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UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE GRADUADOS

CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA

Prof.Dr.Walter Ayala

MONOGRAFÍA DE 3er.AÑO

TÉCNICA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL

PARA ANALGESIA DEL PARTO

Dr.Daniel Sánchez

Octubre 2000

Montevideo,Uruguay

  

INDICE

1-Introducción

2-Dolor de parto

3-Técnica combinada espinal-epidural. Opciones técnicas

4-Técnica combinada espinal-epidural para la analgesia del parto

-Descripción de la técnica

-Fármacos y dosis

4.1-Comparación entre fentanilo , meperidina y sufentanilo intratecal para analgesia del parto

4.2-Adición de bupyvacaína a sufentanilo intratecal para analgesia del parto

4.3-Opioides intratecales. Sufentanilo

-Analgesia combinada espinal-epidural en trabajo de parto avanzado

-Analgesia epidural comparada con analgesia combinada espinal-epidural durante trabajo de parto en nulíparas

-Ventajas del bloqueo combinado espinal-epidural

-Riesgos asociados a la punción dural

5-Protocolo de analgesia del parto

5.1-Aplicación

6-Analgesia obstétrica. Experiencia del Hospital de Clínicas

 

1-INTRODUCCIÓN

Los bloqueos epidurales y espinales tienen una larga historia de uso seguro en procedimientos quirúrgicos diversos y en el alivio del dolor.

La técnica combinada espinal-epidural puede reducir algunas de las desventajas de la anestesia espinal y epidural al mismo tiempo que conserva sus ventajas.La técnica combinada ofrece un bloqueo espinal de instauración rápida, eficaz y de toxicidad mínima, con el potencial además para mejorar un bloqueo inadecuado y prolongar la duración de la anestesia con suplementos epidurales.(1)

El trabajo de parto produce un dolor intenso a la mayoría de las mujeres. El método de analgesia obstétrica ideal debe reducir al máximo el dolor de las contracciones permitiendo al mismo tiempo que la madre participe activamente en la experiencia del parto. Los bloqueos subaracnoideo y epidural son los métodos más eficaces de analgesia para el parto.

El bloqueo espinal produce alivio muy rápido y efectivo del dolor aunque su efecto es limitado en el tiempo. La analgesia epidural permite ajustar el grado de analgesia gracias al uso del catéter y se puede reconvertir rápidamente en un método anestésico si es necesario; a veces, sin embargo, se asocia con zonas mal analgesiadas, especialmente de raíces sacras.(2)

Para el dolor durante el parto, la técnica combinada espinal-epidural asocia la instauración rápida de la analgesia del opioide intratecal con la flexibilidad de la analgesia epidural.La combinación de dosis reducidas de anestésico local y opioides proporciona un bloqueo sensorial muy selectivo sin bloqueo motor, lo que permite a las parturientas poder deambular durante el parto.(1)

2-DOLOR DE PARTO

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible o descrita en términos relacionados con dicha lesión". El dolor de parto es un buen ejemplo de dolor agudo, tiene un inicio y un final bien definido.

En general, la intensidad del dolor de parto es alta, sólo es superado en intensidad por la causalgia , dentro de las enfermedades crónicas, y por la amputación de un dedo , en cuanto a las enfermedades agudas.

En un estudio realizado, sobre 141 mujeres, 87 primíparas y 54 multíparas, 61 y 31 respectivamente recibieron preparación para el parto, la cual sólo comportó una disminución del 30% en los niveles de dolor. Un registro realizado por Bonica (3) sobre 2700 parturientas arroja estos resultados: un 15% presenta poco o ningún tipo de dolor, un 35% dolor moderado, 30% severo y un 20% muy severo.

El tratamiento del dolor de parto representa un reto para el anestesiólogo, pues es un dolor de gran intensidad, con una gran variabilidad interpersonal por la implicancia de factores psicológicos como miedo o ansiedad, así como factores físicos de índole diversa. (4)

Las características del dolor del parto varían de acuerdo a su evolución; es diferente el dolor que se asocia al estadio de dilatación (estadio 1) del que aparece durante el período expulsivo (estadio 2).

El período de dilatación, o primera etapa del parto, abarca desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la dilatación cervical completa. En este período se distinguen dos fases: una inicial, fase de latencia y otra que es la fase activa.

Durante la fase de latencia se producen las modificaciones que experimenta el cuello uterino hasta alcanzar las condiciones de inicio del parto, es la fase de mayor duración, unas 8 horas en la primípara y 5 en la multípara, con un máximo de 20 hs en la mujer primípara y de 14 en la multípara. La fase activa se inicia cuando la dilatación cervical progresa con rapidez , en general se corresponde con una dilatación de 2-3cm y finaliza una vez completada ésta (10cm).

El período expulsivo comienza cuando se completa la dilatación cervical y termina con la expulsión del feto; se considera normal una duración de hasta 60min en las primíparas y de hasta 30min en las multíparas.

Durante el estadio 1, el dolor se inicia a raíz de las contracciones, están implicados sobre todo el cérvix y el segmento uterino inferior, se trata de un dolor visceral, sordo, difuso y que se suele asociar a reflejos vegetativos. El fenómeno principal que provoca el dolor en este estadio es la contracción uterina y la dilatación cervical, con la consiguiente distensión, estiramiento. Los estímulos nociceptivos se transmiten a través de los nervios sensitivos que acompañan a los nervios simpáticos que pasan por la zona paracervical y forman parte del plexo hipogástrico; luego, alcanzan la médula por la cadena simpática lumbar y torácica.

En el estadio 2 aparece el dolor somático superficial, dolor agudo, generalmente bien localizado, producido por el descenso de la presentación y consiguiente distensión de vagina y perineo. La inervación de esta zona corresponde a los nervios pudendos (S2,S3 y S4). (4)

3-TÉCNICA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL. OPCIONES TÉCNICAS

Existen distintas opciones para realizar el bloqueo combinado espinal-epidural, radicando sus diferencias fundamentalmente en la punción en 1 o 2 espacios con 1 o 2 agujas. Probablemente la elección del acceso a un único espacio se acompañe de menor incidencia de cefaleas, punción venosa epidural, hematoma, infección y dificultad técnica si lo comparamos con el acceso a dos espacios.(2)

La técnica más utilizada es la técnica de "aguja a través de aguja", con el paciente en sedestación o en decúbito lateral, se introduce una aguja epidural en el espacio intervertebral deseado debajo de L2 y se identifica el espacio epidural por pérdida de resistencia, luego se introduce una aguja espinal extralarga (al menos 12mm más larga) de calibre 27 punta de lápiz a través de la aguja epidural y se la hace avanzar hasta notar que la punta de la aguja penetra la duramadre("clic" dural). (1)

Se suele recomendar localizar el espacio epidural con aire ya que así se tiene la certeza de que el líquido que aparece tras la introducción de la aguja espinal es líquido cefalorraquídeo(LCR).

Habitualmente se usan agujas espinales largas(11-12cm) que se introducen a través de agujas Tuohy de calibre 16 o 18, las agujas espinales que sobresalen menos de 12mm de la punta de la aguja epidural no siempre alcanzan el espacio subaracnoideo, ya que generalmente la distancia entre el borde anterior del ligamento amarillo y la pared anterior de la duramadre es de 10mm en la línea media. (2)

Utilizando una aguja epidural sin modificar , la aguja espinal se dobla unos 30 grados aproximadamente con la punta Tuohy. El clic dural suele notarse mejor cuando se utiliza una aguja epidural con un orificio en la punta ("ojo posterior") que permite el paso de la aguja espinal sin doblarse; se han diseñado nuevos equipos para técnica combinada(aguja de "doble cilindro" Eldor) (5) con aguja Tuohy que presenta una guía o túnel inferior por donde pasa la aguja espinal. La colocación correcta de la aguja espinal se confirma con la salida espontánea o aspiración de LCR. Si no refluye LCR se debe girar o mover la aguja de atrás adelante algunos milímetros teniendo en cuenta que la presencia de líquido en el pabellón de la aguja es condición indispensable para el éxito de la técnica.(2). Se inyecta la dosis apropiada de anestésico local y/u opioide y se retira la aguja espinal. Esta etapa de la técnica es crítica, es la que con mayores probabilidades puede ser causa de fallo ya que puede desplazarse la aguja espinal durante la conexión de la jeringa o la inyección. (1)

Después de retirar la aguja espinal se introduce un catéter aproximadamente unos 4-5cm en el espacio epidural a través de la aguja de Tuohy.

