VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
PREANESTÉSICO EN LA EMERGENCIA
Presentación del Prof. Agdo. Dr. José Saralegui en la
mesa redonda “Valoración preoperatoria en cirugía de emergencia” en el XII
Congreso Uruguaydo Médico-Quirúrgico, Montevideo, Octubre de 2004.
Nota: Este
trabajo fue presentado a la Revista Anestesia Analgesia Reanimación en Julio de
2005 siendo rechazado para su publicación por el Consejo Editorial en Noviembre
de 2005. Se presenta en esta sección debido a que se está elaborando una pauta del servicio sobre el tema.
RESUMEN
El amplio espectro clínico
y el escaso tiempo para la valoración y el tratamiento preanestesico hacen al
enfermo quirúrgico de emergencia de alto riesgo cualquiera sea la naturaleza de
la cirugía.
El encuentro precoz del
paciente con el anestesiólogo permiten
iniciar la reanimación y el diagnostico de algunas condiciones que requieren
atención inmediata como el hemoneumotórax
o el taponamiento cardíaco.
La valoración
preanestésica clínica y
paraclínica apunta principalmente al
diagnóstico de factores de riesgo potencialmente reversibles.
Se actualizan brevemente el tratamiento de algunos
aspectos comunes a todos los pacientes: el estómago ocupado, la atención de vía
aérea , la profilaxis de la aspiración bronquial y la valoración y tratamiento
de la pérdida de volumen circulante.
La reposición
hidroelectrolítica apropiada se relaciona más con el escenario clínico y la
oportunidad que con la cantidad y calidad de las soluciones administradas.
En los últimos años se
reconoce en el paciente traumatizado la necesidad de un adecuado tratamiento
analgésico.
Los anestesiólogos
deben participar más activamente en esta tarea asistencial muldiciplinaria, en áreas habituales y
conocidas procurando mejorar
la seguridad y la morbimortalidad de estos pacientes.
Palabras claves:
Valoración y tratamiento
preanestésico
Cirugía de emergencia
I) INTRODUCCIÓN
Dentro de la preparación
preoperatoria la evaluación preanestésica es el proceso de valoración clínica
que precede a la administración de la anestesia (1).
Esta tarea anestesiológica básica, esencial y no delegable, tiene como objetivo principal
reducir la morbimortalidad peri
operatoria.
El tratamiento
preoperatorio es una de las áreas que requieren mayor cooperación
multidisciplinaría (Cirujanos, Internistas, Cardiólogos, Anestesistas etc.) y
son escasas las publicaciones sobre esta etapa de la asistencia anestesiológica
en la urgencia o emergencia (2).
Se define como emergencia
al tratamiento quirúrgico que se propone realizar en simultáneo con la
reanimación del paciente: por lo general
cirugía dentro de la primera hora del ingreso (2).
El Colegio Británico de
Anestesiólogos la define como la cirugía realizada sobre el paciente no totalmente reanimado, para diferenciarlo de
la urgencia: cirugía no electiva pero realizada en paciente completamente
reanimado (dentro de las primeras 24 horas).
El paciente de emergencia o
de urgencia en todas las circunstancias es de alto riesgo y multiplica por 5 o
10 la mortalidad operatoria (3).
En todas las estadísticas
que consideran la mortalidad anestésica (< 10% de la mortalidad operatoria),
son importantes factores contribuyentes, en la emergencia, la valoración y
tratamiento insuficiente (4).
El 65 % de las muertes
atribuidas a la anestesia ocurren en la cirugía de urgencia o emergencia. (4)
El dilema es entonces,
alcanzar una valoración y preparación efectiva, meta de seguridad, en un tiempo
limitado, que hace que los protocolos o
guías clínicas no siempre puedan aplicarse.
II) FACTORES QUE AFECTAN LA PREPARACIÓN PREANESTÉSICA EN LA EMERGENCIA
a) Naturaleza de la emergencia quirúrgica.
El tipo de cirugía es un factor
crítico e independiente en la determinación del riesgo operatorio.
Es conocido la
categorización del riesgo quirúrgico de acuerdo a: la invasividad (mínimo,
moderado, alta), la pérdida
sanguínea (< 500, 500-1000,> 1500 ml) y al marco Institucional donde
se realiza.
