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MONITORIZACION DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR CON ROCURONIO EN

BOLOS E INFUSION CONTINUA EN

COLECISTECTOMIAS LAPAROSCOPICAS.

 

Dra. MARIA CARLA PAZ VIÑAS.

1999.

INDICE

1-)INTRODUCCION

2-)MECANISMO DE ACCION DEL ROCURONIO

3-)ESTRUCTURA QUIMICA

4-)POTENCIA

5-)INTERACCION CON OTRAS DROGAS USADAS EN

ANESTESIA

6-)EFECTOS CARDIOVASCULARES

7-)ACUMULACION Y ELIMINACION

8-)METABOLITOS

9-)MODIFICACIONES DE ACUERDO A LA EDAD

10-)INICIO DE ACCION

11-)COMPARACION DE CONDICIONES DE INTUBACION

ENTRE ROCURONIO Y SUCCINILCOLINA

12-)ADMINISTRACION INTRAVENOSA CONTINUA DE

DROGAS : A-) HISTORIA

B-) VENTAJAS

C-)CONSIDERACIONES FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS

13-)ESQUEMAS DE INFUSION

14-) ROCURONIO EN INFUSION CONTINUA

15-)BIBLIOGRAFIA

 

INTRODUCCION

El Rocuronio es un nuevo relajante muscular no despolarizante de origen aminoesteroideo que ha sido introducido en clínica a partir de 1993.

Su más importante característica es su tiempo de latencia muy rápido que le proporciona un comienzo de acción extraordinariamente corto, obteniendo condiciones de intubación similares a las de la Succinilcolina, con excelente estabilidad cardiovascular.

Las modificaciones químicas en la síntesis de los relajantes musculares no despolarizantes, que influyen en sus características farmacológicas, han tratado de mejorar la potencia, acortar el período de latencia y de acción, eliminar los efectos adversos y mejorar su farmacocinética.

Muir en 1989, sintetizó el bromuro de rocuronio ORG 9426, trabajando en la serie de relajantes no despolarizantes de origen esteroideo, de acuerdo a los enunciados de Bowman sobre la relación existente entre la rapidez del inicio de acción y la potencia de diferentes compuestos esteroideos.

La Succinilcolina, que posee un inicio de acción rápido y una duración de acción corta, aún se utiliza, fundamentalmente debido a las buenas condiciones de intubación que proporciona.

Sin embargo, queda lejos del bloqueante neuromuscular ideal, debido a sus numerosos efectos secundarios.

La búsqueda del relajante muscular ideal se ha centrado en fármacos no despolarizantes debido a que la mayoría de los efectos secundarios de la Succinilcolina son un reflejo de su mecanismo de acción despolarizante.

MECANISMO DE ACCION DEL BROMURO DE ROCURONIO

El rocuronio induce una parálisis muscular en diferentes especies animales.

A concentraciones clínicamente significativas, el rocuronio actúa como un antagonista competitivo de la acetilcolina, ejerciendo así una influencia estabilizante sobre la membrana postsináptica, lo que previene la aparición de un potencial de acción a nivel del músculo esquelético.

Como el resto de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, el fenómeno del debilitamiento de la respuesta a una estimulación tetánica se ha observado con rocuronio, lo que indica que actúa no solo sobre los receptores nicotínicos postsinápticos sino también presinápticos.

La parálisis afecta en primer lugar a los músculos rápidos bien irrigados y en último lugar al diafragma.

La instauración del bloqueo es más rápida, pero menos intensa en los músculos aductores de la laringe que en el músculo aductor pollicis, mientras que se afecta más tarde el músculo del diafragma pero su recuperación es más rápida que la del músculo aductor pollicis.

ESTRUCTURA QUIMICA

El rocuronio es el derivado 2-morfolino, 3-desacetil, 16-N-alil-pirrolidino del vecuronio; difiere del vecuronio en tres posiciones del núcleo esteroideo.

Una característica interesante de la molécula del rocuronio es que no contiene el fragmento "acetilcolina-like", presente en el anillo A del núcleo esteroideo de pancuronio y vecuronio.