Otra técnica para realizar el bloqueo combinado es la técnica secuencial, muy similar a la descrita anteriormente, pero con las siguientes diferencias:

1. El bloqueo se realiza con el paciente en sedestación.
2. El objetivo es lograr un bloqueo espinal restringido(de S5 hasta D9)
3. El paciente permanece en sedestación mientras se introduce el catéter epidural y se fija en su sitio, el paciente se coloca ahora en posición supina con una inclinación lateral hacia la izquierda.
4. Cuando el bloqueo espinal esté "fijado" se extiende ahora el bloqueo hasta el nivel deseado inyectando dosis fraccionadas de anestésico local en el catéter epidural.

Esta técnica secuencial utilizada para anestesia en la cesárea, se ha observado que reduce la frecuencia y gravedad de la hipotensión materna en comparación con las técnicas epidural o espinal. (6)

Otra opción técnica es la colocación de un catéter epidural antes de realizar el bloqueo espinal, lo cual se logra mediante la técnica de espacios separados(introducción del catéter seguida de un bloqueo espinal un espacio más caudal) o con una aguja de "doble cilindro" de segmento único, como las agujas Eldor.

Sin embargo, la colocación previa de un catéter epidural puede presentar ciertos inconvenientes : una dosis de prueba epidural puede dificultar la verificación del bloqueo espinal; es posible que el catéter epidural pueda desviar la aguja espinal o ser perforado por ésta o que el catéter penetre a través de la duramadre. (1)

Para la técnica de interespacio único entonces, existen dos posibilidades: "aguja a través de aguja" y aguja de "doble cilindro", en comparación con la técnica de interespacio doble es de esperar que la técnica de interespacio único reduzca la morbilidad que incluye dolor de espalda, punción de vena epidural y dificultades técnicas. Sin embargo, no existen estudios que comparen la morbilidad posterior a la técnica de interespacio doble frente a la de interespacio único, ni se ha comparado la morbilidad entre las técnicas de "aguja a través de aguja" y de aguja de "doble cilindro". (1)

En los últimos años se han descrito varias modificaciones de la técnica combinada espinal-epidural(CSE) y del diseño de la aguja. Los equipos de anestesia CSE existen desde 1986 y en la actualidad hay al menos 12 equipos de CSE disponibles comercialmente. (2) En el set de CSE Espocan de Braun, la aguja espinal punta de lápiz se presenta en los calibres 27 y 29, un "ojo posterior"situado en la curva del extremo de la aguja de Tuohy permite el paso de la aguja espinal sin doblarse, evitando que salga por la punta de la Tuohy, para ello este set contiene una aguja espinal con una camisa interior de plástico que la mantiene centrada en el interior de la aguja epidural, así, el punto de punción dural queda alejado de la zona de introducción del catéter. (1) (2). Las agujas espinales de los equipos de CSE de Portex, Becton Dickinson y Braun son todas punta de lápiz.

En la modificación técnica descrita por Eldor se introduce una aguja espinal fina a lo largo de la pared exterior de la aguja epidural después de colocar esta última en el espacio epidural, la aguja de Eldor es una aguja de doble lumen, con lúmenes separados para la aguja espinal y el catéter epidural. (1)

Aspectos controvertidos de la técnica combinada

Rotación de la aguja epidural- Se ha planteado que la aguja Tuohy debe hacerse rotar 180 grados entre la inyección subaracnoidea y la introducción del catéter epidural para que el lugar de la punción dural se encuentre a cierta distancia del punto en el que se introduce el catéter, de esta forma se reduciría el riesgo de migración del catéter hacia el espacio subaracnoideo, sin embargo, se ha demostrado que la rotación de la aguja epidural puede causar una punción o desgarro dural. (7)

Tasa de fallo-

La longitud de la aguja espinal que sobresale por la punta de la aguja epidural es demasiado corta

o bien la aguja epidural no se ha introducido lo suficiente dentro del espacio epidural.

La punta de la aguja espinal "tienta" la duramadre pero no logra atravesarla (posiblemente más

frecuente cuando se utilizan agujas de "punta de lápiz").

En series amplias de hospitales en los que el bloqueo CSE se realiza en forma rutinaria, el porcentaje de fracasos es menor del 5% (7). La más simple de todas las causas que pueden explicar los fallos es que la aguja epidural no esté en el espacio epidural, con lo que es poco probable que la aguja espinal pueda atravesar la duramadre. En otros casos, la aguja epidural puede estar situada lateralmente en el espacio epidural y, como el saco dural suele tener una forma triangular, la aguja espinal quedará a un lado del espacio subaracnoideo sin llegar a penetrarlo.

La sensación de "clic dural"al introducir la aguja espinal puede ser engañosa, pudiendo significar solamente que se haya rasgado la duramadre sin llegar a perforarla, ésto es más probable que ocurra con agujas "punta de lápiz"que con agujas biseladas. (2)

Longitud óptima de la aguja espinal en el bloqueo combinado- En algunos equipos de CSE, la base de la aguja espinal queda fijada a la de la aguja de Tuohy, sobresaliendo una longitud fija de la aguja espinal por el extremo de la aguja de Tuohy. La longitud que sobresale varía desde 10mm(CSE Vygon) hasta 13mm(CSE Braun); en el equipo CSE de Becton-Dickinson, la aguja espinal de punta de lápiz de calibre 27 sobresale 15mm de la punta de la aguja epidural de Tuohy Weiss. Algunos autores dicen que la longitud que sobresale debe ser de 13mm como mínimo. (1)

Riesgo de partículas metálicas- Se ha notificado que el paso de una aguja espinal afilada a través del lumen de una aguja epidural puede producir abrasiones y partículas metálicas que pueden tener consecuencias nocivas al depositarse en el espacio epidural o subaracnoideo. Sin embargo, en un estudio en el que se utilizó análisis radiológico por dispersión junto con microscopía electrónica con barrido y en el que se inyectó suero fisiológico a través de agujas de Tuohy después de la técnica " aguja a través de aguja", no se observó ninguna evidencia de formación de partículas. (8)

Posición del catéter epidural- Cuando se lleva a cabo una técnica combinada espinal-epidural es difícil determinar con certeza si el catéter está en el espacio epidural mientras dura el bloqueo espinal, lo que puede tener una gran importancia en aquellas situaciones en las que se precise usar el catéter para una intervención obstétrica urgente.

El uso de una dosis test con una combinación de anestésico local y adrenalina es el método más utilizado para descartar una localización subaracnoidea, subdural o vascular del catéter. Al no tratarse de un método que pueda asegurar una localización incorrecta del catéter y debido al bloqueo motor y propioceptivo que produce, se ha propuesto abandonar la realización de una dosis test en la analgesia regional obstétrica, además, se afirma que una punción dural exitosa confirma la localización correcta de la aguja epidural. (2)

 

4-TÉCNICA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL PARA LA ANALGESIA

DEL PARTO

Uno de los problemas de la técnica epidural para la analgesia del parto es el tiempo que tarda en instaurarse el bloqueo, lo que puede ser particularmente importante en mujeres con gran dolor.