La estadística de las
emergencias quirúrgicas registradas en
el Hospital de Clínicas (excluyendo el CENAQUE) entre los años
1995 – 2003 muestra:
Obstétrica -. 40
Abdomen agudo- 28
Neuroquirúrgica- 16
Otorinolaringología 12
Vascular 12
Urológica 4
Otras 4
n=
116
En suma excluyendo las
emergencias obstétricas (a las que no nos referiremos) es amplio el espectro
clínico que se presenta: en un extremo
pacientes con lesiones craneoencefálicas graves (en coma, intubados y la
mayoría en asistencia respiratoria) y
en el otro extremo cuadro abdominales agudos (hemorragia) que requieren rápida
intervención como única opción.
En estos enfermos es
variable el nivel de conciencia, el funcionamiento de los mecanismos
protectores de la vía aérea, la eficiencia de la ventilación espontánea, la
estabilidad cardiovascular y el estado hidroelectrolítico.
b) Patología preexistente
El otro factor a considerar
es la presencia de patología médica previa que puede ser complicación o causa
de la emergencia quirúrgica. Importa por el escaso tiempo que se tiene para estabilizar u optimizar la condición
médica y por la posibilidad de tener que corregir un deterioro agudo.
En las edades extremas es
más frecuente la presencia de
patologías y la pérdida de su control (hipertensión, diabetes, insuficiencia
renal).
Los pacientes de emergencia
además están en riesgo de presentar
adicciones a drogas e infecciones sistémicas (HIV o hepatitis B o C).
III) VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PREANESTÉSICO
En situaciones de urgencia
o emergencia es ideal el encuentro precoz del paciente con el anestesiólogo
(5).
Se debe realizar un rápido interrogatorio (si
es posible) y un cuidadoso examen físico, dando prioridad, en los
traumatizados al protocolo de soporte
vital avanzado elaborado por el Colegio Americano de Cirujanos:
CONCIENCIA– Score de
Glasgow
VÍA ÁEREA NATURAL y
VENTILACIÓN
VALORACIÓN DEL ESTADO
CIRCULATORIO
ACCESO VASCULAR
El plan inicial de
tratamiento está dirigido a restablecer la perfusión y oxigenación de los
órganos terminales.
En cuanto a la paraclínica
necesaria, debe apuntar al diagnóstico de factores de riesgo potencialmente reversibles:
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAGÍA DE TORAX
(Neumotórax-Taponamiento cardíaco)
GASOMETRÍA ARTERIAL
(oximetría y perfusión)
LABORATORIO: Hemograma,
Ionograma, Glicemia, Urea/ Creatinina, Crasis.
CLASIFICACIÓN Y GRUPO
SANGUINEO
La participación del
Anestesiólogo en el equipo asistencial del paciente traumatizado varía en los
diferentes países (6), puede ser útil en la atención de la vía aérea y en la
reanimación, por estar habituados al monitoreo
y a la realización de procedimientos invasivos estando presentes las 24
horas en el Hospital.
En la actualidad se han
desarrollado otras áreas no tradicionales
como la de proporcionar sedación y analgesia luego de la estabilización
primaria del paciente (6).
El dolor agudo y la
respuesta al stress mediada por mecanismo neurohumoral son deletéreos para el
enfermo y se manifiestan en la clínica por hipertensión arterial, taquicardia,
alteraciones V/Q y retención de Na y agua.
La analgesia insuficiente
provoca no sólo sufrimiento innecesario
sino también alta morbilidad, hospitalización prolongada y mayores costos.
Para la analgesia se
proponen las técnicas farmacológicas tradicionales (Analgésicos no esteroideos,
Opioides i/v) y las técnicas invasivas (Bloqueos nerviosos centrales o
periféricos.)
IV) ALGUNAS MANIOBRAS PREVIAS A LA INDUCCIÓN
En traumatizados debe
vigilarse la presencia de algunas
condiciones que requieren atención
inmediata: Hemoneumotórax y el
Taponamiento cardíaco.
1) Drenaje de tórax
(7)
Si se presenta un neumo o
hemotórax en la radiografía aún en ausencia de trastorno fisiológico debe
drenarse el tórax antes de la cirugía.
Una pérdida sanguínea por
el drenaje de más de 1lt. o 200 ml/h es indicación de exploración quirúrgica
del tórax.
2) Pericardiocentesis
o Ventana pericárdica subxifoidea (8)
Debe sospecharse
taponamiento cardíaco en todo paciente con lesión traumática de cara anterior
de tórax e inestabilidad hemodinámica.
