porcentaje de la función total que aporta
cada pulmón por separado. Si bien es una prueba sencilla y no
invasiva (se mide a través de un espirómetro), existe gran
variabilidad en sus resultados sobre todo en pacientes con
enfermedad pulmonar, por lo que no es utilizada actualmente
(4,24).
El desarrollo de la centellografía
pulmonar desplazo a las pruebas antedichas en la estimación de
la función pulmonar post-resección, al permitir conocer con
mayor exactitud la contribución funcional relativa de cada
pulmón. Desde la década del 70, la radioespirometría con
xenón131 se utilizó para medir la función pulmonar
diferencial. El material radioactivo se inyecta por vía
endovenosa y debido a su baja solubilidad alcanza fácilmente los
alvéolos, siendo posible medir la ventilación de cada pulmón
por centellografía. Kristerson y col. compararon en 19 pacientes
la función pre y postoperatoria luego de neumonectomía por este
método, concluyendo que la función pulmonar predicta por el
mismo es comparable a la obtenida por broncoespirometría (4,24).
Posteriormente la radioespirometría con
xenón131, fue reemplazada por la centellografía por
perfusión utilizando macroagregados de tecnecio99 inyectados
por vía endovenosa, que permiten evaluar por imágenes la
distribución del flujo sanguíneo pulmonar y de esta manera la
contribución funcional de cada pulmón, lóbulo o segmento. De
acuerdo a esto, a través de fórmulas que contemplan la
contribución funcional diferencial y conociendo el estudio
funcional preoperatorio del paciente es posible el cálculo de la
función post-resección, por lo general expresado como VEF1
predicto postoperatorio (VEF1 ppo) (2,4,24).
Un adelanto fundamental en el desarrollo de
este método fue el estudio realizado por Olsen en 1974, que
demostró una buena correlación entre el VEF1 ppo
y el VEF1 medido a los tres meses luego de
neumonectomía en 13 pacientes. Numerosos autores confirmaron
posteriormente la efectividad del método para el cálculo de la
función postoperatoria predicta (4,6,21,24,28,44).
La fórmula para calcular la función
postoperatoria expresada como VEF1 utilizada por la
mayoría de los autores es la siguiente:
VEF1
ppo = VEF1 preop x
(1 - contribución fraccional de pulmón a resecar)
La contribución fraccional de pulmón a
resecar se calcula como sigue :
Fracción de pulmón funcionante a
resecar = No segmentos funcionantes a resecar ¸ No total de
segmentos funcionantes.
El valor obtenido por estas fórmulas es el
VEF1 ppo, se expresa en litros y en porcentaje
del valor normal calculado de acuerdo a la edad, sexo y talla del
paciente.
En un paciente coordinado para resección
pulmonar cualquiera fuera la extensión planeada previamente debe
calcularse el VEF1 ppo como si la cirugía
planteada fuera una neumonectomía. Esto se debe a que por
motivos de técnica quirúrgica el cirujano puede verse obligado
durante la operación a realizar una neumonectomía no programada
en el preoperatorio, ya sea por error en la evaluación de la
extensión tumoral o por la aparición de complicaciones. Además
hay que tener en cuenta que luego de una lobectomía, el pulmón
remanente puede sufrir complicaciones como atelectasia o
infección, que determinen un deterioro funcional mayor que el
predicto para una lobectomía. Si el paciente no alcanza valores
de VEF1 considerados aceptables para neumonectomía es
posible realizar el cálculo del VEF1 ppo para
lobectomía.
Solo Ladurie y Ranson-Bitker no encuentran
en su estudio una buena correlación entre el VEF1 ppo
calculado por centellograma pulmonar y el medido 1 año después
de la neumonectomía (45). Estos autores encuentran que en 74% de
los pacientes estudiados el VEF1 ppo calculado
difiere en exceso (mayor de 5%), del valor real medido, poniendo
en duda la efectividad del método en predecir la función
pulmonar post-resección (46).
Mayor controversia existe para determinar
que valor de VEF1 ppo se acepta para establecer
el criterio de operabilidad. Olsen y col. sugieren un VEF1 ppo
mayor de 800 ml para la realización de una neumonectomía,
basados en que los pacientes con EPOC que presentan VEF1
menores presentan retención de CO2 (2,4,24) (tabla
4). Este punto de corte no surge de estudios en pacientes
sometidos a resección pulmonar por lo cual es discutido por
algunos autores. Pate y col. considera que dicho límite
excluiría muchos de los pacientes de su serie si se contemplara
el VEF1 ppo aisladamente. Este autor considera
seguros VEF1 ppo más bajos (del orden de los
700 ml) si el paciente es capaz de subir tres pisos de escalera o
desarrollar un VO2 máx. (consumo de oxígeno máximo)
de 10 ml/Kg.min en la prueba de tolerancia al ejercicio.
Considera además valores menores de VEF1
preoperatorio como seguros para neumonectomía, del orden de los
1.6 L o 40% del valor predicto. El autor considera que estos
valores de VEF1 en el preoperatorio justifican la
realización de pruebas de tolerancia al ejercicio (30).
El valor predictivo de complicaciones
postoperatorias del VEF1 ppo tampoco esta
claramente definido. Mientras Olsen (42) y Pate (30) no
encuentran este parámetro como predictor de complicaciones,
Kearney y col en un estudio prospectivo con 331 pacientes
coordinados para resección pulmonar, encuentran al VEF1
ppo como el mejor índice para predecir complicaciones
postoperatorias (3). El grupo de pacientes con VEF1 ppo
menores de 1L presentó mayor incidencia de complicaciones
respiratorias (neumonía, atelectasias, falla respiratoria) y
cardíacas (arritmias, IAM). Sin embargo en este grupo la
mortalidad no fue mayor que en el grupo con VEF1 mayor
por lo que concluye que si bien valores menores de 1L deben
tenerse en cuenta para predecir riesgo, no deben utilizarse por
si solo como criterio para excluir a los pacientes de la
resección pulmonar (3).
Markos y col. utilizan la centellografía
por inhalación-perfusión para calcular la función
postoperatoria predicta luego de neumonectomía y lobectomía,
expresándo la misma en forma de VEF1 ppo, CVF ppo,
CPT ppo y DLCO ppo utilizando una fórmula común,
similar a la analizada antes para calcular el VEF1 ppo
(21). La fórmula para neumonectomía es la siguiente:
F ppo=
F preop x (1- contribución fraccional del púlmon a resecar)
Donde F es función expresado en VEF1,CVF,
CPT y DLCO.
La contribución fraccional del púlmon a
resecar se establece por la división entre el número de cuentas
radiactivas del púlmon a resecar (en cuanto a ventilación y
perfusión) y el número total de cuentas en ambos hemitorax.
Los autores realizan igual procedimiento
para establecer valores para lobectomía, utilizando la fórmula
siguiente:
F ppo =
F preop x (1- contribución fraccional del lóbulo a resecar)
La contribución fraccional lobar es
calculada por los autores para ventilación y perfusión,
dividiendo el número de cuentas en el lóbulo a resecar por el
número total de cuentas del pulmón homolateral y luego
multiplicando esta fracción por la contribución fraccional de
dicho pulmón, como se explico más arriba.
Estos autores encuentran al cálculo de la
función postoperatoria a través del centellograma como un
método adecuado para predecir complicaciones postoperatorias
incluso la muerte luego de neumonectomía y lobectomía.
Los párametros más adecuados sugeridos
por ellos fueron el VEF1 ppo, el DLCO, el DLCO ppo
y la desaturación durante la prueba de tolerancia al ejercicio.
Confirman los hallazgos de Olsen, estableciendo como seguros para
neumonectomía valores de VEF1 ppo mayores de
800 ml. Sin embargo los autores sostienen que es más adecuado
expresar dicho parámetro como porcentaje del valor normal, al
tener en cuenta el sexo, la edad y el tamaño del paciente. Un
VEF1 ppo menor de 40% se asocio en este estudio
a una elevada mortalidad (50%). El autor considera inoperable un
VEF1 ppo menor de 30% del normal, denominando
"borderline" valores entre 30 y 40%. El valor del DLCO
y del DLCO ppo en la evaluación de riesgo de
complicaciones incluyendo falla respiratoria y muerte en el
postoperatorio de resección pulmonar, es el hallazgo más
novedoso del estudio. Según el autor en los paciente
"borderline" recomienda medir y calcular el DLCO y el
DLCO ppo y realizar una prueba de tolerancia al ejercicio.
Un DLCO ppo mayor de 40% y una desaturación durante el
ejercicio menor de 2% convierten a estos pacientes en operables
para neumonectomía. Cuando ambos valores están por debajo de
35% los autores consideran riesgo inaceptablemente alto para el
procedimiento debiendose considerar una resección de extensión
menor (lobectomía o resección en cuña) (21).