La inyección intratecal de opioides o anestésicos locales (9), o la combinación de ambos, proporciona una analgesia de instauración rápida (10)(11). El catéter epidural se utiliza en estos casos si el parto se prolonga más allá de la duración del bloqueo subaracnoideo, o bien para mejorar la analgesia si dicho bloqueo no es completamente eficaz, y para convertir la analgesia en anestesia en caso de cesárea. (2)

Los opioides intratecales más frecuentemente utilizados son el sufentanilo (12) (13), el fentanilo, la morfina y la meperidina (14). La vía intratecal es directa, el fármaco se deposita cerca de su lugar de acción, los receptores de opioides.En comparación con la vía intratecal, la administración epidural es complicada debido a la farmacocinética de la penetración dural, el depósito de grasa epidural y la absorción sistémica de opioides.Además, se cree que la analgesia posterior a la administración intratecal de morfina es más previsible, más intensa y de efecto más prolongado que la analgesia posterior a la administración epidural de morfina, en particular en las parturientas que están pariendo (15). Se ha demostrado que el sufentanilo intratecal proporciona una analgesia mejor y de efecto más prolongado que el sufentanilo epidural para el dolor del parto. (11) (12)

La administración intratecal de opioides presenta las ventajas de la simplicidad, la fiabilidad y las bajas dosis requeridas. Para compensar los efectos de la absorción sistémica y el secuestro adiposo, la dosis epidural de morfina es de 10 a 20 veces superior a la necesaria para la inyección intratecal (16). Dado que se logra una analgesia excelente con una dosis muy pequeña intratecal, puede esperarse que los pacientes estén menos sedados, cooperen más y tengan una mayor movilidad. La morfina y la meperidina (14) son menos populares para la analgesia del parto, no obstante, una de las principales limitaciones de los opioides intratecales como el sufentanilo y el fentanilo es la corta duración del efecto analgésico, lo que motivaría una o más punciones durales adicionales, por lo tanto los opioides intratecales se utilizarían más adecuadamente con la técnica combinada espinal-epidural (10). En un estudio con 300 mujeres en trabajo de parto que recibían una combinación de bupyvacaína y fentanilo intratecal, la técnica combinada consiguió la analgesia, permitiendo al mismo tiempo que la mayoría de las madres pudieran caminar durante el parto. Estudios recientes han demostrado que esta técnica permite la titulación de fármacos para proporcionar un bloqueo con mínimo bloqueo motor y un bloqueo sensitivo selectivo, haciendo que el tratamiento ambulatorio resulte seguro. (17)

 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se divide en las siguientes fases (18):

1. Se realiza la hidratación previa con 1000-2000 ml de Ringer lactato.
2. Se coloca la paciente en decúbito lateral izquierdo o sentada y se localiza el espacio epidural con la aguja de Tuohy en el interespacio L2-L3 o L3-L4.
3. Se introduce la aguja espinal a través de la epidural, inmovilizando ésta con la mano izquierda; luego de detectar la resistencia que se produce al perforar la duramadre, se retira el fiador de la aguja espinal, se inmoviliza esta última con la mano izquierda y a los 5-10 segundos aparece el LCR en el pabellón de la aguja. Si el líquido es hemático, se dejará fluir hasta que se aclare; si no se aclara, se retira la aguja y el introductor y se repite la punción en otro espacio.
4. Se realiza la inyección de la dosis intratecal y se retira la aguja espinal inmovilizando la epidural.
5. Se introduce el catéter epidural a través de su aguja en el espacio epidural. Se retira la aguja, se fija el catéter, y se coloca a la paciente en decúbito supino con ligera inclinación de la mesa hacia la izquierda si se ha realizado la punción con la paciente sentada, en decúbito lateral derecho si se ha realizado la punción en decúbito lateral izquierdo.
6. Se monitoriza a la paciente y al feto.

 

FÁRMACOS Y DOSIS

La administración de una o varias sustancias analgésicas por vía intratecal proporciona habitualmente una analgesia rápida y eficaz. Cuando va desapareciendo el efecto analgésico subaracnoideo se procede a la administración de analgesia por vía epidural, en bolos intermitentes o infusión continua. (2)

Se ha descrito el uso de varios fármacos y sus combinaciones como dosis de carga para el bloqueo CSE durante el parto. La combinación más utilizada es la de un opiáceo liposoluble, fentanilo(entre 15 y 35m g) o sufentanilo(entre 10 y 2,5m g) y un anestésico local, generalmente bupyvacaína al 0,5%(entre 1,25 y 10mg), aunque la dosis óptima de la combinación anestésico local-opiáceo está por determinar. (18)

Es bien conocido el sinergismo existente cuando fármacos de ambos tipos se administran conjuntamente (19), lo que permite mejorar su acción analgésica y reducir los efectos adversos.

Los anestésicos locales alivian muy eficazmente el dolor de origen somático, lo que tiene relevancia cuando el dolor de origen visceral del comienzo de la primera etapa del parto da paso a un dolor de tipo somático propio del final de la primera etapa y de toda la segunda. Por su parte, la eficacia analgésica de los opioides intratecales es muy alta en las primeras fases del trabajo de parto, pero a medida que la mujer se acerca a la dilatación completa el porcentaje de fracasos se aproxima al 30% (20) y, en ausencia de anestésicos locales, la parturienta se quejaría de dolor persistente, sobre todo en la zona perineal.

  

Ejemplos de fármacos y dosis de carga intratecal

*Fentanilo (25m g) + bupyvacaína isobárica (2,5mg) *Sufentanilo (10m g) *Sufentanilo (10m g) + bupyvacaína isobárica (2,5mg) *Fentanilo (25m g) *Fentanilo (25m g) + bupyvacaína isobárica (1,25-2,5mg) *Meperidina (10mg) Sufentanilo (10m g) + adrenalina (0,2mg) Sufentanilo (2,5-5m g) + bupyvacaína isobárica (1,25mg) + adrenalina (0,25mg) Sufentanilo (7,5m g) + bupyvacaína isobárica (2,5mg) + clonidina (50m g) Sufentanilo (10m g) + ropivacaína (2-4mg)

*Los más utilizados

En la tabla se consigna una relación de fármacos y dosis utilizados como dosis de carga. (10) (11) (13) (21) (22) (23) (24)

La combinación de bupyvacaína isobárica(2,5mg) más fentanilo(25m g) proporciona analgesia durante alrededor de 90min., la adición de bupyvacaína al fentanilo incrementa algo la duración y acelera el inicio de la acción. La duración del efecto analgésico de 10m g de sufentanilo ronda los 120min.y también se incrementa tras añadir bupyvacaína.

La adición de adrenalina (habitualmente 0,2-0,25m g) a la combinación intratecal se ha utilizado con el fin de mejorar la analgesia y de permitir una reducción de la dosis del resto de los componentes y, por tanto, de sus efectos adversos. En el trabajo de Mardirossof y Dumont (25), la reducción de 5 a 2,5m g de sufentanilo combinado con 1,25mg de bupyvacaína no suponía una disminución en la duración o calidad de la analgesia si se añadía adrenalina a la mezcla. La adición de clonidina a una combinación de bupyvacaína y sufentanilo prolonga significativamente la analgesia.(23) En el estudio de Levin y col.(24), se compararon dos dosis intratecales de ropivacaína (2 y 4mg) combinadas con sufentanilo con una dosis estándar de sufentanilo-bupyvacaína. Los resultados fueron clínicamente indistinguibles y se concluyó que resulta improbable que la ropivacaína suponga una ventaja frente a la bupyvacaína.

4.1-Comparación entre fentanilo, meperidina y sufentanilo intratecal para analgesia del parto

Honet y Arkoosh compararon la eficacia analgésica de inyecciones intermitentes de fentanilo intratecal(10m g), meperidina(10mg), o sufentanilo(5m g) administrados a 65 parturientas durante la primera etapa del trabajo de parto (14). Los grupos no difirieron en cuanto a la duración de la analgesia efectiva. Sin embargo, el grupo meperidina tuvo un score de dolor significativamente bajo una vez que la dilatación cervical progresaba más allá de los 6cm. Efectos secundarios incluyeron prurito y náusea. La meperidina resulta muy eficaz en partos avanzados; una dosis intratecal de 10mg resulta más efectiva que el fentanilo o sufentanilo con dilataciones de más de 6cm.Es sabido, además, que tiene cierta actividad como anestésico local. Después de la inyección de droga intratecal, desaceleraciones variables de la frecuencia cardíaca fetal se incrementaron en los grupos fentanilo y meperidina . Todos los neonatos tuvieron un puntaje de Apgar de 7 o mayor a los 5min. Los autores concluyeron que las inyecciones intermitentes intratecales de fentanilo, meperidina o sufentanilo pueden proveer una adecuada analgesia en la primera etapa del trabajo de parto.