La tríada de Beck
(ingurgitación venosa, hipotensión arterial y ruidos cardíacos apagados), el
pulso paradojal (descenso 10 mmHg de la presión sistólica durante la
inspiración), el ensanchamiento mediastinal y los signos electrocardiográficos
(Elevación del ST,
disminución del voltaje y la alternancia eléctrica) ayudan al diagnostico.
El taponamiento altera el
llenado diastólico y la función
ventricular izquierda.
En los pacientes inestables
debe realizarse la pericárdiocentesis o ventana pericárdica con anestesia local
previa a la inducción anestésica.
La extracción aún de
pequeñas cantidades de líquido o sangre alivia la compresión, aumenta los
volúmenes ventriculares al final de la diástole, lo que permite el aumento
inmediato del volumen sistólico.
V) ASPECTOS COMUNES DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS DE EMERGENCIA
A) Estómago ocupado
(1) (2) (9) (10)
En los pacientes
quirúrgicos de emergencia y/ o víctimas de trauma el volumen del contenido
gástrico es variable y la aspiración bronquial durante la inducción anestésica
es un problema crítico que sucede en 1
cada 960 pacientes.
En algunas circunstancias
puede existir ingesta reciente (aún de alcohol) o tener varios litros por
presentar obstrucción mecánica del intestino .En el paciente sano el tubo
digestivo secreta y reabsorbe totalmente 8 lt de líquidos por día cosa que no
sucede en la oclusión intestinal.
Se conoce el volumen (0.4 ml/Kg) y el pH (< 2.5) del
contenido gástrico que aspirados determinan morbilidad.
Los volúmenes pequeños con
pH muy bajo producen Neumonitis Química, los grandes volúmenes con pH neutro
resultan en infección y posterior Síndrome de Distress Respiratorio y las partículas sólidas provocan
obstrucción e infección de la vía
aérea.
Datos experimentales
sugieren una injuria bifásica: una lesión inicial que ocurre a los 20-40 seg. y
un segundo pico luego de 4-6 horas; los pacientes aspirados que no desarrollan síntomas en las primeras 2 horas
tienen una evolución favorable.
Profilaxis de la aspiración pulmonar de contenido gástrico.
1) Diagnostico de situación
Considerar por la historia,
la hora y naturaleza de la última ingesta ya que en estos casos la motilidad
gastrointestinal está severamente disminuida.
Los sólidos se mantienen 4 horas en el estomago y los líquidos claros (agua, té, café,
jugos) son evacuados rápidamente en 1 o 2 horas.
2) Técnicas regionales
Considerar de primera
elección estas técnicas anestésicas si la topografía de la cirugía lo permite.
3) Drenaje de
secreciones.
Sonda nasogástrica: En
pacientes con oclusión intestinal se debe disminuir el riesgo de regurgitación
gástrica y aspiración bronquial con la colocación de una sonda nasogástrica
para evacuar las secreciones. Es controvertido el mantenimiento de la
sonda durante la inducción aunque hay evidencias que su presencia no afecta la
eficacia de la presión cricoidea.
Oclusión cardial controlada
(9): Parece lógico pensar que es beneficioso ocluir el cardias con un balón
inflable, ubicado en el extremo de un tubo nasogástrico. El tubo se ubica con
el balón desinflado y luego de aspirar el contenido gástrico se insufla el mismo de modo que ocluye la
conducción entre el esfínter esofágico inferior y el cardias. Estudios clínicos
experimentales sugieren que este dispositivo previene el reflujo del contenido
gástrico a la faringe.
4) Drogas.
El uso de antihistamínicos
y antiácidos es justificado en los casos que está aumentado el riesgo de
aspiración bronquial.
Los beneficios teóricos del
uso de los agentes gastrocinéticos es claro ya que aumentando la peristálsis
gástrica reducen su contenido.
La droga de uso común la metoclopramida, antagonista
dopaminérgico, además de estimular el vaciado gástrico, aumenta el tono del
esfínter esofágico inferior y relaja el píloro y duodeno. Una dosis intravenosa
administrada 15 minutos antes de la inducción reduce el volumen pero no la
acidez del contenido gástrico. Los antihistamínicos usados inmediatamente antes de la inducción son poco probable que
disminuyan el pH y el volumen residual.
Los antiácidos no
particulados deben ser usados no sólo
en las pacientes obstétricas sino también en todos aquellos con riesgo de
aspiración. .