La sustitución del grupo acetato unido al anillo Ä mediante un grupo hidroxi, ha hecho posible que el rocuronio pueda presentarse en forma de solución estable, lista para su uso.

POTENCIA

Estudios preliminares realizados en animales demostraron que la actividad del rocuronio es un 10 a 20 % de la del vecuronio.

Los estudios realizados en el hombre han demostrado que la actividad del rocuronio es un 15 % la del vecuronio.

La DE50 oscila entre 0.105 mg/kg y 0.170 mg/kg y la DE90 oscila entre 0.259 mg/kg y 0.350 mg/kg, dependiendo del método anestésico empleado y del método de estimulación empleado para evaluar la función neuromuscular.

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS USADAS EN ANESTESIA

El enflurano y el isoflurano potencian el efecto del rocuronio. El halotano potencia menos el bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio que el isoflurano o enflurano.

Estudios sobre la interacción del rocuronio con algunos agentes anestésicos intravenosos han confirmado que el fentanyl, droperidol, midazolam, etomidato, tiopental y propofol no poseen un efecto clínicamente significativo sobre el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio.

No obstante, dosis elevadas de algunos de éstos fármacos pueden poseer un efecto potenciador.

Tras una administración única de antibióticos de uso común como el metronidazol y la cefuroxima se ha visto un efecto significativo de aumento de bloqueo neuromuscular.

La administración previa de Succinilcolina no parece afectar la actividad del rocuronio.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Los relajantes musculares pueden provocar alteraciones cardiovasculares por bloqueo de receptores muscarínicos, bloqueo ganglionar, aumento de la liberación de noradrenalina y bloqueo de su captación, o liberación de histamina.

A las dosis utilizadas en clínica, el rocuronio posee poca o ninguna actividad sobre receptores que no sean los receptores nicotínicos que no sean los receptores del músculo esquelético.

Tiene un ligero efecto vagolítico observado con dosis muy elevadas.

La liberación de histamina puede provocar un espectro de efectos adversos, de los cuales los cardiovasculares son los más importantes clínicamente.

La mayoría de los relajantes utilizados en clínica son derivados aminoesteroideos, bencilisoquinilinas o acetilcolinas.

Estos compuestos se diferencian por su estructura molecular; una de las diferencias clínicas más importantes de estos compuestos reside en su capacidad de liberar histamina a partir de los mastocitos humanos.

Se ha comprobado que los derivados de la bencilisioquinolinas son más suceptibles de liberar histamina que los aminoesteroideos.

Maddineni y colaboradores estudiaron los efectos hemodinámicos del rocuronio comparando 0.6 y 0.9 mg/kg de rocuronio bajo anestesia intravenosa con fentanyl y anestesia inhalatoria con halotano en 4 grupos de 10 pacientes cada uno.

La frecuencia cardíaca y la presión arterial media se registraron antes y después de inducir la anestesia y a intervalos de 1 minuto durante 5 minutos tras administrar rocuronio.

No hubo cambios significativos en la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial media tanto con la dosis de 0.6 mg/kg como con la de 0.9 mg/kg de rocuronio bajo anestesia intravenosa ni inhalatoria.

ACUMULACION Y ELIMINACION

En general, la acumulación depende a la vez del régimen de administración empleado o de las propiedades farmacocinéticas del fármaco.

La acumulación se produce cuando la cantidad administrada excede la cantidad eliminada. Inicialmente, el plasma se aclara mediante dos procesos simultáneos, la distribución y la eliminación, pero finalmente sólo el aclaramiento por eliminación juega un papel importante, y la redistribución compensa progresivamente la distribución hasta que el aclaramiento de la distribución se anule (estado de equilibrio).

Khuenl-Brady y colaboradores constataron que en el gato más del 50 % de una dosis inyectada de rocuronio se eliminaba inalterada por la bilis, y sólo un 9 % por la orina.

Hasta un 32 % de la dosis inyectada de rocuronio se encontró en el hígado 6 horas tras su administración, indicando que el rocuronio se metaboliza poco.