Diferentes estudios describen la administración de morfina intratecal durante el parto. Morfina, opioide hidrosoluble, produce analgesia de larga duración pero tiene una alta incidencia de efectos colaterales como náusea, vómito, prurito, depresión respiratoria, lo que limita su utilidad en analgesia del parto.

4.2- Adición de bupyvacaína a sufentanilo intratecal para analgesia del parto

Un estudio doble ciego, randomizado, prospectivo se realizó para evaluar la eficacia de la combinación de sufentanilo intratecal con una dosis baja de anestésico local como tentativa para prolongar la analgesia en el trabajo de parto (26). Cincuenta y dos pacientes recibieron una de las siguientes soluciones intratecales: 2,5mg de bupyvacaína; 10 m g de sufentanilo; o 2,5mg de bupyvacaína más 10 m g de sufentanilo.

La duración media de la analgesia fue significativamente diferente entre los tres

grupos: 70+/-34min para bupyvacaína, 114+/-26min para sufentanilo, y 148+/-27min para bupyvacaína-sufentanilo.El score escala visual análoga (EVA) para evaluar el dolor fue más elevado en el grupo bupyvacaína comparado con los otros dos , y fue significativamente más alto en el grupo sufentanilo en comparación con el grupo bupyvacaína-sufentanilo 75min postinyección. Hipotensión no fue observada en el grupo sufentanilo pero ocurrió ligeramente en los otros dos grupos. No hubo evidencias de bloqueo motor, excesiva somnolencia, ni anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal ni cefalea post-punción dural en ninguno de los pacientes. La adición de 2,5mg de bupyvacaína a 10m g de sufentanilo intratecal prolongó la analgesia sin efectos adversos maternos o fetales, esta dosis de sufentanilo brindó analgesia por un período de 1 a 3 horas.

 En otro trabajo (27), 42 parturientas en trabajo de parto fueron divididas en dos grupos, un grupo A(n =21) que recibió 10m g de sufentanilo intratecal más 2,5mg de bupyvacaína, mientras que el grupo B(n =21) recibió la mitad de esas dosis.

En el grupo A hubo una mayor incidencia de hipotensión, mayor grado de bloqueo motor y una mayor sedación, mientras que en el grupo B, pacientes que recibieron 5m g de sufentanilo más 1,25mg de bupyvacaína, tuvieron un score de dolor más elevado en los primeros 5 minutos y un más bajo nivel de bloqueo sensorial ( T 7 contra T 4 en el grupo A).

En conclusión, el dividir el total de dosis recomendada de 10m g de sufentanilo más 2,5mg de bupyvacaína a la mitad, parecería una opción conveniente para analgesia combinada espinal-epidural en el trabajo de parto porque reduce la incidencia de algunos efectos secundarios tales como hipotensión y sedación materna. Sin embargo, la dosis total recomendada produjo un alivio temprano del dolor con una duración más larga de la analgesia, no obstante, si bien los efectos colaterales fueron más frecuentes en este grupo de pacientes, los mismos se consideraron clínicamente no significativos.

4.3-Opioides intratecales. Sufentanilo

El sufentanilo es un opioide sintético, de la serie de la fenilpiperidina, agonista puro del receptor m , siete a diez veces más potente que el fentanilo. (28)

La administración de opioides intratecales surge como una técnica alternativa a la epidural clásica para el alivio del dolor en el trabajo de parto.

La inyección de opioides lipofílicos en bajas dosis produce una analgesia de rápida latencia sin bloqueo motor. (29)

Características del sufentanilo intrarraquídeo

Latencia- Alivio del dolor en aproximadamente 2 a 5 minutos.

Duración- La duración media de la analgesia en minutos es estimada en 120 minutos.

Calidad- El alivio del dolor es consistente, con mediciones en EVA menores de 1-2.

Con sufentanilo más bupyvacaína intratecal la analgesia es completa, sin perder la percepción de la contracción uterina ni del reflejo de pujo.

Analgesia sin bloqueo motor, es una característica remarcable del uso de opioides intratecales, lo que da el beneficio de una mayor movilización voluntaria de la paciente, por lo tanto deambulación durante el trabajo de parto.

Otros aspectos- La posición sentada o en decúbito lateral no afecta la calidad de la analgesia con opioides intratecales hipobáricos o isobáricos.

La difusión rostral del sufentanilo se asocia a efectos adversos (29). El prurito, las náuseas y los vómitos ocurren más frecuentemente con un bloqueo combinado espinal-epidural que tras uno epidural. (12)

Dosis efectivas intratecales-

Se ha descrito un amplio rango de dosis para fentanilo y sufentanilo intratecal en analgesia del parto. Inicialmente se describieron como efectivas dosis de 10 a 35m g de fentanilo y de 10 a 15m g de sufentanilo. Se han hecho reducciones de dosis de sufentanilo de 10 a 5m g y de bupyvacaína de 2,5mg a 1,25 y a 1mg sin cambios relevantes en duración y calidad de la analgesia.

Múltiples estudios han investigado la eficacia de los opioides intratecales, particularmente el sufentanilo, en parturientas en trabajo de parto. Sin embargo, hasta que los índices farmacológicos de dosis efectivas 50 y 95 (DE50-DE95) fueron definidos, estudios comparativos seguros entre drogas y dosis equipotentes no fueron realizados. El estudio de Herman y col. (30) establece la dosis-respuesta de referencia para sufentanilo intratecal para analgesia del parto. Sesenta parturientas en trabajo de parto activo recibieron sufentanilo intratecal 2,5 (n =10), 5,0 (n =10), 7,5 (n =10),

10 (n =10), 12,5 (n =10), y 15m g (n =10). El EVA , la frecuencia cardíaca fetal, presión arterial y frecuencia cardíaca maternas fueron registrados al minuto 0, al minuto, a los 5 minutos, a los 10, 15, 20, 25, y 30 minutos después de la administración de sufentanilo y de nuevo cuando las pacientes solicitaron analgesia adicional. Un porcentaje de respuestas se usaron para construir una curva dosis-respuesta y calcular las dosis efectivas 50 y 95, la DE50 y la DE95 para sufentanilo intratecal en parturientas en trabajo de parto fueron 2,6m g (1,8-3,2) y 8,9m g (7,5-11,5) respectivamente. Como resultados, hubo una tendencia hacia el incremento de la duración de la analgesia con los aumentos de dosis de sufentanilo, la frecuencia cardíaca fetal no tuvo un cambio apreciable, la incidencia de parto asistido y de cesárea fue similar para todos los grupos.

En otro estudio, Arkoosh y col. (31) determinaron la dosis de sufentanilo intratecal que producía alivio del dolor de parto en el 50% de pacientes nulíparas (DE50). Cincuenta pacientes nulíparas fueron asignadas para recibir opioides por vía intrarraquídea para analgesia del parto, cursando un parto espontáneo con menos de 5cm de dilatación cervical. Las pacientes recibieron una de las siguientes dosis de sufentanilo : 1, 2, 3, 5 o 10m g (n =10 para cada una de las dosis). La DE50 para sufentanilo intratecal fue 1,8m g.

Efectos adversos-

Hemodinámicos: la incidencia de hipotensión con opioides intratecales no difiere de la observada con la analgesia epidural (10-15%).