5) Inducción de secuencia
rápida (1) (9)
La intubación traqueal es
considerada la mejor medida para prevenir la aspiración en el paciente
anestesiado. En contraste la Máscara Laríngea no provee protección contra esta
complicación Durante la inducción de la anestesia general hay riesgo
potencial de aspiración bronquial desde que se pierden los reflejos
protectores hasta la intubación traqueal. Con el objetivo de acortar este
período se desarrolló la estrategia de inducción de secuencia rápida: los
hipnóticos y los relajantes musculares son administrados casi simultáneamente
de modo que la laringoscopia y la intubación se realizan dentro de los 60-90
segundos.
6) Presión cricoides (11)
Desde su descripción por
Sellick se sugirió que la aplicación de presión cricoidea prevendría la regurgitación pasiva y la
aspiración del contenido gástrico.
Por el contrario un estudio reciente con resonancia
magnética (11) muestra que el esófago en el 50% de los casos no está colocado
detrás de la traquea y la aplicación de presión cricoidea en el 90% de los
casos lo desplaza lateralmente.
En suma no hay estudios que
demuestren los beneficios de la maniobra y hay evidencias que es inefectiva y
puede aumentar el riesgo de intubación fallida y regurgitación.
7) Extubación
El riesgo de
aspiración bronquial es aún
considerable durante la extubación y en el postoperatorio inmediato.
En la actualidad se propone
en este período combinar: la evacuación gástrica con la extubación traqueal
cuando hayan retornado los reflejos protectores.
B) Atención de la vía aérea. (12)
Las complicaciones en la
obtención de la vía aérea importan por su frecuencia y porque amenazan la vida
en un breve período de tiempo. Los pacientes de urgencia o emergencia son a menudo
víctimas de intubación fallida o esofágica.
La atención de la vía aérea
es una responsabilidad anestesiologica primaria y más que la destreza técnica
para su obtención implica: identificar situaciones de dificultad, formular
planes alternativos, conocer las consecuencias fisiológicas y las
complicaciones del procedimiento.
Ya nos hemos referido a las
estrategias para prevenir la bronco aspiración; agregamos que es preferible
colocar al paciente con una elevación de 40º la cabeza para disminuir el riesgo
de regurgitación pasiva del contenido gástrico.
Los enfermos deben respirar
oxigeno al 100% por 3 a 5 minutos (preoxigenación) para evitar una hipoxia durante la inducción.
La monitorización
recomendada es la electrocardiografía, la presión arterial, la oximetría de pulso y la capnografía .
Los métodos clínicos que
señalan el éxito de la maniobra más comunes son: observar el paso de la sonda
en la laringe, auscultar los ruidos respiratorios y verificar el movimiento del
tórax durante la inspiración.
La identificación del CO2
espirado proporciona la prueba más confiable de la intubación traqueal.
La disminución de la
saturación de oxigeno demora entre 3 a 5 minutos en caer por lo que la oximetría no es un método confiable para
verificar de inmediato lo apropiado de la colocación del tubo traqueal. En los
pacientes quirúrgicos de urgencia o de
emergencia el escaso tiempo impide una adecuada evaluación de la vía aérea; si
se prevé que su obtención sea dificultosa están indicadas las técnicas de
intubación con paciente despierto.
La introducción del
Fibrobroncoscopio ha significado una mejora sustancial en el tratamiento de la
vía aérea dificultosa. En la urgencia su efectividad es limitada por: el escaso
tiempo de preparación, hemorragia excesiva y la falta de cooperación del
paciente. Debería considerarse su uso en pacientes despierto con trauma de la
columna cervical (12).
La Máscara Laríngea
esta incluida en el algoritmo de la ASA
en la situación de no poder intubar ni ventilar.
Un dispositivo efectivo
para establecer una vía aérea de emergencia es el Combitubo; es fácil de
colocar y provee ventilación y oxigenación similar a un tubo traqueal.
Si todas estas maniobras
fracasan la única salida es una vía aérea quirúrgica.
C) Accesos vasculares
La causa más común de
shock, encontrada en el paciente traumatizado, es la hipovolemia.
La terapéutica implica
restaurar el volumen intravascular presentándose varias
opciones para el acceso
vascular: el periférico (percutáneo, descubierta venosa) o el central (yugular o subclavio).
El protocolo de soporte
vital avanzado prevee intentar al inicio
2 catéteres periféricos (14 -16) que permiten administrar 250 ml/min, si
estos no pueden ser obtenidos debería canalizarse la vena femoral.
El factor más importante en
la selección de la ruta de acceso vascular es la habilidad y experiencia del
médico actuante.