Estudios farmacocinéticos mostraron que con rocuronio, como con vecuronio, la fracción eliminada por vía renal es relativamente limitada (hasta un 33 %).

METABOLITOS

Los metabolitos de los relajantes musculares causan en general pocos problemas durante la anestesia rutinaria.

No obstante si los relajantes musculares se administran durante un tiempo prolongado, incluso los metabolitos de los relajantes de acción intermedia como el atracurio o vecuronio pueden causar problemas.

Los metabolitos potenciales del rocuronio son el 17-desacetil-rocuronio y el 16N-desacetil-rocuronio; hasta hoy estos metabolitos potenciales no han podido detectarse en concentración apreciable en el plasma, por otro lado, como éstos poseen una actividad bloqueante mínima no pueden contribuir significativamente a la prolongación del efecto del rocuronio.

MODIFICACIONES DE ACUERDO A LA EDAD

La edad puede afectar la farmacocinética del rocuronio y el agua corporal total (en particular el volumen extracelular) ya que las funciones de los órganos que intervienen en la eliminación de los medicamentos, disminuyen con la edad.

Los recién nacidos constituyen una excepción a la regla, dado que no se ha alcanzado la maduración de los órganos.

En los recién nacidos y lactantes, el volumen de distribución está aumentado y el aclaramiento plasmático está disminuído o inalterado; esto resulta en una vida media terminal y un tiempo medio de residencia prolongado. En niños el volumen de distribución permanece inalterado pero el aclaramiento está aumentado, lo que lleva a una reducción de la vida media y del tiempo medio de residencia.

En el paciente anciano, el volumen de distribución está inalterado o ligeramente reducido y el aclaramiento está disminuído. Esto resulta en una vida media similar o un poco más prolongada, si se compara con el adulto joven.

INICIO DE ACCION

Está generalmente admitido que el intervalo de tiempo entre la supresión de los reflejos protectores tras la inducción y la obtención de las condiciones de intubación satisfactorias es una fase peligrosa en anestesia.

La regurgitación y la aspiración traqueobronquial del contenido gástrico se presenta frecuentemente durante este período. Por ello es deseable que este período sea lo más corto posible.

El inicio de acción del rocuronio es el menor de todos los relajantes no despolarizantes disponibles (tiempo entre la inyección y su efecto máximo).

Estudios clínicos han demostrado que se pueden alcanzar condiciones de intubación buenas o excelentes no solo con la dosis de intubación standart (0,6 mg/kg) sino también con dosis inferiores a 0.3 – 0.45 mg/kg y con dosis superiores a 1.2 mg/kg.

La dosis de intubación es de 0.6 mg/kg (2xDE90 bajo anestesia intravenosa); esta dosis permite obtener en 1 minuto unas condiciones de intubación buenas o excelentes en prácticamente todos los pacientes.

Esta rápida instauración del bloqueo neuromuscular puede explicarse por la relativamente baja potencia del rocuronio.

Esto asegura la presencia de más moléculas bloqueantes neuromusculares en el torrente sanguíneo, lo que supone un mayor gradiente de concentración frente a la biofase.

COMPARACION DE CONDICIONES DE INTUBACION LUEGO DE LA ADMINISTRACION DE ROCURONIO Y DE SUCCINILCOLINA

Se realizó un estudio comparando las condiciones de intubación luego de la administración de rocuronio 0.6 mg/kg, valorando las condiciones de intubación a los 60 y a los 90 segundos versus Succinilcolina l mg/kg en grupos de pacientes similares. La anestesia se realizó en todos los casos con Tiopental, oxido nitroso y oxígeno y pequeñas dosis de Fentanyl.

Los resultados fueron que para el Rocuronio se encontraron clínicamente condiciones buenas o excelentes en el 95 % de los pacientes a los 60 segundos, y excelentes en todos los pacientes a los 90 segundos; con Succinilcolina se obtuvieron condiciones excelentes en todos los casos tanto a los 60 como a los 90 segundos.

El tiempo de bloqueo completo con rocuronio fue promedialmente de 89 segundos siendo el relajante muscular no despolarizante con inicio de acción más corto.