Se postula un efecto simpaticolítico, la alta liposolubilidad del sufentanilo determina una mayor afinidad por los receptores opioides a nivel medular lo que provoca una rápida instalación de la analgesia, este mecanismo se ha asociado a la hipotensión materna, por otro lado el sufentanilo intratecal no provoca simpatectomía, no hay una vasodilatación significativa. (32)

No se han observado cambios hemodinámicos maternos de importancia clínica con fentanilo 25m g intratecal en pacientes embarazadas que no se hallan en trabajo de parto, con o sin precarga de suero Ringer previa. La disminución de la presión arterial se asocia a la rápida instalación de la analgesia y a la disminución de las catecolaminas maternas. (33) (34)

Respiratorios: es bien conocido que la depresión respiratoria por morfina intratecal se asocia a su difusión rostral y es dosis dependiente. En el caso de los opioides lipofílicos se asume una acción principalmente espinal, que limitaría su incidencia, sin embargo, se ha observado una rápida distribución de los opioides en el LCR, la presencia de cambios sensitivos segmentarios torácicos y cervicales, por lo que la asociación a depresión respiratoria no es descartable, y de hecho se han reportado varios casos en pacientes en trabajo de parto, principalmente con sufentanilo (35). Un estudio reciente (36) revela que dosis de 10 o de 5m g inducen aumento de CO2 espirado(sobre 40mmHg) y desaturación (saturación arterial de oxígeno menor de 90%) en un 10% y 5% de los casos, respectivamente. Si la paciente ha recibido opioides parenterales previamente, al asociar opioides intratecales el riesgo aumenta (37). La relevancia clínica de estos hallazgos apunta al objetivo de separar dosis efectivas analgésicas de aquellas que inducen depresión respiratoria, las que para el sufentanilo serían menores de 10m g (29). Esta depresión respiratoria ocurre en poco tiempo, por lo que es importante vigilar a la paciente durante los primeros minutos tras la punción dural.

También se conocen otros efectos menores con el sufentanilo intratecal, como sedación o euforia.(2)

Prurito: es un efecto secundario bien conocido de los opioides intratecales, siendo la incidencia tras la administración de sufentanilo entre un 33 y 95%. (11)(13)

La distribución del prurito es variable, algunas pacientes se quejan de picor facial o generalizado; en otros casos, queda confinado a las piernas y perineo (2), pero fundamentalmente es en cara, tronco y brazos (29). Casi siempre se trata de un prurito leve que no requiere tratamiento; el propofol en dosis de 10 a 20mg intravenoso provoca alivio del prurito, si persiste se inyecta naloxona. El fentanilo (38) y la meperidina provocan menos prurito. La asociación de un opioide con un anestésico local reduce la incidencia de prurito, también lo hace la adición de adrenalina. (11)

Náuseas y vómitos: son mucho menos frecuentes que el prurito; la meperidina provoca más náuseas que el sufentanilo. (2)

Efectos en el tono uterino- Se plantea que la rápida y densa analgesia producida por la administración de opioides intratecales lleva a una disminución de adrenalina sin cambios o con un leve aumento de noradrenalina materna; la adrenalina es de acción tocolítica, por lo que la fibra uterina queda expuesta, en presencia de noradrenalina a la acción de oxitocina endógena o exógena, y al hipertono subsecuente. El mecanismo propuesto refleja el tiempo de estos efectos adversos, precoz en el caso de opioides intratecales y con una desfase de 30 minutos para la vía epidural. La incidencia de estos fenómenos es similar para ambas vías (15-20%) (39) ( 40) ; la presencia de estas alteraciones no se asociaría a cesárea de urgencia por compromiso fetal.

Transferencia placentaria- Fentanilo, alfentanilo y sufentanilo son opioides altamente lipofílicos y difunden en forma pasiva rápidamente a través de la membrana placentaria.

El índice de transferencia placentaria está determinado por el gradiente de concentración y por los flujos de sangre materna y fetal placentaria (transferencia flujo dependiente), la transferencia aumenta en forma lineal con la concentración materna de la droga.

La absorción sistémica de opioides desde el espacio epidural es muy rápida, la concentración plasmática pico se alcanza en 5 minutos para el sufentanilo, la absorción de esta droga desde el espacio subaracnoideo es menor, con una concentración plasmática pico que ocurre como promedio a los 39 minutos.

La distribución de los opioides está determinada por la unión a proteínas y el pH en ambos lados de la membrana placentaria; la unión proteica es pH dependiente, disminuye cuando disminuye el pH. Los niveles fetales de a 1-glicoproteína son alrededor de la mitad de los niveles maternos, mientras que los niveles fetales de albúmina exceden ligeramente los niveles maternos. La unión proteica de alfentanilo y sufentanilo es pues menor en el feto en tanto que la unión proteica de fentanilo es similar en el feto como en la madre. Como el pH es más bajo en el neonato, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo predominan en la forma ionizada en el neonato, la concentración de opioide en su fracción libre va a ser más alta en el neonato que en la madre; si el feto aparece acidótico se va a incrementar la fracción libre del opioide en el neonato. (41)

Efectos sobre el feto- Clark y col. (42) fueron los primeros en señalar la posibilidad de que las técnicas CSE con opioides podrían tener efectos deletéreos sobre el feto, implicando al fentanilo y sufentanilo intratecal como causantes de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

Nielsen y col.(39) compararon la incidencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal tras 10m g de sufentanilo intratecal con una técnica epidural convencional con bupyvacaína sin que encontraran diferencias en la incidencia de anormalidades de la FCF clínicamente significativas. En otro estudio retrospectivo se obtuvieron las mismas conclusiones (22) : las alteraciones de la FCF que identificaron fueron transitorias y en ningún caso forzaron a practicar una cesárea.

Depresión neonatal- El agregado de sufentanilo intratecal 10, 15 o 20m g a bupyvacaína para anestesia en la cesárea no deprime los índices de estado de conciencia ni el Apgar. En el estudio de Honet y col. (14) el sufentanilo intratecal a dosis de 5m g se asoció con un puntaje de Apgar a los 5 minutos mayor o igual a 7 en todos los neonatos.

ANALGESIA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL EN TRABAJO DE PARTO AVANZADO

La técnica combinada espinal-epidural es una modificación de la analgesia epidural que asocia el rápido inicio de una analgesia espinal con la flexibilidad de un catéter epidural. Abouleish et al (43) evaluaron la eficacia de la combinación de un opioide intratecal con una dosis baja de anestésico local para parturientas en trabajo de parto avanzado, momento en que una analgesia epidural satisfactoria a menudo es difícil de obtener. Esta técnica fue evaluada en un estudio abierto, ensayo no randomizado con parturientas en trabajo avanzado y activo para ofrecer un alivio del dolor durante el fin de la primera etapa y durante la segunda etapa del trabajo de parto. Treinta y ocho pacientes de término en trabajo de parto activo y avanzado recibieron una inyección intrarraquídea de 2,5mg de bupyvacaína y 10m g de sufentanilo por una aguja Whitacre de calibre 25 o 27 colocada en el espacio subaracnoideo a través de una aguja epidural Weiss de calibre 17 o 18 que es colocada en el espacio epidural. Esto fue seguido por la colocación de un catéter epidural para una analgesia suplementaria si requería. El comienzo de la analgesia fue notado al interrogar a las pacientes si sus contracciones eran confortables. El bloqueo motor fue evaluado usando la escala de Bromage (4= puede mover las piernas sin limitación; 3= puede mover rodillas y tobillos, pero no las caderas; 2= incapaz de mover las rodillas, puede mover los tobillos únicamente; 1= incapaz de mover los tobillos). Los pacientes fueron interrogados acerca de si experimentaron prurito o náuseas, la intensidad fue graduada en cuatro niveles(ninguno, ligero, moderado, severo). La dilatación cervical al momento de la instalación de la analgesia intrarraquídea fue de 6,1+/-2,2cm. Treinta y dos pacientes tuvieron parto vaginal espontáneo, dos mediante fórceps y cuatro por cesárea. El inicio de la analgesia fue rápido(menor a 5 minutos) en todos los casos. Veintitrés pacientes(60%) no demandaron anestésico adicional, las quince restantes recibieron suplemento de anestésico local por el catéter epidural, en promedio a los 123+/-33 minutos después de la dosis espinal original. Los efectos colaterales estuvieron limitados al prurito en ocho pacientes(21%), y debilidad ligera de extremidades inferiores en un paciente. Un paciente experimentó hipotensión transitoria; ningún paciente manifestó cefalea post-punción dural. (43)

ANALGESIA EPIDURAL COMPARADA CON ANALGESIA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL DURANTE TRABAJO DE PARTO EN NULÍPARAS

Entre julio de 1995 y setiembre de 1996 Nageotte, Larson y col. (44) asignaron 761 mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo que requirieron analgesia epidural para recibir analgesia epidural lumbar continua o la combinación de analgesia espinal-epidural. Entre las mujeres que recibieron analgesia combinada espinal-epidural , algunas se las estimuló a caminar y a otras no, deambulación fue definida como caminar 5 minutos como mínimo por hora. No hubo diferencias significativas en la incidencia de cesárea ni en el porcentaje con distocia con indicación de cesárea ni en la necesidad de oxitocina antes o después de la analgesia para los tres grupos. La indicación de cesárea por distocia fue más probable cuando la analgesia se administró con menos de 4 cm de dilatación cervical. Significativamente más mujeres que recibieron analgesia combinada espinal-epidural tuvieron prurito y además requirieron una dosis adicional de anestésico local por vía epidural.