D) Principios para valorar y tratar la pérdida de volumen circulante.
En el shock hemorrágico se
reduce el aporte de oxígeno celular, principal causa de muerte temprana y
tardía. Como resultado de este fenómeno, se altera la función celular con
desarrollo de metabolismo anaerobio.
La fisiopatología del shock
hemorrágico resulta de la compleja interacción entre la respuesta
neurohumoral simpática y la
inflamatoria sistémica. La lesión celular se relaciona con la duración y la
intensidad del shock.
El tratamiento eficaz es
complejo y los pacientes con hemorragia evolucionada son una emergencia
quirúrgica y metabólica. Se acepta la importancia del adecuado volumen de
reemplazo, pero la estrategia óptima ha sido
centro de debate por muchos años y no existen guías de aceptación
general.
Los objetivos primarios del
tratamiento peri operatorio son: el reestablecimiento de la presión precapilar
y la apertura de la micro circulación
ocluida para restablecer la superficie necesaria para el aporte de
nutrientes y el drenaje de productos de deshecho.
La estimación de la pérdida
sanguínea es notoriamente dificultosa, siendo limitada la utilidad de los
marcadores clínicos tradicionales: presión arterial, frecuencia cardíaca,
diuresis, etc.
El monitoreo invasivo (13) con catéter en la arteria pulmonar
(Presión capilar pulmonar, índice cardíaco, gases venosos y arteriales) se
también cuestionado al no existir evidencias que reduzcan la mortalidad de los
pacientes quirúrgicos de alto riesgo y no son factibles de usar en la
reanimación inicial.
La vigilancia de las
variables relacionadas con la perfusión: diferencia arterio-venosa, pH venoso,
exceso de base, y lactato muestran
normalización rápida de su
concentración en los pacientes que sobreviven ya que determinan la
extensión de la deuda acumulada de oxígeno
del organismo.
Es necesario realizar la
historia y el examen físico observando la perfusión periférica, la conciencia,
la frecuencia cardiaca (< 120 pm),
la presión arterial (= o > 100 mmHg.), y el gasto urinario (> 15
ml/kg/h). Además importa la repuesta a la reposición y el pH arterial (>
7.20).
Como guía clínica (14) para
calcular la pérdida, el déficit puede ser estimado:
-10% - frialdad periférica
-20% - Taquicardia 100pm
-30% - P.A. sistólica > 100mmHg
- 40%- P.A. sistólica <
90mmHg
El principio básico de la
atención es: detener la hemorragia y restablecer el volumen perdido.
En la actualidad se
cuestiona la composición de los líquidos utilizados y el momento oportuno de su
administración (14) (15).
La reposición de la volemia
apropiada se relaciona más con el
escenario clínico y la oportunidad que con la cantidad y calidad de las
soluciones administradas.
Oportunidad (14) (15) (16)
El reemplazo de volumen es
esencial para reducir la isquemia tisular y la incidencia de falla orgánica
múltiple Sin embargo pacientes con
trauma penetrante, que reciben cristaloides antes del control del sangrado,
presentan una evolución desfavorable con aumento de la morbimortalidad.
Hay consenso para que la
fluidoterapía no debería administrarse antes del control de la hemorragia si
está presente el pulso radial (P.A. < 90 mmHg).
La hipotensión permisiva es
adecuada en pacientes jóvenes con causas específicas de sangrado y está siendo
bien tolerada; de esa manera se evita la hemodilución y el sangrado innecesario
inducido por el aumento de la presión arterial antes del control quirúrgico de
la hemorragia.
En otro extremo la presión
arterial de 120 mmHg es necesaria en el politraumatizado con daño cerebral
cerebral severo en orden evitar la injuria secundaria con la hipotensión. También en añosos o en aquellos con
compromiso previo de la función cardiovascular probablemente no se benefician
de la hipotensión permisiva.
La inducción de la
anestesia es riesgosa en pacientes con reducción significativa del volumen
circulante y si la duración de la hipotensión es prolongada la falla orgánica
es inevitable.
Cantidad y calidad (14) (15) (16)
No está disponible hasta el
presente el líquido de reposición ideal: expansor del volumen vascular, capaz de transportar oxigeno, reducir su
demanda y tener escasos efectos colaterales.
Se acepta el uso
inicial de soluciones salinas
balanceadas en la reanimación del shock hipovolemico traumático.
Los cristaloides están relativamente libres de efectos colaterales
pero pueden desarrollar acidosis hiperclorémica si se administran en soluciones
hipertónicas o en grandes volúmenes.