La administración previa de Succinilcolina no afecta la potencia del rocuronio que se administra luego.

12. ADMINISTRACION INTRAVENOSA CONTINUA DE DROGAS

HISTORIA

La primera medicación que fue administrada por vía intravenosa data del año 1657 cuando Sir Christopher Wren inyectó opio a un humano.

Wren fue el primero en administrar una droga anestésico intravenosa.

Más de doscientos años después Frances Rynd fabricó una aguja hipodérmica y luego a mediados del 1800 se fabricó la primera jeringa lo que le permitió a Alexander Wood en 1853 ser el primero en usar una aguja y una jeringa en una técnica de administración de drogas intravenosas.(21)

En 1870 Pierre Cyprien Ore describió el uso de hidrato de cloral intravenoso para dar analgesia durante la cirugía y así la técnica de administración de drogas intravenosas fue establecida.

En nuestros tiempos la administración de opiáceos e hipnóticos forman parte de las técnicas de anestesia balanceada.

En 1930 la introducción del tiopental proporcionó una técnica más eficaz en la inducción de la anestesia al hacerla intravenosa; la facilidad de contar con un barbitúrico de acción tan corta como el tiopental hizo pensar que se podría usar tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia.

En 1944 el Dr. Pico presenta la administración de una técnica intravenosa continua con tiopental al 1 % usado en infusión continua.

El próximo escalón en el desarrollo de la anestesia intravenosa continua se desarrolló con el advenimiento de la cirugía cardíaca. Lowestein administraba 1 a 2 mg/kg de morfina para cirugía de recambio valvular y encontró que proporcionaba gran estabilidad hemodinámica en pacientes con reserva cardíaca disminuída pero no producía amnesia suficiente. Dosis mayores producían inconciencia pero la vasodilatación por liberación de histamina hizo que no se popularizara.(21)

En 1970 se introduce en el mercado la Ketamina que parecía ser una droga ideal para la infusión intravenosa continúa ya que proporcionaba hipnosis y analgesia, pero la elevada incidencia de disforia y otros trastornos psiquiátricos hizo que esta droga no cubriera las espectativas. En la actualidad se está investigando la infusión continúa de Ketamina en combinación con infusión de Propofol con resultados satisfactorios.

No fue hasta el año 1980 que con el advenimiento de nuevas drogas con duración de acción más corta como el alfentanil y el propofol se extiende mundialmente el uso de técnicas intravenosas continuas haciéndose generalizado al avanzar la tecnología que permitía dosificar exactamente con modernos aparatos de administración intravenosa. A partir de 1990 esta práctica se generaliza y se establece como rutina en todo el mundo.

VENTAJAS DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA CONTINUA

Todos los anestesistas reconocen las ventajas de los modernos vaporizadores que proveen una adecuada cantidad de un potente anestésico en cada momento de la anestesia. Su uso es sencillo sólo ajustando el dial se puede cambiar la concentración de anestésico cuando es necesario. En algunos aspectos la administración intravenosa continua se parece a la anestesia inhalatoria.

La realización de una técnica intravenosa continua proporciona gran estabilidad hemodinámica y permite adecuar la concentración en el plasma y en los efectores de las distintas drogas a cada momento.

Además de la estabilidad hemodinámica la anestesia intravenosa continua proporciona un rápido despertar sin dolor y reduce la lucha contra el tubo endotraqueal en el despertar.

De acuerdo con diferentes series las técnicas intravenosas continuas reducen los requerimientos de drogas entre un 25 y un 30 % cuando se compara con la administración de drogas en bolo.(24)

Las carácterísticas de la droga anestésica ideal para infusión continua se detalla en la tabla Nº 1.

Tabla Nº1:

Características deseadas de las drogas anestésicas intravenosas para administración continua

Bajo costo

Extraído de Canadian Journal of Anaesthesia. Julio 1994, Vol 41 Nº7 "Intravenous infusion anaesthesia and delivery devices."

CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS PARA ADMINISTRAR DROGAS EN INFUSION

Principios farmacocinéticos:

Aunque el conocimiento profundo de la farmacocinética y la farmacodinamia no es esencial para la aplicación exitosa de una técnica de infusión continua, un rápido conocimiento de ellas y de sus principios son importantes.(22)

Farmacocinética es el proceso por el cual determinadas variables son usadas para construir modelos para conocer lo que pasa con la concentración de las drogas en el plasma, permitiendo predecir la concentración a cada momento.(25) (26)

Más sencillamente la farmacocinética provee la descripción matemática de lo que el cuerpo hace con la droga que nosotros administramos a cada momento.

Esto puede ser descrito mediante la siguiente ecuación:

Cp(t) = A + B + C

Donde Cp es la concentración plasmática en el tiempo t; A, B y C son los coeficientes independientes de los términos exponenciales que se corresponden con, vida media de rápida distribución, vida media de lenta distribución y vida media de eliminación respectivamente.

De esta ecuación se deduce que la vida media de eliminación es sólo uno de los componentes que determinan la concentración en el plasma durante la infusión continua.

Principios farmacodinámicos:

La farmacodinamia describe la relación que existe entre los efectos que produce la droga en el cuerpo a determinada concentración, en otras palabras: qué hace la droga en el cuerpo.

Debido a las diferencias fisicoquímicas de las diferentes sustancias (pka, unión a proteínas plasmáticas), las drogas difieren en el tiempo que demoran en llegar al efector.

13.ESQUEMAS DE INFUSION

Los esquemas de infusión derivan del conocimiento de la concentración de la droga en el plasma de acuerdo a las variables farmacocinéticas de cada droga.

En la práctica la concentración deseada en el plasma para cada droga se puede calcular usando la siguiente fórmula.

Concentración administrada = Cp x Vd,

Donde Cp es la concentración deseada en el compartimento central y Vd es el volumen de distribución de esa droga.

Para mantener mediante una infusión continua la cantidad de droga deseada y suponiendo un solo compartimiento se aplica la siguiente fórmula

Ritmo de infusión = Cp x Vc x Cleareance

Donde Vc es el volumen del compartimento central.

Como la mayoría de las drogas tienen un comportamiento que no es unicompartimental, Wagner describió el método que emplea varios escalones de esquemas de infusiones; dosis carga para el compartimento central seguido de una infusión de acuerdo al clearence, luego se ajusta la infusión de acuerdo a la distribución de la droga en el otro compartimento.

Esto es específico para cada droga.

El uso de infusiones continuas no excluye el uso de bolos cuando se requiera clínicamente para mejorar la performance de la droga de acuerdo a el tiempo quirúrgico en el que nos encontremos.

Uno, dos o tres de los componentes de la moderna anestesia (amnesia, analgesia y relajación) pueden ser administrados en infusión continua.

Las técnicas de infusión deben ser administradas con bombas para no asistir a errores en la administración y simplificar la tarea del anestesiólogo.

Finalmente hay que considerar el costo de la anestesia por infusión continua. Si bien el equipamiento necesario para realizar este tipo de procedimientos es caro, pudiéndose necesitar dos o tres bombas de infusión por sala y por paciente otros datos que surgen del estudio de costos muestran que la anestesia con infusión continua disminuye la incidencia de náuseas y vómitos en el uso de opiáceos, mejora la calidad del despertar, disminuyendo así la permanencia en sala de Recuperación y el trabajo de las nurses de recuperación así como las infusiones de relajantes musculares disminuyen el consumo total de la droga comparándola con la técnica en bolos.(24)

Es de destacar que debemos contar con un monitor de la relajación muscular para ajustar los goteos de relajantes musculares.

.ROCURONIO EN INFUSION CONTINUA

En un estudio realizado en la Universidad de Belfast del año 1995, McCoy, E:P:, Mirakhur, R.K y colaboradores estudiaron la farmacocinética de un único bolo de rocuronio seguido de infusión continua en 50 pacientes durante una anestesia con halotano, óxido nitroso y oxígeno.(25)

El monitoreo neuromuscular fue realizado utilizando tren de cuatro (TOF), tomando la fuerza de contracción del músculo aductor del primer dedo de la mano.(26)

Se administró un bolo inicial de rocuronio de 0.45 mg/kg seguido de una infusión ajustada manualmente para mantener el T1 (primer respuesta del tren de cuatro) en el 10 % de la respuesta control.