Por otra parte, las mujeres asignadas para recibir analgesia espinal-epidural tuvieron elevadas tasas de parto vaginal espontáneo y más baja incidencia de parto vaginal instrumental que mujeres que recibieron analgesia epidural convencional.

Tsen y col. (45) concluyen que el bloqueo CSE, en comparación con la epidural estándar, acelera en forma significativa la primera etapa del parto en nulíparas. Hay que resaltar que en este estudio todas las mujeres permanecieron en decúbito supino, otros trabajos en los que se permitía la deambulación han observado un efecto similar, comparándose la deambulación con un incremento en la administración de oxitocina.(2)

Los mecanismos por los que el bloqueo CSE podría acelerar la dilatación cervical en comparación con la epidural son: a) una menor dosis de anestésico local, y b) disminución de las concentraciones de adrenalina circulante tras la analgesia. Con la analgesia epidural se produce la misma disminución de catecolaminas, aunque más lenta , por lo que este mecanismo sólo podría explicar parcialmente las diferencias en la dilatación cervical.

VENTAJAS DEL BLOQUEO COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL

El bloqueo espinal-epidural se puede hacer en cualquier momento del parto. Las parturientas con dolor intenso, a pesar de presentar una dilatación mínima o una actividad uterina escasa, tendrán alivio inmediato tras la administración de opioides intratecales. En dilataciones muy avanzadas, la principal ventaja es su inicio inmediato de la acción.(2)

Deambulación durante el parto

Muchas mujeres en trabajo de parto han referido que las contracciones son más tolerables caminando o estando sentadas. Las ventajas potenciales de la deambulación durante el parto son las siguientes: contracciones más intensas y menos frecuentes, incremento de la actividad uterina, menos dolor, aceleración de la primera etapa del parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar más altas, menos partos instrumentales y mayor satisfacción materna (46). Entre ellas se incluye además la facilitación de la diuresis espontánea a pesar de analgesia regional, disminuyendo en forma significativa la tasa de sondajes vesicales (47), ventaja ésta cuestionada por algunos autores.

Una vez establecido el bloqueo, con un curso de parto normal y una monitorización fetal normal, pasados unos 30 min de realizada la técnica, los criterios que son aceptados para la deambulación segura son la conservación de la fuerza muscular y de la propiocepción, capacidad subjetiva para deambular, y funciones visual y vestibular normales. (48)

Algunos autores han permitido la deambulación tras probar la capacidad de levantar las piernas estiradas o con la escala de Bromage. Breen y col. (49) recomiendan agregar a la escala de Bromage la flexión de la rodilla en posición erecta, sistema éste de valoración más fiable al probar la potencia de las caderas, las rodillas y los tobillos. De cualquier manera, la capacidad de deambular no depende sólo de la fuerza muscular, sino también de los sistemas vestibular y visual, así como de un equilibrio entre la sensibilidad cutánea y la propiocepción articular y muscular. (50)

Recientemente han aparecido trabajos nuevos que utilizan métodos más sofisticados para determinar la capacidad de caminar (51). En una publicación reciente, se estudiaba el equilibrio de las parturientas usando la posturografía dinámica computarizada, la que es capaz de detectar alteraciones mínimas del equilibrio; no se encontró ninguna disfunción del equilibrio luego del bloqueo CSE. (52)

La monitorización cardiotocográfica continua del feto de la paciente en deambulación es recomendable mantenerla durante al menos media hora tras el bloqueo CSE; en los casos con monitorización fetal normal, en algunos centros el registro sólo se realiza de forma intermitente.

Del punto de vista práctico, los requerimientos mínimos para deambular son: exploración cuidadosa de la fuerza muscular, dando los primeros pasos siempre de forma supervisada, en cualquier caso, sólo se debe aconsejar a la paciente que camine si se siente segura, y siempre debe ir acompañada.(2)

¿Es necesario pinchar la duramadre para que la paciente pueda deambular? La respuesta es no. La administración epidural de anestésicos locales a muy bajas concentraciones produce poco o ningún bloqueo motor, la cuestión es que con la epidural no se consiguen la misma rapidez y grado de analgesia cuando se utilizan dosis muy bajas de anestésicos locales en un intento de preservar la fuerza muscular. De nada sirve administrar una concentración demasiado baja, ya que para conseguir el efecto analgésico se deberá aumentar el volumen infundido, con lo que la dosis administrada será similar.(2)

La deambulación no disminuye la tasa de partos instrumentales ni de cesáreas, los artículos recientes de Campbell (26) y Nageotte (44) no han podido demostrar ninguna diferencia en el desenlace de los partos entre mujeres que deambulan y las que no lo hacen. Lo que sí parece claro es que la deambulación no tiene ningún efecto perjudicial sobre el feto y que la mayoría de las mujeres que deambulan indican que les gustaría volver a hacerlo en partos sucesivos.

Estabilidad hemodinámica

La analgesia combinada espinal-epidural con opioides, asociados o no a dosis bajas de bupyvacaína produce un bloqueo simpático mínimo, tras la punción subaracnoidea es frecuente ver una caída de la presión arterial sistólica, este descenso suele verse inmediatamente, y es debido al efecto analgésico per se. En el trabajo de Shennan y col.(53), se concluye que el bloqueo simpático que se produce con la inyección de 2,5mg de bupyvacaína más 25m g de fentanilo es insuficiente para provocar un episodio hipotensivo clínicamente importante, además tampoco cambia con la posición erecta ya que existe suficiente reserva de actividad simpática para producir taquicardia refleja y aumento de las resistencias periféricas como respuesta al descenso de la presión arterial que se produce al ponerse de pie. Se ha demostrado que los episodios hipotensivos son más frecuentes cuando se produce una caída importante de la presión arterial tras el bloqueo subaracnoideo. En decúbito dorsal puede ocurrir hipotensión y bradicardia fetal por la compresión aorto-cava; la posición erecta evita la compresión, lo que podría disminuir la incidencia de dichos efectos indeseables. (53)

La monitorización hemodinámica durante la primera media hora tras la punción subaracnoidea puede indicar qué mujeres tendrían mayor predisposición a presentar episodios hipotensivos. (2)

Mayor satisfacción materna

Es la ventaja aceptada más unánimemente tras un bloqueo espinal-epidural. La mayor satisfacción materna se debe a que proporciona una analgesia más rápida y eficaz que la epidural y a que las parturientas se sienten más cómodas cuando se preserva la movilidad de las piernas, independiente de que se les permita o no deambular. (2)

RIESGOS ASOCIADOS A LA PUNCIÓN DURAL

Cefalea postpunción dural

El uso generalizado de agujas espinales atraumáticas y de pequeño calibre ha reducido en forma sustancial la incidencia de cefalea postpunción en las gestantes a término, aunque estas pacientes continúan teniendo, comparativamente con otros grupos, más riesgo de sufrir cefalea (2). Para Naulty y col.(54) la incidencia puede alcanzar el 10-15% incluso cuando se utilizan agujas espinales de calibre 25-26, otros autores han publicado, sin embargo, la baja o nula incidencia de cefalea postpunción dural tras el bloqueo combinado espinal-epidural. (55) (56)