Ferguson y col. encuentran en un estudio
retrospectivo en 376 pacientes sometidos a resección pulmonar
mayor, que el DLCO ppo obtenido por cálculo simple
constituye un factor predictor independiente de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes (41).
Numerosos autores han examinado la
relación entre el VEF1 ppo obtenido por
cálculo simple con el obtenido utilizando la centellografía
pulmonar, encontrando buena correlación entre ellos
(21,28,46,47,48).
El cálculo simple requiere el conocimento
del VEF1 preoperatorio y el número de segmentos
broncopulmonares a resecar, que puede conocerse en base a los
estudios radiológicos previamente realizados. Una neumonectomía
derecha se considera que reduce la función pulmonar
postoperatoria en un 55% y la izquierda un 45%. El lóbulo
inferior derecho e izquierdo se considera que tiene 5 segmentos,
el lóbulo medio derecho 2 segmentos, el lóbulo superior derecho
3 segmentos y el superior izquierdo 4 segmentos. Asumiendo que
los 19 segmentos contribuyen en igual proporción a la función
pulmonar total, cada segmento representa 5.26% de dicha función.
La fórmula a aplicar sería la siguiente:
VEF1 ppo
= VEF1 preop x [1- (S x 5.26)/100]
Donde S= número de segmentos pulmonares a
resecar.
Markos y col. no encuentra mayores
diferencias en el VEF1 ppo obtenido por
centellografía pulmonar comparado con el obtenido por cálculo
simple (21).
Zeiher y col. encuentran una buena
correlación entre el VEF1 ppo y CVF ppo obtenidos
por cálculo simple con el VEF1 y CVF medidos en el
postoperatorio (46). Encuentran sin embargo una sobrestimación
de la pérdida de función a través del cálculo, de unos 250 ml
al aplicar la fórmula para lobectomía y de aproximadamente 500
ml aplicada a neumonectomía, que podría inducir a error al
establecer el criterio de operabilidad en pacientes con función
más comprometida. Los autores sugieren sumar 250 ml al VEF1
calculado para lobectomía y 500 ml al calculado para
neumonectomía a fin de mejorar la precisión del método (46).
La fórmula tiene como principal ventaja
que no requiere la centellografía para el cálculo de la
función postoperatoria predicta, por lo que es sencilla de
aplicar y económica. Sin embargo no contempla la verdadera
contribución a la función pulmonar total que tienen los
segmentos pulmonares a resecar. Kearney y col. obtienen, en su
estudio, el VEF1 ppo a través del cálculo
simple comprobando su utilidad en la evaluación de la función
pulmonar post-resección. El autor recomienda la realización de
centellografía ventilación-perfusión en aquellos pacientes en
los que se sospeche o compruebe la existencia de atelectasia
severa en el parénquima a resecar, enfermedad hiliar o
compromiso severo de la luz bronquial por el tumor, ya que en
estos casos la posibilidad de error al considerar igual la
contribución funcional, es mayor (3).
Contemplando lo anterior, Nakahara y col.
contemplan en la fórmula de cálculo del VEF1 ppo,
la diferencia funcional de los segmentos normales con los que
presentan obstrucción, en el parénquima a resecar. La fórmula
planteada por los autores es la siguiente:
VEF1
ppo = VEF1 preop x [ 1-
(b-n)/ (42-n)]
Donde n= número de subsegmentos
obstruídos y b= número total de subsegmentos en el parénquima
a resecar. Cuarenta y dos es el número total de subsegmentos
pulmonares. En este estudio el VEF1 presentó valor
predictivo de complicaciones postoperatorias (48).
Wu y col. proponen la tomografía computada
cuantitativa de tórax como un nuevo método para estimar la
función pulmonar post-resección pulmonar. Encuentran una
correlación excelente entre el VEF1 ppo y CVF ppo
obtenido por este método y el medido en el postoperatorio en 38
pacientes, luego de resección pulmonar (49). Según Bolliger,
este método debe ser validado por un estudio prospectivo que
compare esta técnica con la centellografía pulmonar (2).
Pierce y col. sugieren que el producto
entre el VEF1 ppo y la DLCO ppo
(expresados en porcentaje del valor normal), llamado PROD ppo,
puede considerarse un valor universal que incluye los aspectos
más importantes de ambos parámetros. Consideran valores menores
de 1650 como altamente predictores de complicaciones (47).
Ferguson y col. no confirman estos hallazgos, no encontrando
interacción importante entre ambos parámetros, recomendando su
medida y análisis por separado (41).
Puente-Maestu y col. demostraron
recientemente que la fórmula utilizada por Olsen para estimar la
función postoperatoria por centellografía pulmonar puede ser
utilizada para calcular la tolerancia al ejercicio postoperatoria
predicta, expresada como VO2 máximo ppo (50).
Bolliger y col. recientemente estudiaron un
grupo de 28 pacientes con función pulmonar comprometida
utilizando la fórmula mencionada para calcular el VO2
max ppo, encontrando una buena correlación entre
los valores calculados y los medidos en el postoperatorio.
Dicho parámetro fue sensiblemente menor en
aquellos pacientes que sufrieron complicaciones en el
postoperatorio, con una mortalidad 100% para aquellos con valores
por debajo de 10 mL/kg.min. En este estudio valores de VEF1
ppo, DLCO ppo y VO2 max ppo
menores de 40% del normal calculado se asocian con 50% de
mortalidad postoperatoria (44). Olsen ese mismo año comenta en
un editorial el estudio de Bolliger, opinando que la explicación
fisiológica de como el VO2 ppo puede
calcularse a partir del producto entre el VO2 max
preoperatorio y el porcentaje de función pulmonar a resecar
obtenida por centellograma requiere de mayor investigación (39).
VII. Pruebas de Tolerancia al
Ejercicio
Con el objetivo de seleccionar aquellos
pacientes portadores de cáncer de pulmón con la mejor chance de
curarse mediante resección y con la menor chance de sufrir
morbilidad postoperatoria, severo compromiso funcional
cardiorespiratorio o muerte, las pruebas de tolerancia al
ejercicio con el cálculo del consumo de O2 durante el
mismo (VO2), constituyen la línea de pensamiento más
reciente. El ejercicio constituye una prueba atractiva con el fin
de evaluar el estado funcional cardiorespiratorio del paciente
con vistas a la resección pulmonar, dado que durante el mismo se
produce una situación de stress, que en muchos sentidos puede
asemejarse a la que se produce durante una resección pulmonar
más o menos extensa. El ejercicio produce un aumento del consumo
periférico de oxígeno que exige una respuesta de adaptación
del sistema de transporte de dicho gas, incluyendo al sistema
respiratorio y cardiocirculatorio, para permitir suplir la
demanda aumentada. En el pulmón, el ejercicio se acompaña de un
aumento del volumen minuto ventilatorio, captación de oxígeno,
eliminación de CO2 y aumento del flujo sanguíneo
similar al que se observa durante una neumonectomía. Basándose
en este postulado los distintos autores proponen las pruebas de
tolerancia al ejercicio como un método que evalúa,
teoricamente, todo el sistema cardiorespiratorio a través de una
sola prueba (7).
Los distintos protocolos para la
realización de estas pruebas tienen, en la mayoría de los
casos, como principal parámetro a medir el consumo de oxígeno
(VO2), el cual puede expresarse en términos
absolutos, relacionado con la superficie corporal o en porcentaje
del valor calculado como normal. En estas pruebas, el consumo de
oxígeno tisular se correlaciona con la extracción pulmonar de
oxígeno, que es el parámetro directamente medido. Este
parámetro es actualmente considerado un índice del la capacidad
de transporte de oxígeno por el sistema cardiorespiratorio (7).
Durante el ejercicio, a medida que el
esfuerzo (o la "carga") aumenta, el VO2 aumenta
en forma proporcional, hasta alcanzar un punto en el cual, aunque
la intensidad del ejercicio aumente el VO2 no aumenta,
alcanza una meseta o "plateau". Dicho valor se conoce
como consumo de oxígeno máximo (VO2 max). En
este caso la prueba de esfuerzo máximo se realiza a través de
un incremento progresivo de carga, por lo general en una
bicicleta ergométrica. En pacientes con cáncer pulmonar y
enfermedad pulmonar obstructiva, una intensidad menor de esfuerzo
puede ser mejor tolerada. En este caso, el VO2 pico
medido durante una prueba de ejercicio máximo "limitado por
sintomas", sustituye al VO2 max (38). Es
posible medir el VO2 durante el ejercicio a una carga
que no genere al VO2 max, es decir a un
ejercicio sub-máximo, prueba denominada de ejercicio submáximo,
que como veremos, requiere de monitorización invasiva (7,42).