Tras finalizar la infusión con rocuronio, se dejó recuperar a los pacientes espontáneamente o administrándoles 50 mg/kg de neostigmina o 1 mg/kg de edrofonio al 10 % o 25 % de recuperación del T1.

La dosis requerida para mantener el 90 % del tiempo el bloqueo de T1 menor al 10 % del control fue de 0.1633 mg/kg/hora.

El cálculo de la vida media de distribución de rocuronio en infusión fue de 3.33 minutos y la vida media de eliminación fue de 18.4 minutos; estos valores no difieren con los ya existentes del uso de rocuronio en bolo.

Tras una dosis inicial de intubación de 0.6 mg/kg, la relajación muscular puede ser mantenida con dosis de mantenimiento, en función de las necesidades. Cuando el rocuronio se utiliza en bolos repetidos, las dosis de mantenimiento recomendada es de 0.15 mg/kg.

Cada dosis de mantenimiento prolongará la duración del bloqueo en unos 13 minutos bajo anestesia intravenosa o unos 20 minutos bajo anestesia con enfluorano o isofluorano; esto es debido a que como el resto de los relajantes musculares, los anestésicos volátiles potencian ligeramente los efectos bloqueadores musculares.(25) Sin embargo esta potenciación sólo es significativa durante el curso de la anestesia, cuando el agente volátil ha alcanzado la concentración tisular requerida para que se dé esa interacción.

Es preferible administrar las dosis de mantenimiento cuando el nivel de trasmisión neuromuscular haya revertido hasta 25 % del nivel de transmisión neuromuscular control.

La administración de dosis en bolo repetidas, no provoca una prolongación de la duración de acción de cada una de las dosis sucesivas de mantenimiento de rocuronio.

Cuando el rocuronio se administra en infusión continua el índice de infusión recomendado es de 0.3 a 0.6 mg/kg/hora.

Cuando la recuperación de la transmisión neuromuscular comienza a manifestarse tras el bloqueo inducido por la dosis inicial en bolo, puede administrarse una infusión para asegurar una relajación muscular durante el tiempo deseado.

El índice de infusión debe ajustarse para mantener la respuesta de la transmisión al 10 % del nivel de transmisión control.

Se recomienda la monitorización regular del bloqueo neuromuscular, dado que el índice de infusión necesario puede variar de un paciente a otro y de acuerdo a la técnica anestésica empleada.

Shanks y colaboradores constataron que el índice de infusión necesario para mantener la depresión muscular entre 90 y 99 % debe reducirse un 40 % bajo anestesia con enfluorano o isofluorano, comparado con anestesia con barbitúricos, óxido nitroso y opiáceos.

En un estudio de Sparr y colaboradores el índice de recuperación espontáneo luego de infusión continua fue de 16.7 minutos después de una duración media de la infusión de 138 minutos.

Esta cifra es parecida a la observada tras una infusión única.

Después de una hora el índice de infusión necesario para mantener un bloqueo del 90 al 95 % fue de 0.595 mg/kg/hora.

Concluímos que el rocuronio cuando se administra en infusión continua ofrece un bloqueo neuromuscular estable adecuado para intervenciones quirúrgicas de duración intermedia y largas.

En el marco de este tema se realizó un trabajo clínico comparando los resultados de dos métodos de administración (bolos e infusión continua) de un relajante muscular no despolarizante, rocuronio, en una población de 15 pacientes.

INDICE

1-)INTRODUCCION.

2-)OBJETIVO

3-)MATERIALES Y METODO.

4-)CRITERIOS DE EXCLUSION.

5-)RESULTADOS.

6-)CONCLUSIONES.

7-)BIBLIOGRAFIA.

INTRODUCCION

En cirugía laparoscópica la relajación muscular es un requerimiento quirúrgico esencial tanto para dar inmovilidad como para establecer el neumoperitoneo.