En un análisis retrospectivo de la utilización de la técnica CSE de "aguja a través de aguja"en más de 6000 pacientes se obtuvo una incidencia de cefalea del 0,13% en aquellos casos en los que la aguja (Whitacre de calibre 27) no se introducía más de dos veces (57). La disminución del riesgo de cefalea podría explicarse por estas razones: a) la aguja epidural actúa de introductor y permite llevar a cabo una técnica meticulosa con agujas espinales de muy pequeño calibre, evitando los intentos múltiples para identificar el espacio subaracnoideo; b) la presencia del catéter epidural y de solución anestésica aumenta la presión en el espacio epidural, disminuyendo el riesgo de pérdida de LCR por el agujero dural, y c) los opioides intratecales o epidurales podrían tener algún efecto profiláctico en la cefalea postpunción dural. (2)

En el amplio estudio de Norris y col.(7) no se encontró mayor riesgo de cefalea con un bloqueo CSE (utilizando una aguja espinal de punta de lápiz de calibre pequeño) que tras una técnica epidural convencional, de hecho, en este grupo se obtuvo un menor riesgo de punción dural con la aguja epidural cuando se planificaba un bloqueo CSE (del 1,7% en comparación con un 4,2% con epidural estándar).

La propia realización de una técnica CSE puede ser más segura, si hay duda si se ha alcanzado el espacio epidural puede confirmarse progresando la aguja espinal y buscando LCR, mientras que con una técnica epidural estándar lo que ha de moverse es la propia aguja epidural.

Riesgo de meningitis

La apertura de una "brecha" en la duramadre con una aguja espinal y la rotura de la barrera protectora del sistema nervioso central supone un riesgo aumentado para el pasaje de agentes infecciosos, se han publicado casos de meningitis asociada a la técnica combinada espinal-epidural obstétrica. (58) (59)

Recordar que la técnica de "aguja a través de aguja" es más segura ya que se hace una punción única en la piel, seguir rigurosamente –como en cualquier otra técnica regional- las normas de esterilidad y asepsia. En la actualidad no existen indicios convincentes de que el riesgo de meningitis sea mayor con técnica CSE que con la anestesia espinal. (59)

Extensión excesiva del bloqueo espinal

Ningún estudio clínico ha demostrado una mayor extensión clínicamente significativa del bloqueo espinal tras técnicas CSE en pacientes a término, lo que sugiere que el paso de sustancias a través del agujero dural debe ser mínimo. (2)

El paso de fármacos epidurales posiblemente dependa del volumen introducido y del calibre de la aguja espinal.

Bernards y col. (60) investigaron el riesgo de que el fármaco epidural alcanzase el espacio subaracnoideo a través del agujero dural provocado por las agujas espinales. Los autores cuantificaron, in vitro, el flujo de morfina y lidocaína a través de las meninges espinales de monos después de punción con agujas Whitacre de calibre 27 y Sprotte de calibre 24; la magnitud de este flujo dependió del tamaño del agujero y no de las propiedades físico-químicas de los fármacos. Los autores llegaron a la conclusión de que la cantidad de fármaco que alcanza el espacio subaracnoideo no es significativa si el agujero se realiza con una aguja espinal de pequeño diámetro.

En el estudio de Suzuki y col.(61) se investigó la influencia de una punción dural con una aguja espinal de calibre 26 en la extensión de un bloqueo con mepivacaína por catéter epidural y se observó que no aumentaba la difusión cefálica del anestésico local, sin embargo, la difusión caudal del anestésico local era más amplia, lo cual sólo se explica por una distribución intradural.

Otra causa que puede explicar una extensión más alta del bloqueo espinal luego de la administración de fármacos epidurales es el aumento de volumen que se produce en este espacio, provocando un aumento de presión en el espacio subaracnoideo con el consiguiente desplazamiento de LCR y de anestésico local en dirección craneal. Por tanto, cuando sea necesaria la inyección epidural a los pocos minutos del bloqueo espinal, ha de realizarse con lentos incrementos del volumen administrado. (2)

Migración del catéter hacia el espacio subaracnoideo

Otro riesgo potencial del bloqueo CSE es el paso del catéter epidural al espacio subaracnoideo a través del agujero que queda tras la punción dural, la incidencia de esta complicación en series muy amplias es casi nula. (7) (9)

El bloqueo CSE se ha practicado en miles de parturientas durante la última década y no se ha publicado ni un solo caso de migración del catéter. Se ha demostrado que es imposible forzar un catéter de 18 G a través del agujero dural que provoca una aguja espinal de calibre 26 o 27 y que es muy difícil introducir un catéter de ese tamaño en agujeros hechos por agujas de calibre 22 y 25 (2). Estos resultados han sido ratificados por Holmström y col.(62), quienes valoraron el riesgo de migración del catéter con un epiduroscopio rígido en 15 cadáveres.

5-PROTOCOLO DE ANALGESIA DEL PARTO

El siguiente protocolo fue diseñado por la Cátedra de Anestesiología del Hospital de Clínicas-Facultad de Medicina en 1999 y se tituló "Caminando durante el trabajo de parto con analgesia regional". (63)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

-Nulíparas

1. Luego de 10 años del último parto se considera nulípara

-Multíparas

2. Más de un parto se considera multípara

-Edad- 18 a 40 años

-Embarazo de término- 37 semanas cumplidas

-Aceptación de la paciente

-Trabajo de parto instalado. Dilatación cervical de 3 a 5cm.

-Presentación cefálica

 

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

-Embarazo de alto riesgo

-Pequeño para la edad gestacional

-Membranas rotas de más de 12 horas

-Contraindicaciones de anestesia regional

-Cirugía previa de columna

-Negación de la paciente

-Bicesareada

-Paciente que recibió medicación analgésica previamente

-Paciente de más de 90kg

-Diabéticas

 

TÉCNICA

Paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo

Control de las diferentes variables a examinar: -dolor por EVA

-presión arterial

-saturación arterial

-dinámica uterina-dilatación-partograma

-frecuencia cardíaca fetal

Colocación de vía venosa periférica

Aporte de 10ml/kg peso de cristaloides en 20 minutos previo a la punción

Asepsia de la piel con éter-yodofón dejándolo durante tres minutos y luego alcohol blanco

Se aborda el espacio epidural a la altura de L3-L4 o L4-L5

Anestesia de piel y planos superficiales con lidocaína al 1%

Abordaje del espacio epidural con aguja de Tuohy

No se realiza dosis test

Pasar por dentro de la aguja de Tuohy aguja espinal tipo punta de lápiz calibre 26 o 27

Esperar la salida de LCR claro

Inyectar dos sustancias por separado por vía intrarraquídea:

• Inyectar con aguja en dirección cefálica 10m g de sufentanilo diluidos en suero fisiológico hasta llevarlo a 2ml, en jeringa de 2,5ml, en un plazo de 15 segundos
• Inyectar bupyvacaína isobárica 1mg. Prepararla llevando 1ml de bupyvacaína isobárica al 0,5% a 5ml con suero fisiológico e inyectar 1ml de esta dilución, en un plazo de 15 segundos

Colocación de catéter epidural de 3 a 5cm, no pasando medicación inicialmente.

Se inyectan 2ml de suero fisiológico para comprobar permeabilidad del catéter.

Deambulación

-Esperar 15 minutos

Valorar los siguientes parámetros para deambulación:

1. que esté calmada satisfactoriamente (EVA de 3 o menos)
2. que no presente hipotensión en ese momento (corregirla previamente)
3. no bloqueo motor (número 0 a 2 de escala de Bromage modificada) (*)

y d) valorar la presencia de hipotensión ortostática de la siguiente manera:

colocar la paciente en posición sentada 5 minutos; luego pasar 3 minutos a

posición parada; y realizar la prueba de fuerza en las rodillas, haciendo agachar a

la paciente y levantarse.

e) luego de este tiempo y si los controles lo permiten comenzar a deambular

Para deambular deberá estar siempre acompañada por una persona capaz de ayudarla en caso de que tenga dificultades para la estación de pie.

