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PROTOCOLO DE TERAPIA DEL DOLOR EN QUEMADOS

CENAQUE - MONTEVIDEO
"Estar expuesto continuamente a ver el sufrimiento humano es corrosivo para el espiritu".

Patricia WATKINS.(Psiquiatra).
Centro de Quemados de Augusta.
Georgia.USA.

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CUAL ES EL OBJETIVO DE LA ANALGESIA EN EL QUEMADO?

Obtener un paciente lucido,calmo y con dolor tolerable,que colabore con su tratamiento,utilizando la menor cantidad de droga posible.

Note que dice dolor tolerable no dice sin dolor.esto último en un quemado es casi imposible sin hacer anestesia general.

Tener al paciente en coma y/o curarizado no es el objetivo (salvo excepciones y por indicación médica).

COMO MEDIMOS SI LLEGAMOS AL OBJETIVO?

Gradación en cuatro puntos:

1. Paciente tranquilo con los ojos abiertos.
2. Ojos cerrados que se abren a la voz.
3. Ojos cerrados que se abren con el estímulo doloroso.
4. No abre los ojos.

Nuestros pacientes deben estar en 1 ( a lo sumo 2).

Además de esto se le pregunta al paciente si 0 es sin dolor y 10 es dolor intolerable en cuanto pondría su dolor?

Definiremos 2-6 como dolor tolerable y 7-10 como dolor intenso.

CONDUCTA CLINICA

PACIENTE EN ARM.

1. Forma de preparar la infusión: Morfina 4 ampollas (40 mgs) en 50 cc en Bomba de infusión continua.(BIC).
2. b)Forma de administrar:Conviene iniciar la terapia con una dosis carga que contenga Morfina 5 mgs (puede hacerse en bolo inicial con jeringa). No administrar más de 60 de Morfina en el día sin consultar médico.

Si el dolor impresiona como moderado se puede hacer Novemina con Codeina (4 ampollas en 50 cc en BIC) con un bolo eventual inicial de 1/2 ampolla.

Si,después de analgesiar,se considera que es necesario sedar por insomnio y/o gran angustia:

De elección:Flunitrazepam (Parnox) 4 amp (8 mg) o (si no hay Flunitrazepam) Midazolam (Dormicum o Dorminox)4 amp (60 mg) o Lorazepam (Ativan) 4 amp.(16 mg) en 50 cc en BIC dando lo necesario para sedar .Si es posible usarlo solo para el reposo nocturno.

Cuidado:hay pacientes muy sensibles a las Benzodiacepinas.

Si el paciente no está analgesiado es muy posible que se excite (sobretodo en ancianos).

PACIENTE EN VENTILACION ESPONTANEA.

Como metodo ideal se usará la PCA (Patient Controlled Analgesia).

1. Escala de dolor entre 2 y 6 (Impresion clinica de Dolores moderados).

   Muchas veces no se necesita analgesia.Si el paciente lo requiere:
   -SG5% 400cc con 4 amp.de Novemina Codeina.

   Se programa una perfusion basal de 4 cc/hora (100 cc/dia=1 amp de Novemina Codeina).Los bolos seran de de 12 cc. y un intervalo entre disparos de 15 minutos.Esto significa como limite que si el paciente no se lo dispara la infusión duraría 4 días.Si se lo dispara continuamente se termina en seis horas.

   Si termina antes de las 24 horas,colocar otro. Si no alivia o hay que cambiarlo más de dos veces por día,cambiar para Morfina (ver mas abajo).

   Si no tiene via,probar con Novemina Codeina un comprimido cada 4 horas.

2. Escala de dolor entre 7 y 10 (Impresion clinica de Dolores Intensos).
   -PCA con SG5% 400cc con 4 amp.de Morfina al 1%.

   Perfusion basal,bolos e intervalo igual que con Novemina Codeina.Esto significa 1 amp.de Morfina (10 mgs) basal en el día y un aporte máximo de 5 mgs/hora.(siempre a demanda del paciente).

   En el caso especial de Postoperatorio Inmediato Doloroso,recordar:
   -Cuando se inicia la terapia de dolor por infusion,es conveniente agregar un bolo de Morfina directo (en jeringa si es mas comodo) de 5 mgs. de Morfina.
   -Fijarse si la zona dadora está bien cubierta.

   En caso de dificultad para el sueño nocturno y/o angustia,que no este claramente vinculada al dolor,agregar Lexotan 3 mg v/o.

   ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS Y/O EPISODIOS AGUDOS DOLOROSOS. (Curaciones,etc.)

   Morfina 5 mgs o Fentanyl 0.1 mgs (una ampolla) i/v 10 minutos antes.

   Si durante el uso de la PCA no se logra analgesia,con episodios dolorosos,hacer esa dosis rescate de Morfina o Fentanyl.Es más facil esto que ponerse a reprogramar la PCA a la una de la mañana.

   Si el dolor impresiona como insoportable:convocar anestesista.

DESTETE DE OPIACEOS

En pacientes en ARM se debe destetar de la sedacion-analgesia antes de plantear la extubacion.Si el paciente estuvo varios días con Morfina en perfusión y al suspenderla se le nota algo excitado y taquicárdico se puede:

• Reinstalar la perfusión con menos dosis y hacer un destete progresivo que generalmente es exitoso en 48 horas.
• Cambiar la Morfina por Novemina Codeína y destetarlo.
• Si hay problemas con vía venosa o hay mucho interés para hacerlo deambular y/o el destete impresiona como más lento por dolor se puede hacer Licor de Brompton.

Luego,si es necesario,este se puede sustituir por Novemina Codeina.

POR ULTIMO RECUERDE

La aproximación al tema es múltiple.La analgesia no es solamente dar drogas.

El apoyo psicológoco (enfermería,médico,psicólogo),la calidad de los tópicos, entre otros son factores determinantes.