Asepsia en la Anestesia Regional             

 

 

Introducción.

 

La meningitis y el absceso peridural, complicaciones infecciosas importantes que pueden aparecer luego del bloqueo central del neuroeje, por fortuna son raros. La frecuencia de aparición de abscesos peridurales es de 1 en 60.000 anestesias peridurales, y la frecuencia de meningitis después de anestesia raquídea es de 1 en 40.000[1], según algunas series.

Las condiciones de higiene en las que se realizan las maniobras son de fundamental importancia para lograr evitar la infección. Si bien se ha planteado la contaminación hematógena esta no es la vía principal, sino la contaminación por gérmenes de la piel; sobre todo cuando se utilizan catéteres peridurales[2]. Las infecciones locales de la piel y la ausencia de una correcta higiene cuando se manipulan los materiales son factores de riesgo para los procesos infecciosos. Otros factores de riesgo son los dependientes del paciente, como: inmunodeprimidos, diabéticos, insuficientes renales, uso de corticoides, neoplásicos y politraumatizados. Aunque las medidas de higiene se deben tener presentes en todos los pacientes, es en este grupo en los que cobran mayor jerarquía.

A pesar de que el germen más frecuentemente encontrado en la piel es el Staphylococcus epidermidis (65-69%), el germen más involucrado en los procesos infecciosos es el Staphylococcus aureus, que se encuentra en una proporción del 1 a 2% en la superficie cutánea. Varias publicaciones han demostrado que el Staphylococcus aureus fue identificado en alrededor del 80% y el Staphylococcus epidermidis 18% de los casos de abscesos peridurales[3]. Esta discrepancia sugiere la posibilidad de que el Staphylococcus aureus pueda ser más resistente a los desinfectantes que otros organismos, y/o que el efecto bactericida no sea lo suficientemente rápido[4]. La infección transcutánea se da por agujas contaminadas, por materiales no estériles, la utilización de sustancias anestésicas retiradas de múltiples ampollas[5] o frascos de los desinfectantes abiertos por períodos prolongados de tiempo. Se ha visto que los desinfectantes principalmente los de yodo povidona, pierden efectividad en la desinfección a medida que pasa el tiempo luego de abierta la botella, e incluso se puede identificar proliferación bacteriana de las tapas de las botellas previamente abiertas; por lo que lo ideal sería usar recipientes de uso único.[6]

Otro mecanismo de infección descrito es la contaminación por Streptococo viridans desde la mucosa bucal del operador que no usó tapaboca[7].

Aunque se cumplan todas las medidas de asepsia existe un significativo índice de contaminación de las agujas, ya sea peridural o raquídea, como lo demuestra el trabajo realizado por Raedler et col en el que encontró que el 17,9% de las agujas estaban contaminadas luego de la punción[8]. 

 

Recomendaciones para realizar la punción.

 

Es de fundamental importancia cuando se realiza una anestesia raquídea o peridural mantener una técnica aséptica, por lo que se recomienda[9]:

 

1-       Antes de realizar el procedimiento la mesa donde se apoyará el material se debe limpiar con alcohol al 70% y se deja secar.

 

2-       Se deben utilizar bandejas que contengan todo el material y que estén estériles.

 

3-       Se coloca un campo estéril en la mesa de trabajo para poder apoyar la bandeja con el material a utilizar, manipulando los campos lo menos posible.

 

 

4-       Las manos se lavan a fondo con clorhexidina al 4% o yodo povidona. Se ha visto que las manos del personal de salud que trabaja con pacientes es la principal vía de contaminación cruzada.

 

5-       Se colocan sobre el campo estéril: las jeringas, agujas, la aguja de raquianestesia o peridural, el introductor o el catéter peridural y las ampollas de anestésico local. Se aconseja utilizar materiales descartables.

 

6-       El ayudante debe usar guantes estériles.

 

7-       Es conveniente usar sobretúnica y guantes estériles.

 

8-       Se aconseja la utilización de gorro y tapaboca. Si bien es un tema en discusión, en el cual se plantea que los tapabocas de papel no protegen de los gérmenes de la vía aérea del operador, y se debería usar tapabocas hechos de fibras sintéticas tales como polipropileno y poliéster, no se ha visto una diferencia significativa entre ambos.

 

9-       Se limpia la región lumbar con clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70% u 80% por 3 a 4 minutos y se deja secar. La desinfección de la piel implica la destrucción de los organismos patógenos, aunque lo ideal es la eliminación total generalmente lo que se logra es la reducción a un nivel que usualmente no causa infección. El alcohol actúa rápidamente (30 segundos) y tiene la ventaja de dejar la piel seca y la adicción de clorhexidina tiene la ventaja de dejar un efecto residual sobre la piel. Los iodóforos (como la yodo povidona) tienen una actividad similar, no obstante ciertos trabajos plantean que la desinfección de la piel con yodo povidona carece de la misma efectividad que las soluciones de clorhexidina con alcohol. [10]

 

10-   Todos los excesos de desinfectantes son retirados de la piel con una gasa estéril antes de la punción. Se debe tener mucha precaución en que los guantes y las agujas de punción no se contaminen con los desinfectantes.

 

11-   Se sugiere manipular lo menos posible las agujas y el catéter. Lo ideal es no puncionar la piel más de tres veces.

 

12-   Luego de inyectado el anestésico local se cubre el punto de punción con material plástico estéril. Si se coloca un catéter peridural se hará lo mismo en todo el trayecto de este.

 

Pospunción.

 

En el posoperatorio inmediato y alejado se controla la zona de punción sobre todo si se colocó un catéter peridural, buscando signos locales de infección como rubor, calor y dolor. Cualquier sospecha de infección debe motivar la retirada inmediata del catéter. Los controles se realizan mientras esté colocado el catéter y por 24 horas luego de retirado.

Hay que mantener un alto índice de sospecha de las complicaciones infecciosas y de la posibilidad de un hematoma peridural, esta última aunque no de origen infeccioso es de suma importancia.

Ante cualquier síntoma o signo de compresión o isquemia medular debe motivar la consulta con neurocirujano y la realización de estudios imagenológicos, si es posible una resonancia magnética nuclear.

El diagnóstico temprano de las complicaciones y los correspondientes tratamientos son un punto fundamental para el pronóstico vital y funcional del paciente.