FACULTAD DE
MEDICINA.
CÁTEDRA DE
ANESTESIOLOGÍA. UNIDAD DE ANALGESIA DEL
PARTO
Pesores Adjuntos
: Dres. N. Beyhaut; M. Balverde; C. Alvarez.
TÉCNICAS DIFERENTES DE ACUERDO A LA
SITUACIÓN OBSTÉTRICA Y ETAPA DEL PARTO.
ANALGESIA A LA MEDIDA DE LA PACIENTE.
Introducción:
Las técnicas de analgesia del parto han buscado a
lo largo del tiempo la mejoría de los resultados tanto obstétricos ( duración
del trabajo de parto , presentaciones distósicas, incidencia de fórceps,
episiotomía, ) como anestésicos, (grado de analgesia, bloqueo motor, rapidez de
inicio de la analgesia, posibilidad de deambulación, dolor con episiotomía).
Todas las técnica que se han incorporado a lo
largo de los últimos años plantean como hipótesis la mejoría en algunos de
estos resultados.
De las tres técnicas, analgesia en bolos y
analgesia contínua y analgesia combinada, ésta última ha sido incorporada
recientemente en forma rutinaria, porque ha demostrado tener algunas ventajas, con respecto a las otras
técnicas, como el rápido inicio de la
analgesia (cuadro 1) y
la menor dosis de anestésicos locales,( cuadro 2), pero no ha mejorado
significativamente los resultados obstétricos (1) y se agregan los efectos
colaterales de la sumación de tecnicas raquídea y peridural. (
cuadro 3).
CCuadro 1-
Obsérvese el rápido alivio del dolor con la técnica combinada, a los 5 minutos
el dolor descendió un 90 % comparado con el dolor previo.
Cuadro 2- La dosis
de anetésicos locales usados en la técnica combinada son significativamente
menores que las empleadas en otras técnicas.
Cuadro 3- Con la técnica combinada hay mayor
probabilidad de punción de duramadre punción vascular y parestesias.
OBJETIVO:
El criterio empleado actualmente es el de usar un protocolo mas abierto con los mismos objetivos de siempre, mejorar los resultados en todas las variables posibles, eligiendo el protocolo mas adecuado de acuerdo a la situación obstétrica y la intensidad del dolor.
El uso de una misma técnica para todas las
situaciones y para todos los partos lo mismo, no sería una buena elección
clínica si bien cada una de las diferentes técnicas son satisfactorio en cuanto a calmar el dolor.
MATERIAL Y METODOS.
Se
toman un grupo de trabajo y un grupo control.
El
trabajo es trabajo prospectivo, adecuando la técnica analgésica a la situación
clínica de la paciente.
Los criterios de elección de la técnica tienen en cuenta la intensidad del dolor y
la etapa del trabajo de parto
A. Grupo
uno: Analgesia adecuada a la paciente.
B. Grupo
dos: Grupo control.
Características de la muestra: Variables a consignar
Edad, gestas previas, partos previos, estado
marital, nivel de educación, información previa acerca de analgesia del parto.
El dolor se valorara por escala visual análoga de
0 a 10.
Las variables analizadas son las mismas
consignadas hasta el momento actual: dolor según escala visual análoga EVA,
variación del dolor, parches, analgesia lateralizada, dolor sacro, dolor a la episiotomía, dolor en el período
expulsivo, dosis total utilizada, fórceps, distocias de presentación, dinámica
uterina, duración del trabajo de parto, duración del período expulsivo, uso de
occitócicos, porcentaje de cesáreas, requerimiento de oxitócicos, número de
rescates así como comparación según paridad previa de diferentes variables. La
vitalidad fetal se valora por APGAR y
gasometría.
|
Criterios de Inclusión Selección de pacientes: Edad entre 18 y 38 años Primíparas o secundíparas Pacientes de 38 a 42 semanas de gestación. Presentación cefálica. Inicio del trabajo de parto espontáneo. |
Criterios de exclusión. Pequeños para la edad gestacional. Multípara mas de dos partos. Obesas Desproporción céfalo pélvica. Cesárea da anterior. Preeclampsia. |
Informar y obtener el consentimiento. Los
pacientes serán elegidas en forma no aleatoria realizándose analgesia del parto
los días miércoles y viernes,
Se hará un estudio comparativo con los días lunes,
martes y jueves, estos se recogerán para muestras similares.