Esta relajación debe permanecer constante a lo largo de la cirugía y esto depende directamente de que se logren concentraciones plasmáticas terapéuticas constantes del relajante muscular.

Esto va a depender de la forma en que se administra el relajante.

En el presente trabajo se analizará el bloqueo neuromuscular producido mediante dos métodos de administración de un relajante muscular, rocuronio, en bolos e infusión continua.

El rocuronio es un nuevo relajante muscular no despolarizante, que produce con un bolo de 0.6 – 0.9 mg/kg una parálisis muscular suficiente para permitir la intubación orotraqueal ( IOT ) dentro de los siguientes 60 segundos. Este efecto es similar tanto en niños como en adultos (1-2). La duración clínica es de aproximadamente 30 minutos durante anestesias con protóxido - opioides, droperidol – opioides o con propofol (3-4) y se prolonga en mayores de 60 años si se compara con una población menor de 40 (5).

OBJETIVOS

El presente trabajo tiene como objetivo comparar los resultados de dos métodos de administración de un relajante muscular no despolarizante, así como también pretende valorar costos y requerimiento de droga total en función de su costo.

Para ello se dividió la población total (15 pacientes ) en 2 grupos: grupo A (8 pacientes) en el cual se administró el relajante en bolos y grupo B (7 pacientes) en infusión continua.

MATERIALES Y METODO

Luego de obtener el consentimiento y aprobación del COMITÉ DE ETICA, se estudiaron 10 pacientes ASA I y II entre 19 y 79 años para colecistectomías laparoscópicas electivas de duraciòn intermedia (40 – 150 minutos).

Todos los pacientes recibieron anestesia general, y se premedicaron con metoclopramida 0,15mg/kg y fentanyl 2mgr/kg. Luego de preoxigenarlos con oxígeno al 100 %, la inducción se realizó con tiopental 4 – 5 mg/kg y el mantenimiento con isofluorano a una CAM para la edad diluído en oxígeno al 100 % ; la analgesia intraoperatoria se complementó con dosis adicionales de fentanyl.

Todos los pacientes fueron decurarizados con neostigmina 0.08 mg/kg y atropina 0.02 mg/kg.

Se hizo registro electrocardiográfico, de frecuencia cardíaca,

presión arterial no invasiva, concentración final de dióxido de

carbono, pulsioximetría y temperatura. La concentración final de

dióxido de carbono se mantuvo entre 27 y 35 mmHg con ajustes

en la ventilación. La temperatura de la piel se mantuvo entrre 29 y

32 ºC.

Se estimuló el nervio cubital percutáneamente en la cara anterior del tercio inferior del antebrazo al inicio con un estímulo simple, supramáximo de 0,2 ms de duración y 1 Hz. Se intubó cuando la respuesta al estímulo simple fue 0 % de la respuesta control.

Luego de realizar la intubación orotraqueal (IOT) se realizaron

estímulos de tren de cuatro (TOF) de 2 Hz. Cada 15 segundos.

La fuerza de contracción del aductor fue medida y registrada usando un transducer y un analizador de función neuromuscular

por acelerometría (TOF GUARD ) ( 6).

El bloqueo neuromuscular se evaluó cada 15 segundos y la relajación fue definida como el procentaje de disminución del T1 en relación a la respuesta control ( Figuras 1 y 2 ).

El T1 corresponde a la amplitud de la primera respuesta comparada con el control.

El TR es la amplitud de la última respuesta del tren de cuatro en relación a la primera ( 7 ).

CRITERIOS DE EXCLUSION

Ningún paciente tenía antecedentes de insuficiencia renal o hepática o recibía medicación conocida que interactuara con el bloqueador neuromuscular.

Los pacientes con un peso mayor del 30 % de su peso ideal para sexo, edad y talla o menor del 20 % del mismo fueron excluídos.

RESULTADOS

La edad promedio de la población fue de 47.3 años comprendiendo pacientes entre 26 y 76 años.

El peso promedio fue de 67.6 kilogramos ( Kg ) con un rango entre 50 y 95 Kg de peso.