Es necesario, a fin de evaluar el
transporte de oxígeno en el ejercicio, relacionar dicho VO2
con la cantidad de carga impuesta (Watts) y el tiempo.
A través de fórmulas que contemplan el
peso corporal y la "carga" impuesta es posible calcular
el valor teórico de VO2 normal que un individuo
desarrollará durante la prueba y expresar el mismo como
porcentaje del normal (7).
De acuerdo a lo establecido más arriba,
básicamente las pruebas de tolerancia al ejercicio pueden
agruparse de acuerdo a la intensidad del esfuerzo al cual se
somete al paciente en : a) esfuerzo mínimo, b) submáximo y c)
máximo "limitado por síntomas" .
a) Pruebas de ejercicio con mínimo
esfuerzo
En estas pruebas, el paciente es sometido a
una intensidad de esfuerzo mínimo, como subir determinado
número de tramos de escalera o caminar a determinada velocidad
durante cierto tiempo.
Reichel en 1972 realizo un estudio
retrospectivo en 75 pacientes sometidos a neumonectomía. En su
serie, la mortalidad fue de 24% y un 17% de los pacientes
sufrieron complicaciones mayores. La mayoría de estos pacientes
presentaron en la evaluación funcional preoperatoria algún
grado de obstrucción al flujo aéreo. De los 75, 31 pacientes
fueron estudiados mediante la prueba de caminata en banda rodante
(treadmill test). De los 11 que completaron los 14 minutos de
prueba (a incremento de velocidad y carga), ninguno presentó
complicaciones postoperatorias severas, mientras que 4 pacientes
que no toleraron 4 minutos de prueba, fallecieron. Otros 3
pacientes con poca tolerancia a la prueba, sufrieron
complicaciones cardiorespiratorias (4,7,24).
En 1984, Bagg utilizo para evaluar a 30
pacientes con cáncer de pulmón, la prueba de la caminata
durante 12 minutos. El ejercicio fue medido como la distancia en
metros que el paciente puede caminar en una superficie llana
durante 12 minutos. El nivel de disnea y la distancia en metros
transitada falló en discriminar aquellos pacientes que sufrieron
complicaciones postoperatorias de los que no (7).
Bolton y Olsen (51,52), proponen que una
prueba de ejercicio consistente en subir rápidamente
determinados tramos de escalera, si el peso corporal, altura de
los escalones y velocidad de ascenso son constantes, constituye
una demanda de esfuerzo alta y constante. Si ésta es realizada
sin presentar síntomas severos, es posible concluir una reserva
cardiorespiratoria considerable. En un estudio prospectivo en 70
pacientes, realizan una prueba consistente en subir un máximo de
5 tramos de escalera (127 escalones), a velocidad moderada,
registrando el número total de escalones que el paciente puede
alcanzar. Realizaron además pruebas de función pulmonar,
encontrando que en los pacientes que alcanzarón a subir 3 tramos
de escalera (76 escalones), el VEF1 observado era
menor de 1.70 L mientras que si completaban los 5 tramos el VEF1
observado era mayor de 1.75 L. Estos hallazgos sugieren la
utilidad de estas pruebas como método de screening en la
evaluación funcional respiratoria en candidatos a resección
pulmonar. Sin embargo, el número de final de tramos de escalera
tolerados en la prueba por sí solo no debe excluir a los
pacientes de un procedimento quirúrgico determinado
(3 tramos para lóbectomía, 5 para
neumonectomía según series anteriores) (51,52).
Recientemente, Pollock y col. mediante un
estudio prospectivo en 31 pacientes portadores de EPOC, evaluados
a través de pruebas de función pulmonar, encuentran que la
prueba del ascenso de escaleras "limitada por
síntomas" es un método válido para estimar el VO2
pico (o VO2 max). Los autores encuentran que el
ascenso de 4.6 tramos de escalera (83 escalones) se relaciona con
un aumento del VO2 pico a 20 ml/Kg.min, parámetro que
como veremos más adelante, numerosos autores consideran como
seguro para la realización de una neumonectomía (53).
En la serie de Pate (30) todos los
pacientes incluídos en el protocolo, menos uno, fueron capaces
de completar la prueba de ejercicio por ascenso de tramos de
escalera, por lo que el test no fue capaz de discriminar los
pacientes que sufrieron complicaciones de los que no. Sin embargo
ningún paciente falleció por complicaciones
cardiorespiratorias. Los autores sostienen que los pacientes
capaces de subir tres tramos de escalera pueden someterse a
resección pulmonar con un riesgo aceptable de sufrir
complicaciones cardioespiratorias fatales.
Estas pruebas tienen como ventaja ser
baratas, fáciles de realizar y disponibles en cualquier centro.
Sin embargo son difíciles de estandarizar y no evalúan
adecuadamente los posibles eventos cardíacos durante las mismas.
Una prueba de ejercicio por ascenso de escaleras como la sugerida
por Pollock, puede considerarse una prueba útil en pacientes
EPOC sin cardiopatía isquémica candidatos para resección,
fundamentalmente para identificar aquellos pacientes que
requieran pruebas más sofisticadas (2).
b) Pruebas de Ejercicio Submáximo
Esta pruebas se utilizaron inicialmente con
el fin de evaluar la complacencia vascular del púlmon
contralateral a la resección, durante el ejercicio y la TUPAO, a
través de la medida de las RVP. De esta manera es posible
identificar aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir
hipertensión arterial pulmonar y falla cardíaca derecha luego
de neumonectomía. Autores como Olsen y Nakagawa proponen la
prueba de tolerancia al ejercicio submáximo, mediante
evaluación hemodinámica invasiva, como método válido para
estudiar el transporte de oxígeno en candidatos a resección
pulmonar (42,54) . En éstas pruebas no se realiza la oclusión
de la arteria pulmonar, sino que se miden distintos parámetros
de evaluación del transporte de O2, como el VO2
submáximo y la disponibilidad de oxígeno (DO2). El
argumento a favor de estas pruebas es que no se someten a los
pacientes a un esfuerzo máximo, que en pacientes añosos y con
función cardiorespiratoria comprometida, puede ser mal tolerada.
Sin embargo la prueba tiene como principal desventaja que es
invasiva, resultando más compleja y con mayor disconfor para los
pacientes que las pruebas de ejercicio máximo "limitado por
síntomas", como veremos más adelante.
Olsen y col.realizan la prueba en bicicleta
ergométrica en 52 pacientes candidatos a resección con
enfermedad pulmonar obstructiva, a los que somete a un esfuerzo
submáximo en estado estable con una carga de 25 watts durante 2
a 4 minutos. A todos los pacientes se les colocó una vía
artrerial radial para gasometrías seriadas y presión arterial
media (PAM) y un catéter de Swan-Ganz, para obtener registros de
presión arterial pulmonar y presión arterial en cuña.
Contenido arterial y venoso de oxígeno (CaO2 y CvO2),
VO2, Gasto e Indice Cardíaco, DO2, Indice
de Extracción de O2 (IE O2) y RVP fueron
calculadas mediante fórmulas estándar.
El autor realiza la medida del VO2
a ejercicio submáximo en estado estable, determinando dicho
punto cuando se establece una caída del pH de 0.045 unidades, y
una caída del bicarbonato plasmático de 1,7 mEq/L, suponiendo
que es en este momento cuando el VO2 supera la oferta
de O2 comenzando la anaerobiosis muscular. En el
estudio se realizo el cálculo del VEF ppo por
centellografía de perfusión pulmonar.
De la totalidad de pacientes estudiados por
Olsen, se consideraron fisiológicamente operables, para
neumonectomía o lobectomía, 29 pacientes, de los cuales se
registrarón 7 muertes en el postoperatorio, la mayoría de ellos
por neumonía y falla respiratoria. El autor logra diferenciar el
grupo que toleró la resección del grupo de no sobrevivientes
por el IC (5.5 ± 1.3 vs 3.9 ± 0.3 L. min.-1 m-2) , DO2
(1630 ± 462
vs 1070 ±
95 mL. min.-1 m-2 ) y por el VO2
(11.3 ± 2.1
vs 7.8 ±
1.5 mL/ kg.min). En el grupo que logró sobrevivir a la cirugía,
no encontró diferencias significativas en estos parámetros
entre los pacientes que presentaron complicaciones
cardiorespiratorias de los que no las presentaron. El autor
concluye que el VO2 es un importante factor predictivo
de complicaciones cardiorespiratorias fatales en pacientes
candidatos a resección pulmonar, en la medida en que dicho
parámetro refleja bien los efectos de la función cardíaca y el
transporte de oxígeno durante el stress que genera el ejercicio.