TABLA DE CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANALGÉSICA
|
A |
Paciente nulípara, inicio del trabajo de parto, o trabajo de parto en
curso, dilatación 3 a 5 cm, dolor intenso, EVA 8 o
más. |
Técnica combinada |
|
B |
Paciente nulípara inicio del trabajo de parto,
dilatación tres a cinco cm, no demasiado
doloroso, EVA 7 o menos.
|
Peridural
continua. |
|
C |
Paciente
multípara en trabajo de parto,
cursando dilatación rápida o mas
de 5 cm. |
Técnica
combinada |
|
D |
Paciente
nulípara o multípara, con pre-parto doloroso, con menos de tres cm de dilatación, que a)-requiera
analgesia por la intensidad del dolor (*) b)- con dilatación muy
lenta. c)- con
pre-parto prolongado. Si a estos items
le agregamos que el feto es de mas de 4 Kg reafirma la indicación de esta
técnica. |
Peridural
continua. (**) |
(*)= Wuitchic M, Bakal D, Lipshitz. The clinical
significance of pain and cognitivy activity in latent labour. Obstet
Gynecol 1989; 73:35.
“El dolor intenso en etapas tempranas del parto
(menos de 2cm de dilatación cervical) es un predictor independiente de trabajo
de parto prolongado, y las mujeres que solicitan analgesia epidural en fase
temprana tienen mayor riesgo de cesárea. Sin embargo el retraso de la
analgesia eficaz solo producirá mas
dolor, no un trabajo de parto más breve”.
La hipótesis de trabajo es que dado que existe
dolor muy intenso se produciría una analgesia eficaz si hacemos una infusión
contínua y a baja concentración para la primera etapa que involucra fibras
manos gruesas y dos metámeras. Se buscaría dar poca dosis total, a pesar de que
con analgesia contínua se dan dosis totales mayores.
(**)=Este protocolo plantea que cuando la
dilatación se va aproximando la dilatación completa, ( la bibliografía los
sitúa en los 8 cm) si aparece dolor que no calma y o para la segunda etapa del
trabajo de parto, se debe aumentar la concentración al 0.125%; hay un protocolo
de Chestnut que le agrega fentanyl 2 µg por ml para esta etapa a la bupivacaina
al 0.0625%.
Chestnut DH, Laszews ki LJ, Pollak KL. y otros ; Continuous epidural infusion of 0.0625% bupivacaine-0.0002% fentanyl during the second stage of labour.
Anesthesiology 1990; 72: 613
-ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA PARA TRABAJO DE PARTO-
-Bupivacaína al 0.0625% + fentanyl 1.5
µg/ml-
Protocolo similar al propuesto por Chestnut
(Anesthesiology- Vol. 68: 754-759, 1988).Bupy al 0.0625% mas fentanyl al 0.00015%.
-TÉCNICA-
1.
-Luego de colocar el catéter y esperar el tiempo
de la dosis test, 3 minutos.
2. -Inyectar
por catéter 8 ml de Bupivacaina al 0.125%
mas Fentanyl 50 µg .
3. -30
minutos después, comenzar infusión peridural con Bupivacaina al 0.0625%, mas
Fentanyl 1.5µg/ml, a razón de 12. ml/hora.
4. -El
máximo de la solución que se administra en forma continua, es hasta 50 ml
(aproximadamente en 3 a 4 hs, dependiendo del número de rescates que hayan sido
necesarios para mantener el nivel en T10).
5. -Luego
de llegar a la cantidad descrita, se pasa a una solución de Bupi al 0.0625 %,
solamente, sin Fentanyl.
6. -La
infusión epidural se suspende, cuando:
a)- el nivel de
analgesia alcanza el dermatoma de D5-
b)- se alcanza la
dilatación completa.
7. -La
dosis máxima de Fentanyl es de 125 µg (50 µg con la dosis bolo, y 75 µg con la
dosis de infusión contínua).
8. Si
presenta dolor perineal, un bolo de 5 ml de Bupi al 0.125%.
-CONTROLES.-Mantener
nivel de analgesia en T10. Si fuera necesario un aumento del nivel de
analgesia, se infunde un bolo de 5 ml de la solución que se está pasando de
forma contínua con bomba.
-Si el nivel
llega a T5-, suspender la infusión y controlar cada 15 minutos.
Si bien hay que evitar el dolor, luego que la dilatación alcanza los 8
cm, se debe ser cauteloso con los rescates ya que estos pueden prolongar la
segunda etapa del parto y aumentar la incidencia de fórceps, sobre todo en
nulíparas.
-Para el período
expulsivo, si tiene dolor, hacer un rescate de Bupi al 0.125%.