Persiste la controversia
sobre qué solución usar en el shock hemorrágico (cristaloides o coloides) y no
hay consenso en las diferentes situaciones clínicas. De acuerdo a sus
características especificas se distribuyen en espacios hídricos corporales
diferentes: los coloides mayormente en el espacio intravascular y los cristaloides en el intersticial. Su uso
debería entonces depender de la extensión de la depleción del espacio vascular o intersticial.
Las soluciones coloides
permanecen más tiempo en el
espacio intravascular si no hay fuga de
membrana como sucede en el shock grave y corrigen mas rápido y eficazmente los
déficit de volumen.
Diferentes metanálisis
publicados sugieren que los cristaloides son superiores en el tratamiento
de pacientes críticos con aumento de la
permeabilidad capilar, mientras que los coloides son superiores en el
tratamiento peri operatorio de los pacientes quirúrgicos no traumatizado.
Las soluciones salinas son
los estándares actuales iniciales en
dosis carga de 2 litros para adultos y de 20 ml/kg en niños en protocolo de
apoyo vital avanzado.
La base de la regla 3 por
1 proviene del volumen de distribución
de las soluciones.
Las opciones de soluciones
cristaloides pueden dividirse en: isotónicas o hipertónicas.
Las isotónicas más
disponibles y económicas bajan la
presión oncotica y pueden incrementar el edema intersticial.
Las soluciones hipertónicas restauran el volumen sanguíneo
conservando contraído el espacio intersticial. El movimiento de líquidos hacia
el plasma es desde el intersticio en lugar que desde el intracelular.
La ventaja teórica de usar
líquidos hipertónicos se relaciona con
el menor volumen de administración total para una reanimación adecuada.
En la actualidad se
investiga la utilidad de combinar coloides y cristaloides. Los coloides
claramente son más eficientes que los cristaloides en restablecer el volumen
intravascular pero no reemplazan el volumen intersticial. Deben combinarse con
cristaloides para evitar grandes volúmenes de estos. La reposición peri
operatoria no debe ser decidida a la ligera, y se ha vuelto más compleja desde
que han sido demostrado claramente sus potenciales riesgos (14) (15) (16).
E) Tratamiento del dolor
Un trabajo de revisión
reciente (17) documenta que los
traumatizados reciben aún analgesia inadecuada.
De las razones que explican
esta situación la más importante es seguramente la baja prioridad que recibe el dolor en el tratamiento
inicial.
Además del imperativo
humano que obliga a aliviar el
sufrimiento innecesario, esta situación tiene consecuencias médicas adversas
por acentuación de la respuesta humoral al stress.
Más que el desarrollo de
nuevos fármacos o técnicas es requisito para un adecuado alivio del dolor la
aplicación apropiada de las terapias analgésicas actualmente disponibles.
Hay consenso este fenómeno
complejo y multifactorial requiere terapia multimodal, que
en concepto
sugiere combinar: analgésicos de distintas clases y en diferentes sitios
de administración para lograr un superior alivio del dolor con reducidos
efectos colaterales. (18)
La técnica analgésica debe además ser individualizada
para cada intensidad de dolor y específica para el procedimiento
quirúrgico.
La analgesia puede ser
lograda luego de su evaluación por bloqueos nerviosos periféricos o centrales o
por la administración por diferentes vías de fármacos analgésicos.
El tratamiento inicial del
dolor en la fase hospitalaria está basado en la administración intravenosa de opioides potentes en dosis tituladas a la
respuesta del paciente; teóricamente esta técnica es flexible y eficaz en
relación a los métodos tradicionales
Los bloqueos nerviosos
periféricos continuos alivian el dolor dinámico, tienen pocos efectos
colaterales pero se usan poco, por el escaso número de médicos que las
practican y las enseñan (17)
Hay evidencias suficientes
para afirmar que la analgesia
peridural ofrece resultados
superiores a los opioides sistémicos, reduciendo la respuesta endócrino
metabólica de la cirugía. (18)
La localización del
catéter debe ser congruente con la
incisión quirúrgica administrando
anestésicos locales con bajas dosis de opioides.
En combinación con
analgésicos anti inflamatorios parece ser la estrategia óptima, para reducir la
intensidad del dolor en movimiento, la respuesta al stress quirúrgico,
mejorando la rehabilitación y reduciendo la hospitalización.
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E-mail: jsaraleg@ hc.edu.uy
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