En este estudio, la prueba de tolerancia al ejercicio constituyó
un método más adecuado para evaluar riesgo fatal que el
cálculo del VEF1 ppo por centellograma
pulmonar (42).
Nakagawa y col. (54) realizan un estudio
similar al de Olsen en 31 pacientes candidatos a resección, pero
desarrollando éstos un ejercicio submáximo por incrementos de
carga. Los autores realizan el cálculo de VO2
submáximo y la DO2 , a diferencia de Olsen, al
alcanzar un nivel de lactato plamático de 20 mg/dl que ellos
llaman "umbral anaeróbico empírico", y lo expresan en
relación al área de superficie corporal del paciente, esto es
VO2/ASC
y DO2
a lactato 20 mg/dl (VO2/ASC La20 y DO2/ASC La20).
Estos parámetros fueron encontrados como buenos predictores de
mortalidad postoperatoria, debiendo ser mayor de 400 mL. min.-1
m-2 el primero y mayor de 500 mL. min.-1 m-2,
el segundo para considerar al paciente fisiológicamente
operable. El autor recominenda realizar éstas pruebas en
aquellos paciente que se consideren como "bordeline" a
través de las pruebas de función pulmonar y cálculo de
función postoperatoria predicta, por cálculo simple o
centellograma pulmonar. Containdica la toracotomía si la CV ppo
es menor de 40% del normal y el VEF1 menor de 30%
(54).
Si bien éstas pruebas pueden realizarse en
pacientes seleccionados, su carácter invasivo y el disconfor que
generan, la mayor parte de los laboratorios de función pulmonar
prefieren la realización de pruebas de tolerancia al ejercicio
máximo "limitado por síntomas", con el cálculo del
VO2
pico como evaluación del VO2 max.
c) Pruebas de Ejercicio Máximo
Uno de los primeros trabajos realizados
para evaluar las pruebas de tolerancia al ejercicio máximo fue
publicado por Eugene y col. en 1982 (4,7). Estudiaron 19
pacientes con espirometría y pueba de tolerancia al ejercicio
con incremento de cargas y "limitado por síntomas". El
aire espirado fue recogido para su análisis durante los últimos
2 minutos de cada incremento, para el cálculo del VO2 max. Se
practicarón 6 neumonectomías y 12 lobectomías. Tres pacientes
no sobrevivieron al procedimiento quirúrgico por complicaciones
cardiorespiratorias. La espirometría a través del VEF1
falló en discriminar a este grupo, pero los 3 pacientes
fallecidos presentaron un VO2 max menor de 1 L/min, mientras que los 15
que sobrevivieron presentaron un VO2 max mayor, durante la prueba (4,7).
En ese mismo año Colman y col., utilizan
la prueba de tolerancia al ejercicio por incrementos de carga y
limitada por síntomas, en bicicleta ergométrica, para evaluar
en el preoperatorio a 59 pacientes candidatos a resección por
cáncer de pulmón. En este estudio, el VO2 max no fue capaz de predecir la aparición
de complicaciones en los primeros 28 días del postoperatorio.
Este estudio es frecuentemente citado por la literatura como
negativo. Sin embargo se incluyeron dentro de las complicaciones
definidas, numerosos cuadros relacionados con la técnica
quirúrgica y que dificilmente puedan ser predictos por estas
pruebas, como sangrado postoperatorio, fístula pleuropulmonar
persistente, empiema, infección de la herida o sangrado
digestivo (4,7).
Smith en 1984 evaluó 22 pacientes
utilizando las pruebas de función pulmonar, el cálculo de la
función postoperatoria predicta en forma de VEF1 ppo
utilizando la centellografía por perfusión y la prueba de
tolerancia al ejercicio máximo con incremento de cargas en
cicloergometro, limitada a la aparición de disnea o fatiga. El
VO2 es
calculado a través del análisis del gas espirado y el consumo
de oxígeno más alto obtenido durante la prueba se consideró
como VO2 max. De la totalidad, 11 pacientes
(50%), presentarón complicaciones cardiorespiratorias en el
postoperatorio, siendo la más frecuente la neumonía, seguida en
frecuencia por insuficiencia respiratioria. Dos muertes
ocurrieron en el postoperatorio (9% de mortalidad global), por
neumonía y falla respiratoria. De los 11, 6 pacientes
presentaron un VO2 max menor de 15 mL/kg.min, mientras que 9 de
10 pacientes con VO2 max mayor de 20 mL/kg.min presentaron un
postoperatorio sin complicaciones. Los estudios de función
pulmonar preoperatoria y el VEF1 ppo no fueron
significativamente diferentes entre los pacientes que presentaron
complicaciones y los que evolucionaron sin ellas. Los autores
destacan la importancia de relacionar el VO2 max con el peso corporal. Concluyen que la
prueba de tolerancia al ejercicio es un método útil para
establecer el riesgo de morbimortalidad postoperatoria,
determinan bajo riesgo con valores de VO2max mayores de 20 mL/kg.min, riesgo elevado
con valores menores de 15 mL/kg.min y riesgo intermedio entre
ambos valores (19). Estos hallazgos fueron confirmados
posteriormente por Bechard y Wetstein en 1987. Evaluaron 50
pacientes consecutivos coordinados para toracotomía, a través
de pruebas de función pulmonar y de tolerancia al ejercicio
máximo por incrementos de carga de 12.5 watts limitada por
síntomas, como disnea o fatiga. Se midió el VO2 max de
manera similar al estudio de Smith. Dos pacientes murieron en el
postoperatorio (4%) y 6 (12%) sobrevivieron presentando
complicaciones cardiorespiratorias. Siete de estos pacientes
presentaron en la prueba de ejercicio, VO2 max menores de 10 mL/kg.min, incluyendo las
dos muertes. Ninguno de los paciente con valores mayores a 20
mL/kg.min de VO2 max sufrieron complicación alguna (55).
Morice y col. estudiaron mediante prueba de
tolerancia al ejercicio, un grupo de pacientes candidatos a
resección pretendidamente curativa de cáncer pulmonar, que
fueron catalogados como de riesgo alto en la evaluación
preoperatoria por los siguientes criterios: VEF1 igual
o menor de 40% del normal, VEF1 ppo obtenido
por centellograma menor o igual a 33% del calculado o PaCO2 igual o mayor de
45mmHg. La tolerancia se realizó en estos pacientes en bicicleta
ergométrica mediante ejercicio máximo con incremento de carga
de 10 watts por minuto hasta aparición de disnea severa o
fatiga. Los pacientes que VO2 pico mayor o igual a 15 ml/kg.min fueron aceptados
para resección pulmonar, siendo denegada la cirugía por debajo
de esos valores. Luego de esta selección el grupo estudiado
quedo constituído por 8 pacientes, 7 hombres y una mujer. La
cirugía realizada en ellos fue resección en cuña o
lobectomía. Ninguna neumonectomía fue practicada. Seis
pacientes presentaron un postoperatorio sin complicaciones, un
paciente presentó neumonía y otro fibrilación auricular. No se
registró ninguna muerte. Todos los pacientes, menos uno, fueron
extubados en las primeras 24 horas y fueron dados de alta de la
unidad de cuidados intensivos en los tres primeros días (cuatro
en las primeras 24 horas del postoperatorio). Las pruebas de
función pulmonar se repitieron a los 2.5 y 4 meses sin
registrarse diferencias significativas con los valores del
preoperatorio. El autor encuentra más adecuado utilizar el
término VO2 pico en sustitución de VO2 max utilizado por la mayoría de los
autores. Esto se debe a que el VO2 más alto medido durante la prueba "limitada
por síntomas" no es necesariamente igual al VO2 máximo,
considerando este como el punto en el cual el VO2 no aumenta más
frente al incremento de carga (plateau). Concluyen que un VO2 pico durante el
ejercicio mayor o igual a 15 ml/kg.min se asocia a un riesgo
quirúrgico aceptable, mientras que por debajo de ese valor, y en
particular, por debajo de 10 ml/kg.min, el riesgo de
complicaciones fatales es inaceptablemente alto. Otro hallazgo
interesante de este estudio es que la función postoperatoria
resultó mejor que la estimada en el preoperatorio, debido
probablemente, según los autores a la realización de
resecciones limitadas y a los avances en las técnicas
anestésicas y quirúrgicas. Consideran entonces necesario
reevaluar los criterios corrientes que resultan del cálculo de
la función pulmonar postoperatoria predicta (38).