Si presenta dolor, luego de 15 minutos de haber recibido la medicación intrarraquídea, se indicará el uso de la vía epidural.

Uso del catéter epidural

Inyectar por catéter 8ml de bupyvacaína al 0,125%. Inyectar 4ml inicialmente y esperar 5 minutos y luego inyectar otros 4ml más.

Esperar 15 minutos y comenzar la deambulación aplicando los criterios enunciados anteriormente.

CONTROLES

Se realizarán de acuerdo a las variables a estudiar.

Control de saturación en cama los primeros 15 minutos.

TRATAMIENTO DE EFECTOS COLATERALES

-Prurito- Propofol 10 a 20mg intravenoso

-Depresión respiratoria- Naloxona 0,2mg i/v inyectado en 20 segundos y esperar 2

minutos

(*) Escala de Bromage modificada

0. no bloqueo motor
1. capacidad de sentarse
2. capacidad de flexionar la rodilla con ausencia de debilidad
3. inhabilidad para levantar la pierna extendida , puede mover la rodilla
4. inhabilidad para flexionar la rodilla, puede mover el pie solamente

5- inhabilidad para flexionar el tobillo, inhabilidad para mover el pie y la rodilla

 

5.1-Aplicación

Con el protocolo diseñado por la Unidad de Obstetricia de la Cátedra de Anestesiología se han asignado hasta el momento 40 pacientes en trabajo de parto que requirieron analgesia, recibiendo la combinación de analgesia espinal-epidural.

Se plantean las siguientes interrogantes: ¿la técnica combinada espinal-epidural, aumenta la incidencia de parto instrumental?, ¿se prolonga el trabajo de parto?, ¿aumenta la incidencia de presentaciones distócicas?, ¿se compromete la vitalidad fetal?.

 

6-ANALGESIA OBSTÉTRICA. EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE

CLÍNICAS

Métodos

Cuarenta mujeres en trabajo de parto recibieron una inyección intrarraquídea por separado de 7,5m g de sufentanilo y bupyvacaína isobárica al 0,5% 1mg por una aguja Whitacre de calibre 27 colocada en el espacio subaracnoideo a través de una aguja epidural Tuohy de calibre 17 o 18 colocada en el espacio epidural, seguido por la introducción de un catéter epidural unos 3 a 5cm en dicho espacio (se utilizó set de combinada espinal-epidural de Becton-Dickinson) (64). No se medicó inicialmente por el catéter. Se esperaron 15 minutos luego de la inyección intrarraquídea, en las pacientes que presentaron dolor después de este tiempo se indicó el uso de la vía peridural, 8 ml de bupyvacaína al 0,125%.

Previo a la punción se realizó reposición con 500 a 1000 ml de suero Ringer lactato o suero fisiológico.

 

 

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

 

Combinada

(n=40)

Edad (años)	23 +/-5	ns
Edad gestacional (sem.)	39+/-2	ns
Dilatación inicial (cm)	4,4+/-11	ns
Nulíparas (*)	58%(23)	ns
Multíparas (*)	42%(17)	ns

Valores expresados como media +/- desvío estándar y (n)

(*) Expresado como porcentaje y (n)

ns = no significativo

 

El promedio de edad de las parturientas fue de 23 años, todas las pacientes cursaban un embarazo de término, en trabajo de parto instalado con una dilatación cervical promedio de 4cm cuando se inició la analgesia.

 Resultados

Se analizan la calidad de la analgesia, los resultados obstétricos y los resultados fetales.

 TIEMPO DE PRIMER RESCATE

 

Combinada ( n=40)

( n )	36
X ( en minutos )	78+/-34

 

El inicio de la analgesia fue rápido, a los 2 minutos se obtuvo un alivio del dolor del 50%, y a los 5minutos del 90%. Treinta y seis pacientes requirieron suplemento de bupyvacaína por el catéter epidural a los 78+/-34 minutos de la dosis intratecal inicial.

El dolor sacro se manifestó en el 25% de las parturientas, un 20% tuvo dolor durante el período expulsivo y un 20% aquejó dolor durante la realización de la episiotomía.

La analgesia en parches, frecuente tanto con la analgesia epidural intermitente como continua, no es provocada por la analgesia combinada, se registró un solo caso con esta técnica.

Once pacientes (27,4%) tuvieron parto vaginal mediante fórceps; en trabajos anteriores de la Unidad de Obstetricia, cientodoce mujeres recibieron analgesia epidural en bolos y cincuenta y tres se asignaron para recibir analgesia mediante técnica peridural continua, resultando una incidencia de parto vaginal instrumental de 26,3% y 26,8% respectivamente.

No hubo diferencias significativas en la incidencia de presentaciones distócicas al comparar la técnica epidural en bolos con la técnica combinada espinal-epidural, en ambos estudios la incidencia fue del 11%, sin embargo, con la técnica epidural continua la incidencia aumentó al doble (22%).

Una sola paciente (2%) requirió cesárea, la incidencia de cesáreas fue del 4% con la técnica epidural continua y del 7% con la analgesia en bolos intermitente. En general, hay una menor incidencia de cesáreas con la analgesia del parto.

 

 

DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Intermitente en bolos (n=112)	Continua (n=53)	Combinada (n=39)
143+/-100	182+/-105	155+/-79

 

 

Duración

en min.

Valores expresados como media +/- desvío estándar

Diferencia significativa entre analgesia continua e intermitente (p<0,05)

 

DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO A PARTIR DE 4 cm

Intermitente en bolos (n=52)		Continua (n=27)	Combinada (n=17)
Nulíparas	186+/-137 (30)			239+/-125 (17)	167+/-101 (12)
Multíparas	157+/-107 (22)			163+/-119 (10)	139+/-33 (5)

Valores expresados como media +/- desvío estándar

No hubo diferencias significativas

En cuanto a la dinámica del trabajo de parto, la analgesia del parto no modifica la duración del trabajo de parto. En este trabajo de Beyhaut y col.(64), en el que la punción dural se realizó con una dilatación cervical de más de 4cm, el trabajo de parto demoró 167 min. con una variabilidad de 101 min. en pacientes nulíparas y 139 min. con una variabilidad de 33 min. en las multíparas.

De los efectos colaterales, la retención aguda de orina (RAO) ocurrió en nueve pacientes(22,5%), el prurito apareció en veintiocho pacientes(70%) y sedación y somnolencia en siete pacientes(17,5%), efectos éstos más frecuentes con analgesia combinada en comparación con analgesia epidural convencional. Ocho pacientes experimentaron hipotensión, dos pacientes tuvieron náuseas y vómitos y un paciente manifestó entumecimiento.

En este estudio, treinta y seis neonatos tuvieron un puntaje de Apgar al minuto de 7 a 10, con Apgar de 4 a 6 hubo dos neonatos y sólo uno tuvo un Apgar de 0 a 3. Al quinto minuto el puntaje de Apgar fue mayor a 7 en treinta y siete neonatos.

Conclusiones

Los autores concluyeron que la técnica combinada espinal-epidural es efectiva para aliviar el dolor de parto, provocando un alivio más rápido y profundo que la técnica epidural en bolos y que la técnica epidural continua. Con el bloqueo combinado se presenta prurito y sedación más frecuentemente. La técnica CSE no prolonga el trabajo de parto, y si bien podría tener una mayor incidencia de partos instrumentales, hay una menor incidencia de distocias y cesáreas. La vitalidad fetal valorada por el score de Apgar no se ve comprometida.

En suma, el uso del bloqueo combinado espinal-epidural para el dolor de parto ha cobrado cada vez mayor interés en la anestesia obstétrica. La técnica combinada constituye una alternativa válida y segura a la epidural convencional en la analgesia del parto. La ventaja más aceptada de esta técnica es su alta satisfacción materna debido a su rapidez y eficacia analgésica y a que produce un menor bloqueo motor preservando la movilidad de las piernas, lo que hace posible la deambulación de la parturienta.

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