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Cátedra de Anestesiología
Técnica anestésica para cirugía cardíaca
Medicación preoperatoria.
Los pacientes ambulatorios son controlados en la policlínica de cirugía cardíaca donde se les mantiene la medicación antianginosa , inotrópicos y/o antihipertensivos hasta el día anterior a la cirugía.
Se suspenden la medicación antiagregante plaquetaria (5 a 7 días antes) y los anticoagulantes , heparinas de bajo peso molecular 24 horas antes.
Premedicación.
La mañana de la intervención (6 AM) reciben una sedación suave. La droga que se utiliza es el Diazepán vía oral con pequeñas cantidades de agua. La dosis depende de la edad, enfermedades asociadas (fundamentalmente respiratorias) y estado de ansiedad previo.
Una vez que el paciente se encuentra en antesala se administra 50 mgrs de Ranitidina y 10 mgrs de Metoclopamida por vía intravenosa.
Colocación de catéteres
En antesala se coloca una vía venosa en brazo derecho, de preferencia una cánula número 14 o 16.. La perfusión por esta vía es de Ringer Lactato ( o Solución Fisiológica si el paciente es diabético) a un ritmo de infusión mínimo 0.5 ml/kg/h.
En sala de operaciones se comieza la monitorización del paciente que incluye: electrocardiográfica con tres derivaciones y analizador del segmento ST, pulsioximetría y presión arterial no invasiva.
Si el paciente no presenta enfermedades asociadas importantes y buena función del ventrículo izquierdo, comenzamos con la anestesia general agregando el resto de la monitorización y completando la colocación de catéteres bajo anestesia general. De lo contrario se complementa con una sedación suave con: midazolam 1 mgr i.v repitiendolo hasta lograr una sedación conciente ( paciente tranquilo que responde al estímulo verbal), complementado con bajas dosis de Fentanyl (0.1 mgr) y oxigenación con catéter nasal.
De rutina se colocan dos vías venosas centrales, yugular interna o subclavía, dependiendo de la experiencia del anestesiólogo.
La arteria seleccionada para la monitorización de la presión arterial invasiva es la radial izquierda. Se coloca un catéter número 20 por punción percutánea. De no ser posible se pasa a la disección de la misma arteria. Como paso final se utiliza la arteria femoral izquierda.
En pacientes de riesgo de sangrado utilizamos Aprotinina previo a la incisión de piel.
Anestesia
En nuestro Servicio utilizamos la anestesia intravenosa total
Drogas y rango de dosis
Opiáceos
Utilizamos el fentanyl. Para la inducción anestésica comezamos con 15mcg/kg en bolo, administrados lentamente, intercalado con 15 mgrs de atracurio para evitar la rigidez toráxica.
Luego continuamos con una infusión continua de 10 a 15 mcg/kg/h, ajustándolo de acuerdo a la monitorización. Cuando el paciente se coloca en circulación extracorpórea (CEC), la dosis se reduce a la mitad, reajustándose luego a la salida de la CEC . Cuando se comienza el cierre de piel suspendemos la infusión.
Propofol
Es el hipnótico que utilizamos con más frecuencia.
Usamos dosis de inducción bajas 0.5 a 1 mgr/k en bolo, repitiéndola si es necesario de acuerdo a los controles hemodinámicos. Luego continuamos con una infusión de
4 mgrs/k/h, que reducimos a la mitad durante la circulación extracorpórea.
A la salida de esta se ajusta la dosis, pero siempre en los rangos de dosis antes indicados
Midazolam.
Para la inducción anestésica 5 mgrs y para el mantenimiento 0.1 a 0.2 mgrs/k/h.
Atracurio
Es el relajante muscular que utilizamos con mayor frecuencia, tanto para la intubación como para el mantenimiento.
Dosis de intubación 0.6mgr/k y para el mantenimiento 0.1 a 0.2 mgrs/k.
Si el paciente presenta elementos clínicos de dificultad para la intubación orotraqueal optamos por la Succinil Colina a razón de 1.5 mgrs/k.
Postoperatorio inmediato y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos.
Todos los pacientes pasan con ventilación controlada, de ser necesario sedación, la realizamos con Propofol a dosis de 1 mgr/k/h.
La infusión de Dopamina se comienza en todos los pacientes antes de la decanulación a dosis de 6 a 8 mcgrs/k/min ajustando de acuerdo a los controles hemodinámicos. Si existe hipertensión pulmonar optamos por la Dobutamina.
Si se realizó un puente coronario con arteria mamaria agregamos una perfusión de Nitroglicerina a dosis de 0.5 mcgrs/k/min.
Para el traslado a C.T.I mantenemos estas medidas y se realiza la monitorización con presión arterial invasiva, presión de la aurícula izquierda, electrocardiograma y pulsioximetría.