Pate y col. encuentran que los pacientes
capaces de desarrollar un VO2 mayor de 10 ml/kg.min durante el ejercicio máximo
por incremento de carga y limitado por síntomas, toleran una
resección pulmonar, sin aclarar la extensión de la misma. El
autor recomienda la realización de pruebas de tolerancia al
ejercicio si el VEF1 es menor de 1.6 L o de 40% del
valor normal (30).
En una pequeña serie de cinco pacientes
con algún criterio de alto riesgo quirúrgico y evaluados a
través de la tolerancia al ejercicio máximo, Bolliger sugiere
que un VO2 max mayor o igual a 69% del valor normal
predicto permite realizar lobectomía con riesgo aceptable (2).
Epstein y col. desarrollan un índice de
multifactorial de riesgo cardiopulmonar (IRCP) y lo comparan con
la prueba de tolerancia al ejercicio máximo como factores
predictores de riesgo en pacientes candidatos a resección
pulmonar (56)(tabla 5). Dicho índice consta de dos partes, una
referida al riesgo cardíaco y que surge de una adaptación de la
clasificación de riesgo cardíaco de Goldman, con un score de 0
a 4 y una parte referida a riesgo pulmonar, con un score de 0 a
6, que surge de la suma de puntos por la presencia de las
siguientes variables:1) obesidad (por índice de masa
corporal) ; 2) consumo de cigarrillos en las 8 semanas previas a
la cirugía ; 3) tos y expectoración 5 días antes de la
operación; 4) estertores secos difusos en los 5 días previos a
la operación; 5) VEF1/CVF< 70% y 6) PaCO2> 45mmHg. El IRCP queda configurado con un score total
de 0 a 10. Los pacientes con un score mayor o igual a 4
presentaron 22 veces más complicaciones en el postoperatorio que
aquellos con score menor de 4.
Tabla 5. Indice Multifactorial de
Riesgo Cardio-Pulmonar (IRCP) (ver texto). (Modificado de Epstein
SK, Failing LJ, Daly BDT, Celli BR. Predicting complications
after pulmonary resection: preoperative exercise testing vs a
multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest 1993;
104: 694-700).
Indice de Riesgo Cardíaco Indice
de Riesgo Pulmonar
| Variable |
puntos |
Variable |
puntos |
| 1) ICC |
11 |
1)
Obesidad |
1 |
| 2) IAM
previo (6m) |
10 |
2)Tabaquismo |
1 |
| 3) EV> 5 por min. |
7 |
3) Tos
productiva 5 días antes. |
1 |
| 4) Ritmo
no sinusal o ESV |
7 |
4)
Estertores secos 5 días antes. |
1 |
| 5) > 70 años. |
5 |
5) VEF1/CVF< 70% |
1 |
| 6)Estenosis
Aortica |
3 |
6) PaCO2 > 45 mmHg |
1 |
| 7) Mal
estado gral. |
3 |
|
|
| Riesgo: 1
(0-5), 2 (6-12), 3 (12-25),
4 (> 25).
|
|
|
|
| Indice de
Riesgo Cardíaco (IRC) |
1 - 4 |
Indice de
Riesgo pulmonar (IRP) |
0 - 6 |
| IRCP |
IRC+
IRP |
1 -
10. |
|
Los autores no encuentran diferencias entre
el grupo que sufrió complicaciones y el que evolucionó sin
ellas cuando utilizan los umbrales de VO2 pico sugeridos por otros autores, como 15 ml/kg.min
o 1 L/min. Sin embargo, cuando relacionan el VO2 pico al área de
superficie corporal, encuentran que los pacientes con VO2
pico menor de 500 mL. min.-1 m-2 presentan
un riesgo 6 veces mayor de sufrir complicaciones
cardiorespiratorias que aquellos con valores mayores (56).
Bolliger y col en una serie de 80 pacientes
candidatos a resección pulmonar, encuentran que el VO2 max expresado
en porcentaje del calculado es más sensible predictor de
complicaciones postoperatorias que cuando se expresa en valores
absolutos. Un valor por debajo de 60% del predicto se plantea
como prohibitivo para resecciones pulmonares que involucren más
de un lóbulo (2).
Morice y col. confirman la utilidad de
expresar el VO2 max como porcentaje del calculado. Encuentran
que un VO2 max mayor o igual a 50% del valor normal es
un criterio más adecuado de operabilidad que el valor absoluto
de 15 ml/kg.min utilizado por estos autores previamente (57).
VIII. Algoritmo para la
Evaluación Funcional del Candidato a Resección Pulmonar
La evaluación del paciente coordinado para
resección pulmonar comienza como con cualquier otro paciente,
con la historia y el examen físico. Como se mencionó antes, el
90% de los pacientes portadores de cáncer de pulmón tienen
historia de tabaquismo de larga data y presentan elementos
clínicos de enfermedad obstructiva crónica de la vía aérea,
como disnea, tos y expectoración crónica, estertores secos,
remodelación toracopulmonar, etc. Además tienen mayor
incidencia de cardiopatía isquemica. En ellos, las Pruebas de
función Pulmonar, incluyendo la Espirometría Clínica, el
Estudio de los Volumenes Pulmonares y la Gasometría Arterial,
debe ser indicados de rutina. Muchos autores recomiendan incluir
la MVV y la DLCO, en la evaluación funcional inicial de estós
pacientes. El hallazgo de un VEF1 > 60% (41,44) o > 2 L, una MVV> 50% del valor normal
y una DLCO> 60% (41) del normal son aceptables para la
resección pulmonar cualquiera sea su extensión, sin necesidad
de realizar otros estudios. En contrapartida, un paciente con un
VEF1 menor de 1L o VEF1 < 20% del normal es
inoperable para culaquier procedimiento quirúrgico. Miller
incluye como inoperables aquellos que presenten una MVV< 35%. Admite, sin
embargo, un VEF1 entre 0.6 y 1L para resección en
cuña, en pacientes seleccionados (6).
Los pacientes que presenten valores de VEF1
entre 1 y 2 litros o entre 20 y 60 % del valor normal deben ser
estudiados más exaustivamente ya que se consideran en riesgo
aumentado de sufrir complicaciones y muerte en el postoperatorio.
Miller considera que los pacientes con un VEF1 entre 1
y 2 L con una MVV > 40% toleran con riesgo aceptable una lobectomía,
si bien esta de acuerdo con otros autores en que este grupo de
pacientes requieren de evaluación funcional adicional (6).
Es importante destacar que en esta primera
etapa del algoritmo de estudio se diferencian tres grupos
claramente, los que tolerarían una neumonectomía, los que no
tolerarían ningún tipo de cirugía (excepto quízas una
resección en cuña en pacientes seleccionados) y un grupo
intermedio, que requiere de mayor evaluación. Este grupo
requeriría una segunda etapa de estudios, fundamentalmente
dirigidos a estimar, por distintos métodos, que función
pulmonar presentará el paciente luego de la cirugía. La
estimación de la Función Pulmonar Postoperatoria (Fppo),
como ya se señaló, debe realizarse para el procedimiento mayor,
esto es, la neumonectomía. Si el paciente no presenta los
criterios mínimos aceptables para este procedimiento es posible
evaluarlo en vistas de resecciones menos extensas, como
lobectomía o incluso resecciones en cuña.
Dos métodos son sugeridos para dicha
estimación: el cálculo simple y la centellografía pulmonar,
actulamente por perfusión de macroagregados de albúmina marcada
con tecnecio99. Por motivos prácticos muchos autores
recomiendan realizar primero el cálculo simple analizado más
arriba. Si el paciente no alcanza los valores recomendados para
el procedimiento quirúrgico planeado o existen dudas acerca de
la contribución funcional del parénquima púlmonar a resecar,
entonces parece más adecuado la realización del centellograma
pulmonar para establecer con mayor exactitud la F ppo.
Con respecto a que parámetro utilizar para
estimar la Fppo, el VEF1 ppo es el más
amplimente utilizado por los distintos autores. La mayoría de
los autores coinciden con Olsen en que un VEF1 ppo
entre 0.8 y 1L establecen un punto de corte por debajo del cual
los pacientes presentan elevado riesgo de morir si se practica
una neumonectomía. También existiría acuerdo en que este grupo
de pacientes debe ser evaluado en una tercera fase, a través de
las pruebas de tolerancia al ejercicio. Varios autores plantean
más exacto expresar el VEF1 ppo en porcentaje
del valor calculado, teniendo en cuenta la incidencia en aumento
cáncer de pulmón en mujeres (2,4,21). Los autores están de
acuerdo que un VEF1 ppo menor de 30% a 35% del
calculado convierte al paciente en inoperable para
neumonectomía, debiendose considerar resecciones menores.