Para analizar la cantidad de rocuronio usado en cada intervención y poder comparar los gastos en cada población se midieron los miligramos de rocuronio en función de kilogramo de peso magro y de horas de anestesia.

Estos valores se muestran en el dispersograma ( Tabla I ).

La mediana en bolo e infusión fue de 0.480 y 0.875 mg / kg / h respectivamente.

El promedio en bolo e infusión fue de 0.471 y 0.874 mg / kg / h respectivamente.

Se eligió para análisis estadístico de estos 2 grupos de variables, continuas, independientes el test de " t " ( 8 ), obteniéndose una diferencia estadísticamente significativa para una p menor de 0.05, por el cual el gasto de rocuronio es menor en bolo que en infusión.

Para obtener una relajación adecuada para la intubación orotraqueal, es decir una respuesta del estímulo simple menor del 10 % del control se requirieron al menos 60 segundos.

Nosotros intubamos en todos los casos cuando la respuesta fue 0 % del control repetida al menos 3 veces lo que demoró 80 a 90 segundos.

Se observaron algunas veces esfuerzo de tos al pasaje del tubo endotraqueal por el orificio glótico.

TABLA I. Registro de frecuencia absoluta (FA), frecuencia

relativa (FR), y frecuencia relativa acumulada ( FRA).

GASTO ROCURONIO mg/kg/h	BOLO					INFUSION
	FA		FR	FRA		FA		FR	FRA
0.31- 0.40	2	0.28			0.28	0	0			0
0.41- 0.50	4	0.47			0.85	0	0			0
0.51- 0.60	1	0.14			0.99	0	0			0
0.61- 0.70	0	0			0.99	0	0			0
0.71- 0.80	0	0			0.99	1	0.12			0.12
0.81- 0.90	0	0			0.99	3	0.38			0.50
0.91- 1.00	0	0			0.99	4	0.50			1.00

CONCLUSIONES

Debido a la información obtenida se concluye que en intervenciones de mediana duración es más barato el uso en bolo que en infusión.

Pensamos que el número de la muestra con la cual se obtuvieron estos resultados es chica , por lo cual sería deseable ampliar la misma en un futuro, de forma de corrobar o no los mismos, ya que los resultados obtenidos son llamativos porque "a priori" se pensó que en infusión el costo era menor que en bolo.

Por otro lado se observa que con infusiones se logra mayor estabilidad del bloqueo neuromuscular, no habiendo picos y valles en el registro continuo de la respuestas al TOF.

 

BIBLIOGRAFIA

1-) Cooper RA, Mirakhur RK, Elliot P, et al. Estimation of the potency of Org 9426 using two different modes of stimulation. Can J Anaesth 1992; 39: 139-142.

2-) Woelfel Sk, Brandom BW, Cook DR, Sarner JB. Effects of bolus dose administration of Org 9426 in children during nitrous oxide-halothane anesthesia. Anesthesiology 1992; 76: 939-942.

3-)Engbaeck J, Roed J, Hangaard N, et al. The agreement between adductor pollicis mechanomyogram and the first dorsal interosseus electromyogram. A pharmacodinamic study of rocuronium and vecuronium. Acta Anaesth Scand 1994; 38: 869-878.

4-)Megorian T, Flannery KB, Miller Rd. Comparison of rocuronium, succinylcholine and vecuronium for rapid requence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 1993; 79: 913-918.

5-)Bevan DR, Fiset P, Belandran P, et al. Pharmacodinamic behaviour of rocuronium in the elderly. Can J Anaesth 1993; 40: 127-132.

6-)Solera Marín J, Gonzalez Miranda F. Monitorización del bloqueo neuromuscular. Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva. Ed. Aran Madrid 1996: 511-519.

7-)Miller R, Viby Mogensen J. Monitorización neuromuscular. Anestesia, seg. ed. 1993. Cap. 36, pág. 1101- 1116.

8-)Martell M, Fescina RH, Martinez G. Introducción a la metodología de la investigación científica, primera ed. 1997. Cap. 4 pág. 71-77.