-El dolor se
controla por E.V.A. (escala visual análoga de 0, sin dolor, a 10, dolor
insoportable), antes del procedimiento y luego a los minutos estipulados en la
ficha de recogimientos de datos, y luego cada 30 minutos.
-El control de
bloqueo motor, se sigue por la escala de Bromage, también cada 30 minutos.
-POSICIÓN.
·
-Semirecostada, alternadamente en decúbito lateral
derecho o izquierdo.
·
-Control de P/A. de acuerdo a lo estipulado en la
planilla de recogimiento de datos.
·
-Retiro del catéter en el postparto inmediato.
PREPARACÍON DE LA
SOLUCIÓN.
( se preparan 100ml)
-Bupivacaina
al 0.0625%, mas Fentanyl 1.5µg ml.
-Bupivacaina al
0.5% - 10 ml. (50 mg)
-Fentanyl
150µg - 3 ml.
-Suero
Fisiologico - 87 ml.
-Total - 100 ml.
-Esta solución
queda con una concentración de fentanyl de 1.5 µg/ml, se acepta la modificación dado que se busca disminuir a la mínima
dosis la cantidad de Fentanyl.
-Se preparan en total 100 ml, dado que es la manera mas adecuada de
preparar la solución de bupi al 0.0625%. Se debe medir exactamente la cantidad
de suero para la solución, los frasco- ampollas no tienen la cantidad exacta.
-TECNICA COMBINADA RAQUIDEA-PERIDURAL-
-TÉCNICA-
Paciente en decúbito lateral derecho ,
izquierdo, o sentada .
Control de las diferentes variables a
examinar:
Colocación de VVP
Aporte de 5 a 8 ml Kg peso previo a la
punción en 20 minutos.
Asepsia de la piel con éter- yodofon
dejándolo durante tres minutos y luego alcohol blanco
Se abordará el espacio peridural lumbar.
Anestesia de piel y planos superficiales
con lidocaina al 1%-
Abordaje del espacio peridural con aguja de
touhy-
Técnica de abordaje del espacio peridural:
pérdida de resistencia con aire.
No se injecta nada – NO DOSIS TEST-
Pasar por dentro de la aguja de touhy,
aguja espinal, punta de lápiz número 27 -
Esperar la salida de L.C.R. claro.
Injectar todojunto
Inyectar por aguja intrarraquídea 7.5
µg de sufentanyl (1,5ml) mas Bupivacaina isobarica 1.5 mg en un plazo de 15 segundos.
Inyectar con aguja en dirección cefálica.
Preparación: llevar un ml de bupivacaina
isobárica al 0.5 % a 5 ml con suero fisiológico, descartar 3.5 ml de ésta
dilución, dejar 1.5ml y agregar sufentanyl 7.5 µg;
Colocación de catéter peridural de 3 a 5
cm, no se pasara medicación inicialmente.
Se inyecta suero fisiologico 2 ml para
comprobar permeabilidad del cateter.
Si presenta dolor, luego de 15 minutos de haber recibido la medicación
intrarraquídea, se indicará el uso de la via peridural.
.Uso del
cateter peridural.
Inyectar por catéter 8 cm de bupi al 0.125% .
Inyectar 4 ml inicialmente y esperar 5 minutos y luego inyectar
otros 4 ml mas.
Esperar 15 minutos y comenzar la
deambulación aplicando los criterios enunciados anteriormente: a) b) c) d).
Para
período expulsivo-
-No se realiza rescate si la paciente no tiene dolor-
-Solamente se administra una dosis de
rescate si presenta dolor, injectar bupivacaína al 0,25 % un bolo de 6 ml.
-CONTROLES-
Se realizarán de acuerdo a las variables a
estudiar.
TRATAMIENTO DE EFECTOS COLATRALES.
Prurito- Diprivan 10 mg i/v, si no cede repetir la dosis de 10
mg.
Si el prurito persiste administrar naloxona
0.1 mg en 20 segundos y esperar dos minutos.
Depresión respiratoria - naloxona 0.2 mg I/V inyectado en 20 segundos y esperar dos
minutos. 0,1 mg en 20 segundos y
esperar 2 minutos .
1- Campbell, David C., Camann, William R, Data Sanjay; The addiction of Bupivacaine to intrathecal Sufentanil for Labor Analgesia. Anesthesia & Analgesia August 1995, Volume 81, Number 2.
2-
Comunicación de la
Cátedra Junio –Informe anual de
analgesia obstétrica Diciembre 2002.
3- Abouleish, Amr; Abouleish, Ezzat; Camann, William. Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour. Canadian Journal of Anesthesia. July 1994, Volumen 41, Number 7.