Algunos autores sostienen que un VEF1 ppo mayor
de 40% permite la neumonectomía sin otros estudios. Para
pacientes "bordeline", esto es entre 30 y 40%, estaría
indicado las pruebas de tolerancia al ejercicio, como tercer
etapa del algoritmo (4,21).
En este grupo de pacientes la tendencia
actual es a la realización de una prueba de tolerancia al
ejercicio máximo en bicicleta ergométrica, por incremento de
carga y limitada por síntomas. La medida de VO2 max (o
pico) determinara en estos pacientes límite, el criterio de
operabilidad. La mayoría de los autores citados coinciden en que
los pacientes que desarrollan un VO2 max durante la prueba, menor de 15 ml/kg.min
(y particularmente por debajo de 10 ml/kg.min), se encuentran en
riesgo excesivamente alto de sufrir complicaciones
cardiorespiratorias fatales en el postoperatorio y por lo tanto
se les debe considerar inoperables. Valores superiores a 20
ml/kg.min de VO2 max, son considerados fisiológicamente
aceptables para la realización de una neumonectomía (figura 5).
Dado la importancia que ha tomado las
pruebas de tolerancia al ejercicio en la evaluación de
candidatos a resección pulmonar, Bolliger (2), sugiere un
algoritmo de estudio distinto, anteponiendo éstas pruebas a la
estimación centellografica de la función pulmonar
postoperatoria. De acuerdo con él, pacientes sin historia de
enfermedad cardíaca y con electrocardiograma normal, que
presenten un VEF1 y DLCO > 80% pueden someterse a neumonectomía si mayor
evaluación funcional. Si cualquiera de éstos fuera menor de
80%, entonces el autor plantea la prueba de tolerancia al
ejercicio máximo limitada por síntomas. Si el VO2 max
es mayor de 70% del valor normal calculado, o mayor de 20
ml/kg.min, puede realizarse una neumonectomía. Si en cambio el
VO2 max
es menor de 40% del normal o menor de 10 ml/kg/min, el
paciente es inoperable. Si el paciente presenta un VO2 max entre
ambos valores se considera "bordeline" y el autor
sugiere en estos casos estimar la función postoperatoria a
través del centellograma pulmonar. Si el VEF1 ppo y
el DLCO ppo estan ambos por debajo del 40% del valor
normal calculado, el paciente es inoperable. En caso de que sólo
uno de los parámetros se encontrara por debajo de 40% el autor
plantea el cálculo por centellografía, del VO2 max ppo.
Con un
VO2 max ppo menor de 10 ml/kg.min o de 35%
del normal, el paciente se considera inoperable. Si en cambio el
VO2 max
ppo se encuentra por encima de éstos valores, el paciente
se considera operable para la extensión de la resección sobre
la cual se estimó la función postoperatoria por centellograma.
Fig. 5. Algoritmo para
evaluación fisiológica de candidatos a resección pulmonar.
Para finalizar, se analizará a
continuación la evaluación funcional realizada a dos pacientes
candidatos a resección por cáncer de pulmón , en la cual se
aplicó el algoritmo de estudio utilizado habitualmente en
nuestro medio (fig. 5).
Ambos pacientes fueron estudiados en el
Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria del Hospital
de Clínicas " Dr Manuel Quintela", y operados en el
Block Quirúrgico de dicho Hospital.
El primero de ellos (O.P. 65 años),
recibió anestesia general por parte del autor de esta
monografía bajo supervisión del Asistente responsable del Depto
y Cátedra de Anestesiología de dicho hospital. La evaluación
funcional preoperatoria del segundo paciente (A.M., 64 años),
fue proporcionada por personal del Laboratorio de Exploración
Funcional Respiratoria del Hospital de Clínicas.
Caso Clínico 1
A.P; 65 años, sexo masculino, procedente
de Montevideo, con antecedentes personales de Asma Bronquial, de
15 años de evolución, tratado con B2 inhalatorios y Bromuro de Ipratropio, con crisis
leves desencadenadas por el esfuerzo y cambios de estación, sin
elementos de crisis al momento de la intervención quirúrgica.
Ex-fumador intenso (desconocemos cantidad de consumo),
Bronquítico Crónico, sin elementos clínicos de empuje de su
enfermedad al momento de la operación.
Coordinado para lobectomía superior
izquierda, por Adenocarcinoma de pulmón de hallazgo
radiológico, que al examen físico presenta: buen estado
general, buen estado de hidratación, conjuntivas
normocoloreadas, eupneico, tolerando decúbito.
Del exámen pleuropulmonar se destaca:
aumento de diámetro anteroposterior del tórax, elasticidad y
expansibilidad disminuídas, vibraciones vocales coservadas,
hipersonoridad global, disminución difusa del murmullo alvéolo
vesicular. Hepatomegalia al exámen abdominal.
Se destaca una Rx de tórax que muestra
lesión nodular parahiliar izquierda e hiperinsuflación pulmonar
marcada. Bronquiectasias y bullas de enfisema en la TAC de
tórax.
La espirometría volumen-tiempo y
flujo-volumen del paciente fueron las siguientes:
ESPIROMETRIA (VOLUMEN-TIEMPO)
| |
NORMAL |
HALLADO |
% |
post-BD |
% CAMBIO |
| CVF (l) |
3.52 |
2.91 |
83 |
3.36 |
+15 |
| VEF1(l) |
2.76 |
1.11 |
40 |
1.46 |
+31 |
| VEF1/CVF /C
|
78 |
38 |
|
43 |
|
| FEF2575 LxS
|
3.13 |
0.29 |
9 |
0.46 |
+59 |
ESPIROMETRIA (FLUJO-VOLUMEN)
| |
NORMAL |
HALLADO |
% |
post-BD |
% CAMBIO |
| Vmax l/s |
7.56 |
3.26 |
43 |
3.88 |
+19 |
| FEF25 (l/s) |
6.71 |
1.01 |
15 |
1.55 |
+53 |
| FEF50 |
3.93 |
0.34 |
9 |
0.51 |
+50 |
FEF75
|
1.30 |
0.14 |
11 |
0.11 |
+50 |
El diagnóstico espirométrico es
obstrucción bronquial severa, parcialmente reversible a la
broncodilatación.
La gasometría arterial mostró una PaO2 de 77 mmHg, que
de acuerdo a la edad del paciente y respirando al aire podemos
considerar normal. La PaCO2 observada fue de 45 mmHg, esto es, en el límite
superior de lo considerado normal.
Dado que el VEF1 preoperatorio
fue menor de 60% del normal y mayor de 20%, se realizo la
estimación del VEF1 ppo a través del cálculo
simple, para neumonectomía izquierda.
El VEF1 ppo obtenido para
neumonectomía fue 0.61 L o 21% del normal. Se consideró
inoperable para neumonectomía y no cumplió con los criterios
que indican la prueba de tolerancia para el ejercicio. Por lo
tanto el paciente fue reconsiderado desde el punto de vista
funcional para una resección menor, en este caso para
lobectomía superior izquierda. Por presentar un VEF1 mayor
de 35% (40%), se consideró funcionalmente posible la
lobectomía.
De más esta decir que se trata de un
paciente de elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria,
pero con chances de sobrevivir a la resección planteada.
Se realizó una anestesia general
balanceada a predominio inhalatorio, con intubación selectiva de
bronquio izquierdo con sonda de doble luz tipo Robertshaw
izquierda número 39 sin incidentes. Se comprueba posición por
auscultación y por observación del colapso pulmonar luego de
abierto el tórax. Se realiza analgesia inicialmente con Fentanyl
400 gamas y relajación muscular con alcuronio. Ventilación
controlada manual y mécanica según el tiempo quirúrgico.
Monitoreo hemodinámico por vía venosa
central yugular izquierda para control de PVC, sonda vesical para
control de diuresis y via arterial radial derecha para
gasometrías seriadas. La gasometría arterial a los 20 minutos
de iniciada la ventilación unipulmonar, con una FiO2 de 1, mostró una
PaO2
de 204 mmHg (hipoxemia) y una PaCO2 de 39 mmHg, con saturación arterial de 99.2 %.
La hemodinámia se mantuvo estable durante
toda la intervención con un escaso sangrado (200 mL) con una
reposición total de 2500 ml de suero fisiológico. No se
registró complicación quirúrgica alguna, realizándose la
operación propuesta. Al finalizar la intervención se colocó
catéter peridural dorsal para analgesia postoperatoria. El
paciente salió a sala de recuperación postanestésica
despertando, extubado, ventilando espontáneamente con máscara a
flujo libre (MFL), calmado y hemodinamicamente estable.
Cursó el postoperatorio inmediato en sala
de RPA, semisentado, ventilando espontáneamente con MFL,
manteniendosé analgesia por vía peridural con bolos
intermitentes de opiáceos (fentanyl) y anestésicos locales
(bupivacaína al 0.25%), lográndose un control del dolor
aceptable.
La gasometría mostró una PaO2 de 240 mmHg con
MFL y normocapnia. Alta de RPA la misma tarde de la operación a
sala de cuidados intermedios. Ya en el primer día del
postoperatorio se manifestó un sindrome canalicular exudativo
con tos y expectoración purulenta y un discreto descenso de la
oxemia. Al tercer día del postoperatorio, disnea brusca,
polipnea, cianosis central y periférica, una PaO2 con MFL de 52.8
mmHg, SaO2 87%, e hipercapnia discreta. Diagnóstico
radiológico y fibrobroncoscópico de atelectasia de lóbulo
pulmonar inferior izquierdo, que mejoró con
fibrobroncoaspiración. Causa de la atelectasia: edema del muñon
con obstrucción del bronquio lobar inferior. Buena respuesta al
tratamiento con corticoides. Mejoría franca del cuadro.
Analgesia por cáteter durante una semana, eficaz. Al 6to
día, disfonía marcada . Diagnóstico por fibrobroncoscopía:
parálisis de cuerda vocal izquierda que aún persiste.
A los 8 días de la intervención pasa a
sala general, reingresando a CI a los 10 días por cuadro
canalicular exudativo, fiebre, dolor pleural y síndrome en menos
a izquierda. Diagnóstico radiológico: empiema. Tratamieto con
denaje y antibióticos (penicilina y gentamicina). Buena
evolución al tratamiento, por lo que pasó nuevamente a sala
general pocos días después, persistiendo con disfonía.
CASO CLlNICO 2
A.M. 64 a. Portador de Cáncer Pulmonar,
enviado a Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria,
para evaluación preoperatotria. Procedimiento quirúrgico
propuesto : neumonectomía izquierda.
Las Pruebas de Función Pulmonar mostraron
los siguientes resultados:
ESPIROMETRIA LENTA
| |
NORMAL |
HALLADO |
% |
| C.V. |
4.17 |
4.31 |
103 |
| V.R.E. |
2.79 |
2.41 |
86 |
ESPIROMETRIA FORZADA (VOLUMEN-TIEMPO)
| |
NORMAL |
HALLADO |
% |
post-BD |
% CAMBIO |
| CVF (l) |
4.01 |
4.06 |
101 |
3.93 |
-3 |
| VEF1(l) |
3.14 |
1.81 |
58 |
1.91 |
+6 |
| VEF1/CVF /C
|
78.3 |
44.5 |
|
48.6 |
|
| FEF2575 LxS
|
3.33 |
0.65 |
20 |
0.83 |
+28 |
ESPIROMETRIA FORZADA (FLUJO-VOLUMEN)
| |
NORMAL |
HALLADO |
% |
post-BD |
% CAMBIO |
| Vmax l/s |
8.10 |
4.19 |
52 |
4.55 |
+9 |
| FEF25 (l/s) |
7.17 |
1.81 |
25 |
2.17 |
+20 |
| FEF50 |
4.27 |
0.75 |
18 |
0.88 |
+17 |
| FEF75 |
1.53 |
0.29 |
19 |
0.43 |
+48 |
De la espirometría se destaca,
obstrucción al flujo aéreo de grado moderado con respuesta no
reversible con broncodilatadores.
La gasometría arterial mostró :
PaO2 = 86.5 mmHg
PaCO2= 35.4 mmHg
pH = 7.37
Bic.= 20.9
E.B = - 3.9
SaO2= 95.2%
No se observan alteraciones del intercambio
gaseoso en este estudio.
Este paciente se estudio también con MVV,
obteniendo un 78% del valor normal calculado.
Siguiendo el algoritmo inicialmente
planteado, dado que el VEF1 es menor de 60% (58) o
menor de 2 litros, se continúa estudiando al enfermo. Se realiza
la estimación del VEF1 ppo por cálculo
simple, siendo este de 1 litro o 32% del normal. Podemos
considerar al paciente como "bordeline", lo que
justifica la realización de Pruebas de Tolerancia al Ejercicio.
Se realizó en este paciente una Prueba de
Tolerancia al Ejercicio Máximo por incremento de cargas y
limitada por síntomas, con cálculo del VO2 max. o pico.
Presentó un VO2
max de 1.51L.min, esto es,
22 mL/kg.min. De acuerdo a este valor se consideró la
neumonectomía como funcionalmente posible, realizándose la
misma con éxito.
IX. Conclusiones
Hemos desarrollado los distintos métodos
utilizados para evaluar fisiologicamente a los candidatos a
resección pulmonar por cáncer. Algunos de estos estudios, por
distintos motivos han caído en desuso mientras que una nueva
línea de pensamiento se ha desarrollado desde hace no mucho
tiempo, apoyada en las pruebas de tolerancia al ejercicio con
medida del VO2 max. El ejercicio presenta gran interés ya
que el efecto que genera sobre el sistema de transporte de O2 puede asemejarse
al producido por la neumonectomía.
No existen dudas de la importancia de las
pruebas clásicas de evaluación pulmonar, como la espirometría
clínica. Estas pruebas nos permitirán:
- seleccionar aquellos pacientes que
conforman una población de riesgo aumentado de
complicaciones respiratorias en cirugía de resección
pulmonar.
- establecer cuales pacientes
requerirán de pruebas adicionales que permitan conocer
más a fondo dichos riesgos y en particular, la
posibilidad de morir o sobrevivir con una función
respiratoria inaceptablemente deteriorada.
Dentro de esta segunda etapa de evaluación
destacamos el papel de la estimación de la función pulmonar
postoperatoria, a través de cálculo simple o del conocimiento
de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar por
centellografía de perfusión.
La Prueba de Tolerancia al Ejercicio,
máximo limitado por síntomas, con el cálculo del VO2 max, puede
ser utilizada como tercera etapa de evaluación en pacientes con
función pulmonar "bordeline", o para otros autores
como Bolliger, previo a la estimación de la función pulmonar
postoperatoria. Los distintos trabajos citados muestran a esta
prueba como el mejor método de predicción de complicaciones
cardiorespiratorias graves en el postoperatorio de resección
pulmonar.
No creemos que le corresponda al
anestesiólogo en forma directa determinar cual paciente es
operable y cual no, o que extensión de resección es posible
realizar para conformar dos visiones que en algunos pacientes
parecen enfrentarse: la posibilidad de curar al enfermo mediante
la cirugía y la posibilidad de que este muera después de la
intervención.
Sin embargo, el médico anestesiólogo
tiene un papel clave en relación al acto quirúrgico ya que
interviene de alguna manera en todas las etapas relacionadas con
la intervención (pre, intra y postoperatorio). De manera que nos
parece importante el manejo adecuado de la información obtenida
a través de la evaluación funcional del enfermo, para
establecer las medidas que sean necesarias en las distintas
etapas, para obtener así el mejor resultado final de la
intervención.
X. Referencias Biblogràficas
- Busch E, Verazin G, Antkowiak JG et
al. Pulmonary complications in patients undergoing
thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994;
105:760-66.
- Bolliger CT, Perrochoud AP. Functional
evaluation of the lung resection candidate. Eur.
Respir. J 1998 ; 11:198-212.
- Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, De Camp
MM, Sugarbaker DJ. Assessment of operative risk in
patients undergoing lung resection: importance of
predictive pulmonary function testing. Chest 1994;
105:753-759.
- Gass GD, Olsen GN. Preoperative
pulmonary function testing to predict postoperative
morbidity and mortality. Chest 1986; 89:127-135.
- Peters RM, Clausen JL, Tisi GM.
Extending resectablity for carcinoma of the lung in
patients with impaired pulmonary function. Ann. Thorac
.Surg. 1978;26: 250-260.
- Miller JI. Physiologic evaluation of
pulmonary function in the candidate for lung resection.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 105:347-352.
- Olsen GN. The envolving role of
exercise testing prior to lung resection. Critical
review. Chest 1985; 95: 218-225.
- Hedenstierna,G. Effects of anaesthesia
on respiratory function. Bailliere’s Clinical
Anaesthesiology. 1996; 10:1-16.
- Benumof, JL,Alfery DD. Anestesia en
cirugía torácica. En Anestesia, Miller RD,
segunda edición, Edit. Doyma, 1990. pp 1379-1459.
- Gal, TJ. Anaesthesia for the patient
with lung disease. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology.
1996; 10:63-76
- Hedenstierna G, Standberg A, Brismar B
et al. Functional residual capacity, thoracoabdominal
dimensions and central blood volume during general
anesthesia with muscle paralysis and mechanical
ventilation.Anesthesiology 1985; 62:247-254.
- Hedenstierna G, Johanson H, Linde B et
al. Central blood pooling as an explanation for lowered
FRC during anaesthesia? Thigh volume measurements by
plethysmography. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1982; 26:633-637.
- Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H
et al. Pulmonary densities during anesthesia with
muscular relaxation: a proposal of atelectasis. Anesthesiology;
1985 62:422-428.
- Wollmer P, Schairer W, Bos JA et al.
Pulmonary clearence of 99tc-DTPA during
halothane anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1990 34: 572-575.
- Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al.
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis
after reexpansion maneuver during general anesthesia.
Anesthesiology 1995; 82: 832-842.
- Stradberg A, Tokics L, Brismar B et
al. Atelectasis during anaesthesia and in the
postoperative period. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1986.
- Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al.
Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a
computed tomography study. British Journal of
Anaesthesia 1993; 71: 788-795.
- Martell M, Fescina R, Martinez G y
col. Introducción a la metodología de la
investigación. Curso de Metodología de la
Investigación. Depto. Básico de Medicina, 1995.
1-216.
- Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY,
Spillers WP, George RB. Exercise capacity as a predictor
of post-thoracotomy morbidity. Am. Rev. Respir. Dis.
1984; 129: 730-734.
- Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi
S, Fournier B. Prospective assesment of 30-day operative
morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest
1994; 106:3 29S-30S.
- Markos J, Mullan BP, Hillman DR et al.
Preoperative assesment as a predictor of mortality and
morbidity after lung resection. Am. Rev. Respir Dis.
1989; 139: 902-910.
- Bates M. Results of surgery for
bronchial carcinoma in patients aged 70 and over. Thorax
1970; 25: 77-78.
- Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, et
al. Postoperative complications after thoracic and major
abdominal surgery in patients with and without
obstructive lung disease. Chest 1993; 104:
1445-1451.
- Wierner-Kronish JP, Matthay MA.
Preoperative evaluation. In Respiratory Medicine.
Second Edition. Murray JF and Nadel JA. De. WB Saunders
Company, 1996, pag. 901-919.
- Tisi, GM. Clinical Spirometry.
In: Pulmonary Phisiology in Clinical Medicine. Tisi GM.
Edit. Williams and Wilkins Co. Baltimore, USA, 1980 pag
53-73.
- American Thoracic Society. Lung
function testing: selection of reference values and
interpretative strategies. Am Rev Respir Dis.
1991; 144:1201-1218.
- American Thoracic Society.
Standarization of spirometry. 1994 Update. Am. J.
Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1107-1136.
- Wernly JA, De Meester TR, Kirchner PT,
Myerowitz PD, Oxford DE, Colomb HM. Clinical value of
quantitative ventilation-perfusion lung scans in the
surgical management of bronchogenic carcinoma. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1980; 80: 535-543.
- Lodenkemper R, Gabler A, Gobel D.
Criteria of functional operability in patients with
bronchial carcinoma: preoperative assessment of risk and
prediction of postoperative function. Thorac
Cardiovasc Surg 1983; 31: 334-337.
- Pate P, Tenholder MF, Griffin JP,
Eastridge CE, Weiman DS. Preoperative assessment of the
high risk patient for lung resection. Ann Thorac
Surg 1996; 61:1494-1500.
- Neme J. Volumenes pulmonares. En Temas
de Fisiopatología. Piriz H y col. Ed Altair.
Montevideo, Uruguay. 1998, cap. 6, pag 1-8.
- Garcés G, Neme J. Fisiopatología de
la insuficiencia respiratoria. En Temas de
Fisiopatología. Piriz H y col. Ed Altair.
Montevideo, Uruguay. 1998, cap. 7, pag 1-17.
- Hurtado J, Santos C. Fisiopatología
Respiratoria. En Terapia Intensiva. Segunda
edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Edit.
Médica Panamericana, Bs.As. Argentina, 1995, pp 3-15.
- Tisi G. Arterial Blood Gases an pH.
In: Pulmonary Phisiology in Clinical Medicine.
Tisi GM. Williams and Wilkins Co., Baltimore, USA, 1980.
pp 75-92.
- Tisi G. Bronchitis. In: Pulmonary
Phisiology in Clinical Medicine. Tisi GM.
Williams and Wilkins Co., Baltimore, USA, 1980. pp
131-143.
- Tisi G. Emphysema. In: Pulmonary
Phisiology in Clinical Medicine. Tisi GM.
Williams and Wilkins Co., Baltimore, USA, 1980. pp
145-161.
- Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N.
Complications of surgery in the treatment of carcinoma of
the lung. Chest 1982; 82:25-29.
- Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, Putnam
JB, Ali MK, Roth JA. Exercise testing in the evaluation
of patients at high risk for complications from lung
resection. Chest 1992; 101:356-361.
- Olsen GN. Lung cancer resection.
Who’s inoperable? Chest 1995; 108:298-299.
- Murray JF. Diffusion of Gases,
Oxyhemoglobin Equilibrium, and Carbon Dioxide
Equilibrium. In: The Normal Lung. Murray JF.
Second Edition. WB Saunders Company 1986; pp 163-178.
- Ferguson MK, Reeder LB, Mick R.
Optimizing selection of patients for major lung
resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:
275-283.
- Olsen GN, Weiman DS, Bolton JWR, et
al. Submaximal invasive exercise testing and quantitative
lung scanning in the evaluation for tolerance of lung
resection.Chest 1989; 95:267-273.
- Lewis JW, Bastanfar M, Gabriel F,
Mascha E. Right heart function and prediction of
respiratory morbidity in patients undergoing
pneumonectomy with moderately severe cardiopulmonary
dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;
108:169 -175.
- Bolliger CT, Wyser C, Roser H, Solar
M, Perruchoud Ap. Lung scanning and exercise testing for
the prediction of postoperative performance in lung
resection candidates at increased risk of complications. Chest
1995; 108: 341-348.
- Ladurie ML, Ranson-Bitker B.
Uncertainties in the expected value for forced expiratory
volume in one second after surgery. Chest 1986;
90: 163-166.
- Zeiher BG, Gross TJ, Kern JA, Lanza
LA, Peterson MW. Predicting postoperative pulmonary
function in patients undergoing lung resection. Chest 1995;
108:68-72.
- Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K,
Barter CE. Preoperative risk evaluation for lung
resection: predict postoperative product as a predictor
of surgical mortality. Am Rev Respir Dis 1994;
150: 947-955.
- Nakahara K, Miyosi S, Nakagawa K. A
method for predicting postoperative lung function and its
relation to postoperative complications in patients with
lung cancer. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1016-1017.
- Wu MT, Chang JM, Chiang AA et al. Use
of quantitative CT to predict postoperative lung function
in patients with lung cancer. Radiology 1994; 191:
257-262.
- Puente-Maestu L, De Lucas P, Arnedillo
A et al. Prediction of maximal oxygen uptake after
thoracic surgery by radionuclide perfusion scanning.
Am Rev Respir Dis 1994; 149: A785.
- Bolton JWR, Weiman DS, Haynes JL,
Hornung CA, Olsen GN. Stair climbing as an indicator of
pulmonary function. Chest 1987; 92: 783-788.
- Olsen GN, Bolton JWR, Weiman DS,
Hornung CA. Stair climbing as an exercise test to predict
the postoperative complications of lung resection. Chest
1991; 99: 587-590.
- Pollock M, Roa J, Benditt J, Celli B.
Estimation of ventilatory reserve by stair climbing. Chest
1993; 104: 1378-1383.
- Nakagawa K, Nakahara K, Miyoshi S,
Kawashima Y. Oxygen transport during incremental exercise
load as a predictor of operative risk in lung cancer
patients. Chest 1992; 101: 1369-1375.
- Bechard D, Wetstein L. Assessment of
exercise oxygen consumption as a preoperative criterion
for lung resection. Ann Thorac Surg 1987;
44:344-349.
- Epstein SK, Failing LJ, Daly BDT,
Celli BR. Predicting complications after pulmonary
resection: preoperative exercise testing vs a
multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest
1993; 104: 694-700.
- Morice RC, Jordan P, Soler M, et al
. Redefining the lowest exercise peak oxygen consumption
acceptable for lung resection of high risk patients. Chest
1996; 110:161S.
XI. Agradecimientos:
Al Prof. Dr. José P. Arcos y a la Dra.
Nelly Marquez por su aporte en la selección del material
bibliográfico y casos clínicos presentados.
Al Prof. Dr. Héctor Piriz por su estímulo
constante en el aprendizaje de la Fisiopatología respiratoria.
A mi esposa, Laura Castro por su apoyo y
colaboración con la diagramación de esta monografía.
